淺析“五臟六腑皆令人咳 非獨肺也”

張作良 康曉文 梁永林 武權生

摘要：咳嗽本是肺系病癥，但《素問》不僅認為咳嗽與肺有關，而且提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”觀點，將引起咳嗽原因從單獨的肺臟擴大到其他臟腑，從整體觀念高度說明咳嗽雖是肺臟病理反映，但其他臟腑病變也可影響肺之宣降而咳嗽。本文基于《內經》原文，探析臟腑病機及生理病理在內傷咳嗽中的重要地位，并結合臨床實際加深對原文理解，可為臨床內傷咳嗽診療思路、辨證要點等提供方法論的指導意義。

關鍵詞：內傷咳嗽;臟腑辨證

中圖分類號：R259.63??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0124-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.029????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： Cough is a lung disease. Su Wen believes that cough is not only related to lung and proposes that “all viscera cause cough， not only lung”， which expands the cause of cough from lung to other organs， indicating that although cough is a pathological reflection of lung from the overall concept， but other viscera lesions can also affect the descending of lung qi and cause cough. Based on the original texts in Nei Jing， this article explored the important position of viscera pathogenesis， physiology and pathology in internal injury cough， and deepened the understanding of the original text in combination with clinical practice， which provided methodological significance for clinical diagnosis and treatment ideas and syndrome and differentiation points of internal injury cough.

Keywords： internal injury cough; TCM viscera syndrome differentiation

臨床上，咳嗽既是一個獨立病種，又是其他疾病的一個癥狀;既是呼吸系統疾病一個主癥，又是其他系統疾病兼癥?！端貑枴た日撈匪^“肺之令人咳”及《素問·宣明五氣篇》“肺為咳”，均明確肺氣宣降失職是咳嗽基本病機。究其病因，無外乎外感、內傷兩類，《景岳全書·咳嗽》所謂“咳嗽一證……一曰外感，一曰內傷而盡之矣”。外感者，天之六氣，過而為淫，或成四時不正之邪，或偶中暴發，常以風邪為先導，或寒或熱，夾痰夾燥，往往傷及肺腑，宣肅失司，迫使肺氣上逆，沖激聲門而咳作有聲;內傷或以五臟而傳，或通六腑而變，或因肺臟自病，耗氣傷陰，加之飲食不節、嗜食厚味、素體脾虛、情志抑郁，氣血逆亂，如此內邪干肺，致臟腑功能紊亂，終久咳不止，故《素問·咳論篇》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，張志聰認為“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會，是咳雖屬肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”。

1? 對“五臟六腑皆令人咳”的認識

1.1? 五臟互損，窮而及肺

《素問·咳論篇》對“五臟咳”臨床癥狀及病因病機做了詳細論述，并認為“五臟咳”之病位仍然在肺，其他“四臟咳”依然是臟腑功能紊亂，影響及肺，造成肺宣發肅降功能失常，肺氣上逆而發為咳嗽。

1.1.1? 肺咳

肺者，相傅之官，居華蓋而位最高?！端貑枴り庩枒蟠笳撈贰疤鞖馔ㄓ诜巍?，《素問·五臟生成篇》“諸氣者，皆屬于肺”，為“肺主氣司呼吸”奠定基礎，肺吸清呼濁，吐故納新，擔當氣體交換之場所。肺清虛嬌嫩，性喜濡潤，不耐寒熱，不容異物，因肺外合皮毛、通竅于鼻而外界相通，故易受邪氣侵襲。若肺臟受邪，則咳喘相加，喉間痰鳴;若外邪化熱損傷肺絡，可見痰中帶血，故《素問·咳論篇》有“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”。肺臟既病，以輕清宣散為宜，切不可妄用過寒、過熱、過燥之品。傷于寒邪而兼表證者，當用麻黃湯輩，輕者宜用止嗽散;偏于熱者，則當用桑菊飲輕清宣上，偏于燥者，則桑杏湯清宣涼潤，杏蘇散溫而不燥、潤而不涼。

