“三三三制”課堂教學在《全科醫學概論》課程中的應用效果研究

申穎，左延莉，孔燕，劉江華，陳恩然

本研究價值：

《全科醫學概論》是全科醫學專業的核心課程，對醫學生認識全科醫學、樹立“以人為中心”的理念至關重要。但該課程理論性和系統性較強，傳統授課方式效果欠佳，因此對其授課方式的探索成為很多學者的關注重點。既往研究結果顯示，以講授為主的傳統教學法（LBL）+以問題為基礎的教學法（PBL）、LBL+ 以團隊為基礎的教學法（TBL）均可以有效提高課程的教學效果（參考網址：http://123.57.154.95:8088/zgqkyx/CN/abstract/abstract290.shtml；http://123.57.154.95:8088/zgqkyx/CN/abstract/abstract108.shtml）。本研究采用“三三三制”授課模式進行教學，包括課堂授課、學生自學、翻轉課堂3 個部分，強調學生的自學能力、團隊合作能力、表達能力及解決問題能力等，是對既往教學方法的有效融合和改進。研究結果顯示，該教學模式可以有效提高課程教學效果，并促進學生多項素質能力的培養。研究具有一定的實用性和推廣價值，可以為醫學本科生的課程教學提供參考。

《全科醫學概論》是醫學本科教育階段幫助醫學生樹立“以人為中心”理念，培養對基層醫療衛生的興趣，并啟蒙全科醫學各種獨特方法和技能的核心課程［1］。課程主要講述全科醫學的基本概念、基本特點、基本原則、方法和技能，其中“以人為中心的健康照顧”“以家庭為單位的健康照顧”“以社區為范圍的健康照顧”“以問題為導向的健康照顧”“以預防為先導的健康照顧”等全科醫學區別于其他?？频?、獨特的原則和方法［2］，組成了一種全新的解決健康問題的方法論，形成了一種更為全面的醫學人文價值觀，傳授給醫學生們更符合維護人類健康需求的醫學模式和行業準則。除此之外，《全科醫學概論》還重視培養學生溝通能力、自主學習能力、團隊合作能力、批判思維及一定程度的創新能力。然而，《全科醫學概論》的理論性和系統性較強，內涵豐富抽象，采用傳統的“滿堂灌”的授課方式不易激發學生的學習興趣，影響了學生對全科醫學的正確理解和認知，并阻礙了各種能力的培養。近年來，翻轉課堂開始越來越多地應用于國內醫學教育，其轉變了傳統課堂教學中以教師為主導的模式，使學生成為課堂學習的主體，有效提升了學生的學習積極性［3］，提高了課堂授課效率，并可以促進學生各種能力的培養。本研究將理論授課、自主學習、翻轉課堂融為一體的“三三三制”授課模式應用于《全科醫學概論》課程的課堂教學，評價其是否有助于提升全科醫學理論學習效果，是否能促進學生各種能力素質的培養，從而為改革完善全科醫學教育教學提供有益借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年2—7 月，以廣西醫科大學2016 級臨床醫學（國家農村訂單定向免費醫學生）專業本科生為研究對象，以本科46 班學生為研究組（n=50），以本科47 班學生為對照組（n=50）。對照組中，男29 例（58.0%）、女21 例（42.0%），平均年齡為（20.6±0.7）歲；研究組中，男25 例（50.0%）、女25 例（50.0%），平均年齡為（20.6±0.8）歲。兩組學生性別、平均年齡比較，差異無統計學意義 （χ2性別=0.644，t年齡=0.417，P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法 廣西醫科大學《全科醫學概論》課程為臨床醫學專業（國家農村訂單定向免費醫學生）的專業必修課，于大學二年級春季學期開課。理論授課48 學時，社區實踐36學時，共計84 學時。教材采用《全科醫學概論》（第4 版）［2］。在理論授課中，對照組學生采用傳統授課模式，研究組學生采用“三三三制”授課模式；在社區實踐中，兩組學生均到社區教學基地觀摩全科醫療門診、兒童婦女保健、慢性病管理等基層醫療衛生服務。

1.2.1.1 “三三三制”授課模式 將理論授課分為3 個部分，課堂授課14 學時、學生自學18 學時、翻轉課堂16 學時。（1）課堂授課：依據教材內容，講授全科醫學基本原則和特點、全科醫學獨特的理念和方法、全科醫患溝通、臨床預防、慢性病防治策略、社區常見急癥和常見精神問題的全科醫學處理7 個專題。每個專題采用導讀的形式，由任課教師精練講授知識點，引導學生理解重點和難點內容。（2）學生自學：由任課教師制定學習目標，提供自學材料并負責答疑，自學材料包括《全科醫學概論》教材、Icourse 網國家級精品網絡課程《全科醫學概論》（首都醫科大學制作）、國內外慢性病篩查/防治指南等。（3）翻轉課堂：將研究組50 例學生分成10 個小組，每組5 例學生。每組翻轉醫患溝通、慢性病管理2 個主題。①醫患溝通主題，設置10 個常見的醫患溝通困難場景，包括憤怒患者、壞消息告知、需要重癥監護患者的家屬告知、臨終關懷患者及家屬的溝通、轉診患者的告知、如何給患者健康建議等。每組學生選擇一個場景，根據課堂教授的溝通理論與技巧，結合自學和文獻檢索，創作劇本，通過10 min 的表演演繹出對該溝通困難場景的解決之道。任課教師點評學生表演并指出其中包含的溝通技巧和相關知識點。②慢性病管理主題，設置10 個問題，涉及慢性病篩查、診斷治療、健康教育、行為干預及隨訪等，每組選擇1 個問題。任課教師提供相關材料供學生提前自學，各組學生根據問題再檢索文獻，以組為單位制作PPT 向任課教師和其他組學生匯報對問題的解答思路和答案。任課教師點評各組學生的問題解答情況，并從匯報內容準確性與科學性、匯報條理性、回答提問情況及PPT 制作水準4 個方面評價各組表現。

