三維塑形鈦網與超低溫保存自體顱骨在早期顱骨修補中的臨床效果觀察

范英俊，邱治春，苗樹船，劉海波，王恩任

(成都醫學院第一附屬醫院神經外科，四川 成都 610500)

顱腦外傷是神經外科常見的急診重癥，其導致的原發性腦損傷及繼發性腦損傷嚴重威脅著患者的生命[1]，尤其是傷后造成的顱內高壓。臨床上常選擇開顱清除血腫的同時去骨瓣減壓[2]，從而降低顱內壓，改善腦缺血缺氧，挽救患者生命，但由此造成的顱骨缺損使腦組織缺乏保護，且嚴重影響美觀，給患者帶來心理陰影，并可能導致腦血流動力學改變、腦脊液循環障礙、顱骨缺損綜合征等一系列問題[3，4]。因此，顱骨修補對顱腦損傷患者傷后功能康復有著重要作用，且越來越多的學者主張早期行顱骨修補(6周至3個月)[5～7]。目前顱骨修補材料眾多，且各有優缺點，本文旨在比較三維塑形鈦網與超低溫保存自體顱骨在顱骨修補中的臨床療效及并發癥?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年3月至2018年3月收治的155例閉合性顱腦外傷去骨瓣減壓術后行顱骨修補的患者，均符3合以下標準：①閉合性顱腦外傷去骨瓣減壓術后6周至3個月行顱骨修補；②顱骨缺損直徑≥3 cm；③隨訪資料完整。排除標準：①顱腦外傷后并發頭皮愈合不良；②傷后伴有腦積水；③傷后有癲癇發作。根據顱骨修補材料不同將其分為自體顱骨組65例和三維鈦網組90例，兩組患者年齡、性別、入院GCS評分、單雙側去骨瓣及顱骨缺損面積比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均知情同意并簽署同意書，經過醫院倫理學會批準。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法兩組患者均在早期行顱骨修補。全麻后均經原切口依次切開皮膚并剝離頭皮及顳肌，顯露顱骨邊緣。自體顱骨組采用超低溫保存(在無菌條件下摘除骨瓣并清洗后，置入碘伏中浸泡30分鐘，再使用醫用酒精脫碘，將骨瓣放入裝有超低溫冷凍保護液的無菌耐低溫塑料袋中，沉入液氮罐中(-196 ℃)保存)[4]，三維鈦網組使用三維塑形鈦網，由廠家根據頭顱CT三維重建數據定制患者顱骨缺損所需的三維成形鈦網，并留置皮下引流管。

1.3 觀察指標比較兩組患者入院時的一般情況、顱骨修補術后并發癥發生率、術后1年患者滿意度以及患者術前、術后3個月、術后6個月、術后1年Karnofsky功能狀態評分(KPS)。塑形滿意度根據患者以下三項隨訪資料來評估：顱骨外觀對稱有無缺陷，有無頭皮疼痛不適，有無自覺頭部怕冷熱。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，重復測量計量資料采用方差分析及LSD-t檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗及Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱骨修補術后并發癥發生率比較兩組患者顱骨修補術后發生切口延遲愈合、植入物外露、皮下積液、頭皮感染、腦積水、癲癇、植入物局部吸收、植入物松動及顱內出血的差異無統計學意義(P> 0.05)，但兩組患者顱骨修補術后總體并發癥發生率差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后1年滿意度比較兩組患者顱骨修補術后外觀缺陷差異無統計學意義(P> 0.05)，但在頭皮不適及自覺頭部畏冷熱方面差異有統計學意義(P< 0.05)，自體顱骨組患者滿意度高于三維鈦網組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n(%)]

表3 顱骨修補術后1年兩組患者滿意度比較 [n(%)]

2.3 兩組患者顱骨修補術前及術后不同時期KPS評分比較兩組患者顱骨修補術前、術后3個月、術后6個月及術后1年的KPS評分比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組患者顱骨修補術前及術后KPS評分比較 (分)