若肺臟自病者，多有虛形。陰虛可見干咳少痰、咳聲短促、甚則痰中帶血、口燥咽干、潮熱盜汗，此乃肺陰虧虛，虛火內灼，肺失潤降所致，方用沙參麥冬湯加減以滋陰潤肺、化痰止咳;而氣虛往往咳而無力，聲音低微，氣短懶言，此乃肺氣虛弱，肅降無權，氣不化津所致，治宜補養肺氣，方用補肺湯加減。

1.1.2? 心咳

肺主一身之氣，將自然界清氣和人體先天元氣相結合，源源不斷生成后天宗氣，以貫心脈、行氣血、走息道、司呼吸，由此構成血液運行與呼吸間的聯系，即連接心、肺的中心環節?！端貑枴た日撈酚小靶目戎疇?，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫、喉痹”。若心氣不足，心陽不振，瘀阻心脈，則影響肺氣宣降，可見咳嗽、氣促等，治以保元湯加減補益心肺;若郁滯重者，可用桃仁紅花煎。若心火過亢而侮金，致肺失清肅，則可見咳嗽、咳吐泡沫痰或血痰、咳逆倚息不得臥、心煩失眠等癥狀，宜用補心丹加減清火安神。

1.1.3? 肝咳

肝屬厥陰風木，居東方而稟少陽，故其氣升于左;肺屬陽明燥金，居西方而稟斂降肅殺，故其氣降于右。如此左升右降，龍虎回環，調暢人體氣機。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣升發;肝氣疏泄，升發條達，有利于肺氣肅降。若肝升太過，郁而化火，即成“左升太過，右降不及”的“木火刑金”格局，《素問·咳論篇》“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿”，發為上氣咳逆陣發，咳嗽時面赤，胸脅脹痛。出現隨情緒波動而增減的肝咳證，治宜清肺平肝、順氣降火，方用黛蛤散合瀉白散加減。

1.1.4? 脾咳

《素問·咳論篇》有“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇”。脾肺同屬太陰，太陰為開，其含義有二：太陰脾土將儲存于胃的水谷運化為水谷精微，通過“脾氣主升”作用將其“上歸于肺”;太陰肺宣發肅降，“天氣降為雨”，通過主“行水”作用將陰液運行于四肢百骸九竅，即脾肺二臟對水液代謝的正常轉歸。又脾肺二臟母子相及，病理上常相互演變，彼此影響。若脾胃素虛，痰濕內盛，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，日久累及于肺，致咳嗽痰多，治宜健脾燥濕、化痰止咳，方用二陳湯合三子養親湯加減。肺脾氣虛者，見久咳不已、氣短乏力、納少，治宜補脾益肺，用六君子湯加減。

1.1.5? 腎咳

《素問·咳論》云：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！狈螢樗显?，腎為水臟，二者共主水液代謝與運行。肺氣宣發肅降，將水液向下運輸至腎，并將其代謝的濁液下輸膀胱;同時，肺主行水又依賴于腎氣的推動及腎陰腎陽調節，若腎陽虛衰，氣化失司，關門不利，水濕上泛，則見咳逆倚息不得臥。治宜溫腎化氣、瀉肺行水，可用真武湯加減。

《景岳全書·雜癥謨·喘促》有“肺為氣之主，腎為氣之根”。腎主納氣，將肺吸入的自然界的清氣下納于腎，從而維持呼吸的深度。肺氣久虛、肅降失司，與腎氣不足、納攝無權往往相互影響，故可見氣短喘促、呼吸表淺、呼多吸少之腎不納氣證，治宜補腎納氣，可用人參胡桃湯或腎氣丸等加減。