1.2.1.2 傳統授課模式 理論授課部分均為課堂授課，根據教材內容，除“全科醫學教育和科學研究”“重點人群的全科醫療服務”外，共講授16 個章節。任課教師采用傳統的“以教師為中心”的教學模式，通過多媒體、板書及講授等方式傳授教學內容。

1.2.2 教學效果評價

1.2.2.1 問卷調查 自行設計教學效果評價問卷，內容包括：（1）學生對總體教學效果的評價，以及對教學在激發學習興趣、培養自學能力、促進同學間交流、增強師生間互動、培養團隊合作能力、培養批判性思維、培養創新能力、培養解決問題能力、培養表達能力9個方面的效果評價；（2）學生對“三三三制”3 個環節在上述9 個方面的效果評價，僅由在上述9 個方面回答有效果（評價為“顯著激發/幫助很大”“激發/有幫助”）的研究組學生作答；（3）對“三三三制”授課模式改進的建議，僅由研究組學生作答。問卷在完成《全科醫學概論》理論授課后發放，由學生自行填寫。共發放問卷100 份，均有效回收，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.2.2 期末考試成績 兩組學生的期末考試試卷相同，題型包括單項選擇題（60 分）、簡答題（20 分）、案例分析題（20分），考試時間為2 h。簡答題主要考核學生對關鍵名詞概念的掌握情況；單項選擇題和案例分析題均涉及對全科醫學知識的分析及應用能力的考核。不同題型得分的對比，可反映學生對全科醫學名詞概念、知識掌握及實際運用能力的差異。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.0 軟件由雙人錄入數據，對錄入結果進行一致性檢驗。采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。對學生反饋的文字資料進行歸類整理。

2 結果

2.1 兩組學生對教學效果的評價比較 兩組學生對總體教學效果的評價，以及對教學在激發學習興趣、培養自學能力、促進同學間交流、增強師生間互動、培養團隊合作能力、培養解決問題能力、培養表達能力方面的效果評價比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生對教學在培養批判性思維、培養創新能力方面的效果評價比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組學生對教學效果的評價比較〔n（%）〕Table 1 Effects of teaching using three-point system model assessed by the study group versus that using traditional teaching model （lecture style） assessed by the control group

2.2 研究組學生對“三三三制”授課模式3 個環節教學的效果評價 ＞50.0%的學生認為翻轉課堂在激發學習興趣、促進同學間交流、培養團隊合作能力、培養解決問題能力、培養表達能力方面有效果，＞40.0%的學生認為翻轉課堂在培養自學能力、增強師生間互動方面有效果（見表2）。

2.3 兩組學生期末考試成績比較 兩組學生的選擇題得分、案例分析題得分及考試總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生簡答題得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 研究組學生對“三三三制”授課模式的改進建議 對學生的反饋意見進行整理，主要改進意見包括：（1）自學內容應提供更多應用型材料，目前概念性的自學內容過多，靈活性不夠；（2）教師在創新能力和批判性思維方面的培養意識偏弱，未能有效引導相關討論和訓練；（3）翻轉課堂分組過少，每組成員相對較多，部分成員參與度不高；（4）進一步加強教師對學生自學環節的指導，增加答疑的次數。

3 討論

本研究結果顯示，“三三三制”授課模式較傳統授課模式提高了《全科醫學概論》課程的授課效果，激發學生學習興趣和積極性，有助于培養學生的自學能力、團隊合作能力、表達能力及解決問題能力，并促進師生間和學生間交流?！叭啤闭n堂授課模式實質上是針對傳統的以講授為主（lecture-based learning，LBL）的理論授課的改革和創新。其貫徹“以學生為教學主體”的理念，以能力培養為導向，引入學生自學和翻轉課堂環節，改變課堂授課固有的“滿堂灌”的形式，提高教學效率和效果。

