早期階段性功能鍛煉對乳腺癌術后患者運動耐力與肢體功能恢復的影響

周 珊

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院甲乳外科，湖北 武漢 430000)

乳腺癌為我國女性最常見惡性腫瘤，手術治療是主要方式，但術后常發生患肢功能障礙，主要表現為肩關節活動受限、術側上肢功能障礙、運動耐力下降等等[1]，常規康復訓練因缺乏計劃性、時效性使得效果欠佳?！吨袊拱﹨f會乳腺癌診治指南與規范(2013版)》[2]建議對乳腺癌手術患者進行早期階段性康復訓練，以促進乳腺癌手術患者康復，改善患肢運動功能。相關文獻研究很多，不同學者側重點各不相同。本文選擇運動耐力與肢體功能為切入點，探討早期階段性功能鍛煉在乳腺癌手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月至2016年8月收治的行乳腺癌根治術患者108例，納入標準：均為乳腺癌根治術患者，術前雙側肩關節功能正常。排除標準：①合并嚴重心肺疾病者；②伴有精神疾病或認知功能障礙者；③院外行手術、放化療者；④中途退出或隨訪脫落者。年齡23～65歲 [(43.83±5.35)歲]；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期73例，Ⅲ期23例；部位：左側58例，右側50例；手術方式：乳腺癌根治術43例，改良根治術65例。術前采用隨機數字法將其均分為觀察組和對照組各54例，兩組患者的一般資料進行比較，見表1。

表1 兩組乳腺癌手術患者一般資料比較

1.2 方法對照組給予乳腺癌根治術患者常規功能鍛煉：①術后3 d內，制動患側上肢，避免上肢外展，下床活動時使用吊帶，親友扶持時禁扶患側；②術后3～4 d，采用主動或被訓練鍛煉手指；③術后5～6 d，鍛煉肘關節；④術后7 d，進行肩部運動、手指爬墻運動，訓練自行梳理頭發等；⑤指導患者出院后康復訓練。觀察組給予乳腺癌根治術患者早期階段性功能鍛煉：①制定階段性功能鍛煉方案，包括開始時間、截止時間、醫生簽名、護士簽名、效果評價等。②第一階段：術后1～7 d，指導患者進行手指、腕、肘關節運動，共分為三節。第一節主要進行伸指、握拳活動，第二節主要進行屈腕、旋腕活動，第3節專項屈腕活動。每個動作10～15 min，3～5次/天?；顒訒r保持適宜的運作幅度，禁止患肢支撐、外展肩關節。③第二階段：術后8～14 d，強化肩關節活動，預防瘢痕粘連。包括1節(聳肩、旋肩)、二節(頸部運動)，30分鐘/次，2次/天。④第3階段：術后15天至3個月，根據醫療健身體操指導患者進行規律性康復訓練，分為“雙肩背伸運動”、“體轉、甩手運動”、“爬墻運動”、“劃臂、擴胸、搓背、拉繩運動”、“步行”5節，1次/天，30～60 分鐘/次。⑤第四階段：術后4～6個月，有計劃地開展有氧運動、上肢負重訓練，2～3次/周，20～30分鐘/次。

1.3 觀察指標①運動耐力：術后1個月與后6個月，比較兩組6 min步行距離[3]、最大心率時間(達最大心率所用時間)[4]、心率恢復時間[4]、主觀感覺評分[5]。心率恢復時間從最大心率恢復到基礎心率的時間；主觀感覺評分采用5～15分表示，運動耐力優良度與分值為正相關關系，15分為運動耐力最佳。②肢體功能：術后1個月與術后6個月，測量患肢關節活動度，包括前屈、后伸、內收、外展等指標。③并發癥：并發癥的發生情況由醫護人員進行統計，其中包括上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死等。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料以[n(%)]用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組運動耐力比較術后1個月兩組的6 min步行距離、最大心率時間、心率恢復時間及主觀感覺評分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；術后6月兩組的6 min步行距離、最大心率時間及主觀感覺評分增加，心率恢復時間減少，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術后1個月、6個月運動耐力相關指標比較