3 討論

對顱腦損傷去骨瓣減壓術后所產生的顱骨缺損進行后期顱骨修補已成為神經外科醫生的共識，臨床上顱腦外傷患者常在去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨修補，而開放性顱腦損傷合并感染者更需延長至去骨瓣減壓術后6個月以上甚至1年才建議行顱骨修補，但長期顱骨缺損帶來的諸多不利，使越來越多的學者不斷探索早期行顱骨修補的可行性。近年來，許多學者提出顱腦外傷去骨瓣減壓術后早期(6周至3個月)行顱骨修補更有利于患者神經功能康復及遠期預后[5，6]。

目前顱骨修補材料種類繁多，臨床上廣泛使用三維塑形鈦網與自體顱骨進行顱骨修補。其中，三維塑形鈦網具有不干擾影像學檢查、強度高、塑形好、組織相容性好、無毒性、耐腐蝕、不易老化、質量輕等特性，但其術后并發癥仍較多，且導熱性較強，頭部不能長時間暴露于高溫環境，患者舒適度仍有待提高[7，8]。自體顱骨較三維塑形鈦網，具有保存簡便、無需塑形、無排斥反應等優點，且未滅活的自體骨瓣進行顱骨修補后，隨著結締組織長入，其骨細胞仍具有活性。自體顱骨中含有骨分化所必需的骨髓間充質干細胞和生長因子，這對新骨的生成具有骨引導性和骨誘導性，同時天然骨結構內含許多孔隙，為骨細胞的生長提供附著點，從而使自體骨能與周圍正常顱骨生長融合[9～11]，更符合人體生理結構。自體顱骨的不足之處在于顱骨修補后，部分患者出現局部顱骨吸收[12]，這與顱骨保存方法和保存時間有關，且部分顱腦外傷患者顱骨破碎嚴重，難以成型保存，不適宜用于后期顱骨修補。自體顱骨保存的方法分為體內保存法和體外保存法，兩種方法各具優缺點。體內保存法常將摘除的骨瓣置于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜之間，其可保持骨瓣的活性，但由于置于人體內，局部骨質會出現不同程度的吸收，甚至變形，影響顱骨修補術后的美觀。體外保存法能避免包埋骨瓣而增加患者的創傷，包括滅活保存和超低溫保存，滅活骨瓣為死骨，顱骨修補術后骨瓣局部吸收較為明顯。自體顱骨超低溫保存時，-196 ℃的液氮能保證骨瓣處于無菌狀態，但超低溫保存也僅僅是降低了離體骨瓣的活性，減緩骨瓣氧化過程，其保存時間越長，修補后骨質吸收越明顯[13]，同時也有報道指出，即使超低溫保存自體骨瓣再植后有不同程度的顱骨局部吸收，在1年后也可基本達到骨性愈合[14]。因此，超低溫保存自體顱骨正符合目前臨床主張早期行顱骨修補的需求。

本研究結果表明兩組患者在切口延遲愈合、皮下積液、植入物外露、頭皮感染、腦積水、植入物松動、癲癇、植入物局部吸收、顱內出血等方面無明顯差異(P> 0.05)，但兩組患者顱骨修補術后總體并發癥發生率有統計學差異(P< 0.05)，由此證明超低溫自體保存顱骨在顱骨修補術后總體并發癥發生率方面低于三維塑形鈦網。由于三維塑形鈦網較輕薄且具有良好的導熱性，顱骨修補術后患者常出現頭皮麻木、疼痛及頭部畏冷熱，不能長時間暴露于高溫或低溫環境，因此術后患者滿意度不及超低溫自體保存顱骨，本研究也證實這一點，兩組患者滿意度比較有統計學差異(P< 0.05)。此外，比較兩組患者術前及術后不同時期KPS評分，均無統計學差異(P> 0.05)，表明選用兩種修補材料對患者術后神經功能康復無明顯影響。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術后行顱骨修補選用超低溫保存自體顱骨能有效降低術后總體并發癥發生率，并獲得較高的患者滿意度，值得推薦。