3.1 “三三三制”授課模式提升理論知識教學效果 《全科醫學概論》課程要求學生掌握全科醫學中“以人為中心”的理念及全科醫學各種區別于其他醫學?？频幕驹瓌t和方法。這種掌握不僅體現在學生理解以上理念和方法，還要求能運用于實際操作當中?！叭啤苯虒W模式大幅壓縮課堂授課時間，并改變對教材內容面面俱到的講授方式，培訓教師提煉教材中的知識難點和重點，精講而非泛泛而談，運用啟發式授課方式，以導讀的形式引導學生學習。同時被壓縮的課堂授課時間用來增加學生自學和翻轉課堂環節，學生自學由教師設置學習目標和提供自學材料，進一步鞏固課堂所學的理論知識，翻轉課堂則是全面考察和提升學生運用課程知識的能力。以課程理論知識教學為中心，“三三三制”將課堂授課、學生自學和翻轉課堂融合在一起，環環相扣，從導讀、理解到運用等全方位促進學生對全科醫學理論知識的掌握和理解。本研究中學生對兩種教學模式的問卷評價和期末考試成績的比較印證了“三三三制”教學模式對理論知識教學的優勢，絕大多數研究組學生也認為“三三三制”授課模式有效激發了學習興趣，增強了學生對全科醫學的興趣。

3.2 “三三三制”授課模式加強素質能力培養 “三三三制”授課模式不僅加強理論知識教學效果，同時提升學生素質能力培養，表現在激發學習興趣和積極性，有助于培養學生自學能力、團隊合作能力、表達能力及解決問題能力，并促進師生間和學生間交流。學生問卷和期末考試成績比較，說明“三三三制”教學有利于素質能力的培養。研究組學生期末考試成績優于對照組，且在案例分析題型得分上表現明顯，說明研究組學生在分析和解決問題能力上得到有效訓練。針對“三三三制”具體環節的評價提示，學生自學和翻轉課堂是提升素質能力培養的主要環節，兩者在培養自學能力、團隊合作能力、表達能力及解決問題能力等諸多方面讓學生受益良多。網絡課程學習是近年來發展較快的一種自學形式，很多研究已經證實網絡課程學習能有效補充和拓展課堂教授的理論知識，為學生提供更靈活的時間安排，促進自主學習和改善教學效果［4-7］。本研究中的自學環節亦采用了網絡課程學習的方式，以首都醫科大學制作的國家級精品網絡課程《全科醫學概論》為自學材料，為學生設置明確的自學目標，且每2 周提供1 次集中答疑。研究組學生認為自學環節有益于提升自學能力，并在反饋意見中提到希望教師參與到學生自學中來，比如制定學習目標、提供自學材料及答疑等，以有效保證自學效果。表明教師參與學生自學環節具有必要性，教師適當的指導能幫助學生正確把握學習要求，監控學習進度，解答難點和重點知識，保證學習目標的順利實現。很多研究也肯定了教師參與學生自學的積極意義［8-10］。翻轉課堂則提供了將理論知識運用于實踐的機會，進一步鞏固和提高學生對理論知識的掌握。多項研究結果證實，翻轉課堂能有效促進學生學習主動性，幫助培養學生各項素質能力［11-13］，這與本研究結果相符。但是，翻轉課堂要恰當發揮作用與其精巧設計、問題設置、合適的頻率及師資的有效點評緊密相關［14-15］。多數研究組學生在問卷調查中認為《全科醫學概論》課程設置2 次翻轉課堂的頻率是合適的，翻轉課堂設定的問題契合教材和教學大綱要求，有助于各種素質能力培養，師資點評較有幫助等。

表2 研究組學生對“三三三制”授課模式3 個環節教學效果的評價〔n（%）〕Table 2 Evaluation of the three parts of the three-point system model by the study group

表3 兩組學生的期末考試成績比較（ ±s，分）Table 3 The final examination scores of the two groups

表3 兩組學生的期末考試成績比較（ ±s，分）Table 3 The final examination scores of the two groups

組別 例數 選擇題 簡答題 案例分析題 總分對照組 50 28.5±6.5 21.5±5.1 4.0±1.3 60.3±7.4研究組 50 43.6±5.7 22.2±5.1 6.1±1.8 71.9±10.0 t 值 11.930 0.556 7.093 10.490 P 值 ＜0.001 0.580 ＜0.001 ＜0.001

3.3 “三三三制”授課模式的局限性 對照組和研究組學生認為兩種教學模式對批判性思維和創新能力培養幫助不大，且兩組學生的評價無統計學差異?！叭啤笔谡n模式在批判性思維和創新能力培養方面的效果低于預期，可能與任課教師培養意識不足，部分學生課堂討論、發言及交流不充分或自學材料概念性信息居多，缺乏足夠的分析訓練等有關。同時，結合學生對“三三三制”的建議，學生對翻轉課堂的參與度，教師對自學環節的指導仍不足，自學材料也應更偏重實際運用等。

綜上所述，“三三三制”教學模式可有效刺激學生學習《全科醫學概論》的積極性和主動性，提升教學效果，增進學生實際運用全科醫學基本理念和方法的能力，并促進多種素質能力培養，是《全科醫學概論》課程有效的授課模式。

作者貢獻：申穎、陳恩然進行文章的構思與設計、可行性分析、文獻檢索、分析及撰寫論文；申穎、孔燕、劉江華、陳恩然實施“三三三”制課程改革；左延莉、孔燕進行數據收集和統計學分析；陳恩然對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。