與術后1個月比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05，**P< 0.01

2.2 兩組患者肢體功能比較術后1月觀察組的患肢前屈、后伸、內收、外展幅度均大于對照組；術后6月兩組的患肢前屈、后伸、內收、外展幅度均明顯增加，且觀察組大于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌術后1個月、6個月肢體功能相關指標比較 (°)

與術后1個月比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05，*P< 0.01

2.3 兩組患者并發癥比較觀察組術后并發癥發生率16.67%，低于對照組的44.44%，差異有統計學意義(χ2=9.818，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌術后患者并發癥比較 [n(%)]

3 討論

我國每年新增乳腺癌病例21萬，發病率位居我國女性惡性腫瘤首位，發病率每年遞增4%，增速為全球平均增速的2倍，平均增速位居世界第一位[6]。手術聯合放化療等是目前治療乳腺癌的主要方法，除保乳手術外，其他手術均對乳房、乳房周圍肌腱、胸肌、同側腋下肌肉及脂肪組織進行切除，同時清掃結扎腋下淋巴結，如不采取規范、有效的康復鍛煉，易出現患肢腫脹、胸郭畸形、患肢功能障礙、肩關節僵硬等并發癥，影響術后生活自理能力[7]。因基層醫護人員缺乏對乳腺癌知識的足夠認知，目前護理干預多局限于健康教育、下床活動[8]；同時乳腺癌及乳腺癌手術對于患者而言，均是一種強烈的應激反應，也影響患者康復訓練的依從性[9]。凡此種種，導致乳腺癌術后康復效果欠佳。

有關乳腺癌術后早期功能鍛煉文獻報道很多，如何保證康復計劃的有效性至關重要。葉錦荷[10]設計一個術后24 h、2 d、5 d的早期階段性功能鍛煉方案，與傳統常規功能鍛煉進行比較，報道術后3個月時早期階段性功能鍛煉可延長最大心率時間，提高8 min步行距離，增強乳腺癌主觀用力感覺評分。葉美娜[11]則將早期階段性功能鍛煉分為4個階段，包括術后第1次化療后第1 d(1階段)、1～6 d(2階段)、7～9 d(3階段)、10 d后(4階段)，同樣報道可提高乳腺癌術后患者運動耐力。應該看到，乳腺癌術后康復鍛煉是一個慢長的過程，階段性康復訓練應保證功能鍛煉的連續性與時效性，這樣才能保證鍛煉效果的最大化[12]。本文為此涵蓋術后1d至術后6個月的四階段功能鍛煉方案，從結果上分析，術后6個月時，觀察組患者運動耐力相關指標均明顯優于對照組，提示早期階段性功能鍛煉有助于提高乳腺癌術后患者運動耐力。

乳腺癌術后患者多伴有患肢功能障礙，根據乳房周圍解剖結構特點、手術方法、手術創傷程度、不同階段康復要求制定康復訓練計劃，國外學者也有不同的解讀[13，14]。本文根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)編制四階段功能鍛煉計劃。第一階段，乳腺癌患者因乳腺癌疾病、手術創傷雙重打擊，患者情緒低落，下床活動時間較少，訓練主要圍繞手指、腕等關節，也有學者提出可以輔助腹式呼吸運動、腹部按摩等方法，可促進患肢血液循環，預防腸脹氣[15]；第二階段以肩關節運動為主，圍繞肩關節肌肉、肩鎖關節、上肢關節進行，可取到松解預防肩關節粘連的目的；第三階段繼續強化肩關節訓練，目的在于預防瘢痕組織收縮；第四階段則以有氧運動、上肢負重練習為主，目的在于恢復患者信心，逐步回歸正常生活軌道。本文研究中，術后6個月時，觀察組患者患肢前屈、后伸、內收、外展明顯高于對照組，與方仁桂等[16]文獻報道基本相似。

本文結果表明，早期階段性功能鍛煉有助于增強乳腺癌術后患者運動耐力，促進患肢功能恢復，預防術后并發癥的發生。需要指出的是，早期階段性功能鍛煉必須患者對功能鍛煉方法的準確把握上，醫護人員應加強出院患者的隨訪，本文研究中尚缺乏對運動耐力、肢體功能的動態評估，有待于后續研究中不斷完善。