肺腎金水相生，共同維持陰陽消長平衡。若腎水虧虛，不能上滋肺陰，可見咳嗽痰少、潮熱盜汗、腰膝酸軟之肺腎陰虛證，治宜滋陰補肺，方用麥味地黃丸加減。

1.2? 六腑相傳，肺氣不利

六腑咳乃五臟病久不愈演化而來，《素問·咳論篇》“五臟之咳久，乃移于六腑”。表里相及，久耗日重，終致臟腑兩虛。唯“大腸咳”相對特殊，其與肺相表里，承降天氣而通人體氣機。若腸腑壅熱，肺氣脹滿，瘀熱于上，致咳逆倚息而不得平臥。

故五臟咳主因五臟經脈氣機阻滯，累及肺所致，除咳嗽外，甚者引起牽引疼痛不適。六腑咳則兼見六腑氣化失常，致氣機上逆或氣虛不攝，可見嘔逆、遺矢、遺尿等。五臟咳日久不愈，傳化成為六腑咳，反映了咳證傳變，由淺入深、由輕到重的病機變化規律。

1.3? 內外合邪，關肺聚胃

咳證雖有五臟咳、六腑咳之分，但常見臟腑同病、內外合邪之證。如《素問·咳論篇》“聚于胃，關于肺”，說明咳證病機中肺胃兩者關系最為密切，張介賓、陳修園等醫家對此極為重視，后世醫家遣方用藥亦多依此。

2? 典型病例

患者，男，61歲，2018年3月27日就診?；颊?016年3月無明顯誘因出現下肢水腫、乏力、納差，于外院腎病科住院治療，被診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血、糖尿病腎?、跗?、Ⅱ型糖尿病”，予血液透析治療，并口服硝苯地平控釋片等藥物控制血壓，預防相關并發癥，半年前行左前臂動靜脈內瘺成形術后3個月因內瘺血栓形成，再次使用右前臂動靜脈內瘺，行血液透析治療至今?？滔拢?周前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰、量多、色黃、不易咳出，無發熱，無頭暈頭痛，無胸悶、心慌、乏力，無胸前區疼痛，無惡心、嘔吐，偶感心煩、急躁，納可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少，舌淡紅，苔白微膩，脈沉細。

辨證為脾腎衰敗，濁邪內蘊，肺氣不降，治以益腎健脾、宣肺化痰為主。方用金匱腎氣丸加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，桂枝9 g，牡丹皮15 g，炮附片（先煎）10 g，川牛膝15 g，干姜6 g，麩炒白術18 g，鹽車前子（包煎）15 g，陳皮9 g，紫蘇子10 g，法半夏10 g，鹽葶藶子9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次服。服用6劑后，咳嗽、咳痰等減輕，小便次數增多。守方繼服6劑，諸癥明顯好轉。守方繼服10劑以鞏固療效。1個月后復查，諸癥消失。

按：本案乃腎病日久，窮及于肺，致痰濕壅肺而發為咳證，治當溫肺培元、健脾化痰、宣肺止咳為主。方以金匱腎氣丸為基礎，治腎以求本，且可先安未受邪之地，截斷病癥傳變之標而成溫腎化氣、利水消痰之功。干姜、炮附片合辛溫之桂枝，辛散溫通，溫陽行水;法半夏、紫蘇子、陳皮、麩炒白術四藥合用，共化中焦頑痰，使土壅得疏，則水濕自去?！拜闼炞訛a肺喘而通水氣”[1]，其性苦瀉辛散，專攻瀉肺之實而下氣定喘，合牛膝以引水下行，入下焦得車前子分消走泄之功而排出體外。諸藥合用，溫腎陽而水濕自去，下肺氣而咳喘自平，諸證皆愈而收全效之功。

3? 體會

咳嗽雖較為常見，但兼癥叢生，故對其病因病機的把握往往成為診治的關鍵所在。筆者認為，基于整體觀念，從“五臟六腑皆令人咳”出發，詳加辨證，準確把握咳嗽病因病機的傳變，“五臟咳”“六腑咳”及內外合邪等臨床癥狀，有利于對咳嗽的準確診療。

參考文獻：

[1] 高學敏.藥性賦白話解[M].北京：人民衛生出版社，2006：70.

（收稿日期：2018-06-27）

（修回日期：2019-01-21;編輯：梅智勝）