基于多中心治理理論視角的我國分級診療制度推行研究

姜雯 申俊龍

全國人民代表大會常務委員會副委員長陳竺院士為本刊創刊題詞

黨的十八大以來，我國政府將“健康中國建設”置于優先發展的位置，并指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，《健康中國2030 規劃綱要》明確提出實現全方位、全生命周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平的健康中國戰略目標。然而，目前我國衛生資源存在不充分、不平衡的問題，為了解決這一問題，實現健康中國的目標，重在進行以分級診療制度為重心的供給側改革。2015 年國務院頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出要逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，以實現合理的就醫格局。2017 年，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2017 年重點工作任務》，將基本建立分級診療作為醫藥衛生體制改革重點之一，同時，推進分級診療制度也是“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革的主要目標和重要任務。在宏觀政策的指導下，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式成為新一輪醫藥衛生體制改革的重點內容。目前，分級診療制度已經在全國各地推行，但受到經濟、社會環境、利益主體等多方的影響，尚未取得實質性成效，需要進一步完善。多中心治理理論旨在通過多個主體參與公共事務的治理，解決單一主體治理下存在的問題[1]。我國分級診療制度涉及醫療機構、患者等多方利益，單純依靠政府的治理無法協調各主體的利益，也難以滿足不同機構和群體的要求。因此，本文將在分析我國分級診療實施情況的基礎上，借鑒多中心治理理論，從多主體角度進行分析，為推行分級診療制度提供借鑒和參考。

1 我國分級診療制度的內涵

分級診療是指根據區域衛生規劃和各級醫療機構的功能，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診，形成合理的就醫秩序，以提高醫療衛生服務系統的公平性和可及性[2]。我國分級診療制度的核心內容包括兩點：一是形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療秩序，根據患者的實際情況提供高質量、連續性的醫療衛生服務；二是建立布局合理、分工明確、以基層為重點、相互協作的分級診療服務體系，明確不同層級醫療衛生機構的功能定位，建設醫療聯合體，提高基層醫療衛生機構和全科醫生團隊的服務能力。

2 多中心治理理論的內涵

多中心治理理論是由美國學者埃莉諾·奧斯特羅姆提出的，“多中心”是區別于“單中心”而存在的，兩者區別在于：單中心中只有政府作為唯一的治理者，多中心則強調多個參與主體，允許政府以外的組織和團體參與提供公共物品，每個供給主體都是一個獨立中心，自主決策，政府不再是唯一的決策者。作為社會組織中的個人，大多數時候只關心與自己利益有關的事物，對于公共事物也只關注利己的部分，趨利避害的天性使得社會中的個人或群體很少集中關注某一公共事物[3]。為了解決這一問題，多中心治理理論主張多元主體共同參與公共事物的治理，從而實現“共贏”的目標，即網絡結構中每個參與者都能獲取各自所需的利益[4]。

多中心治理理論主要是針對西方國家政治、經濟、文化背景提出的，強調在公共事務的管理上，結合多種制度規劃，主張治理主體多元化，以解決公共事務管理中遇到的集體行動困境，這符合我國公共事務治理層次性多、復雜性強的特點，為我國公共事務治理提供了良好的借鑒[4]。目前，我國學者對于多中心治理理論的研究大多是從公共事務治理的角度出發，如運用多中心治理理論解決我國教育問題、環境問題、城市社區治理等問題[5]，提出的相關治理建議主要集中于：整合社會資源，多主體參與公共治理的協調；不斷完善監督機制與制度建設；重構政府角色，使政府成為公共事務治理的引導者。我國是世界上最大的發展中國家，我國的特殊國情決定了全面的多中心治理體制在我國并不完全適用，政府在公共事物治理中仍然發揮主要作用[6]。但在分級診療制度推行的過程中，我國可以借鑒西方國家成功的經驗，發展具有中國特色的多中心治理模式，讓醫療機構、人民群眾、社會組織參與到分級診療制度的推行中，以兼顧各方利益，調動其積極性，從而更加有效地實施分級診療制度。

3 我國分級診療制度實施現狀及問題分析

3.1 我國分級診療制度實施現狀

2016 年，我國全面啟動了分級診療試點工作，2017 年，全國實施分級診療試點城市達到321 個，占地級以上城市的95%[7]。由于不同地區的社會經濟水平和醫療衛生條件不同，其分級診療制度建設的重點和內涵也有所差異，如在制度安排方面，江蘇、浙江、四川等省份從資源配置、保障措施、制度建設等方面對分級診療做出了相應規定，上海、重慶等地區則重點從醫療聯合體、醫療集團管理等方面對分級診療制度做出了相應的安排[8]。此外，不同地區還根據自身的特點和優勢建立了具有創新性的本土化分級診療制度，如浙江省的“三位一體”分級診療制度、上海市的“1+1+1”醫療機構組合簽約、福建省的“三師共管”慢性病服務模式等[9]。但總體而言，多數地區尚未形成具有地區特點的創新性分級診療制度，很多機制體制問題也尚未得到解決，導致了我國分級診療體系沒有真正形成，分級診療制度的推行存在困難。

3.2 我國分級診療制度推行過程中的問題

3.2.1 制度設計層面問題

我國分級診療制度建設的不完善主要體現在如下幾個方面：①轉診制度不完善，缺乏統一的規范和標準，出現“轉上不轉下，以單項轉診為主”的現象。這是由于“雙向轉診”的配套政策尚不明確，沒有完整的政策引導機制和統一的制度保障機制，從而出現政策不對接、服務不連續的現象[10]。②醫療機構之間的分工協作機制有待健全，區域內不同級別、不同類別的醫療機構功能定位不明確，且相互間缺乏合作，基層醫療機構與二、三級醫療機構之間缺乏互聯互通的信息化平臺，政府和醫院之間也未建立有效的轉診協作機構，從而無法形成有效的轉診機制[11]。③三醫聯動機制不完善，相關配套政策不到位。分級診療涉及醫保、藥品、物價等多個部門，在推行分級診療過程中，確保醫療、醫保、醫藥三醫聯動是關鍵，但是目前我國三醫聯動制度還不完善，醫保制度、醫療服務價格、基本藥物制度等相關配套政策無法很好地配合分級診療的實施[10]，從而導致醫保報銷不合理，基層醫療機構藥物無法滿足雙向轉診需求等問題[12]。

3.2.2 醫療機構層面問題

從醫療機構的角度來看，分級診療制度推行困難的原因主要在于：①基層醫療機構衛生資源及對資源的利用率不足，導致基層醫療機構服務能力欠佳。我國衛生資源配置“倒三角”現象使得優質衛生資源大多流向大醫院，因此大醫院的工作環境、醫療設備、人員薪酬具有明顯優勢，這導致基層醫療機構人才匱乏，醫療設備落后、服務水平低下[13]，居民患病后不愿選擇基層醫療機構就醫，患者也不愿從大醫院轉向基層醫療機構。②各級醫療機構之間缺乏溝通協作。由于信息化平臺建設不完善，協商機制不健全，醫療衛生信息資源沒有得到有效的共享和利用，各級醫療機構信息互聯互通存在障礙[14]，出現“信息孤島”或“信息壁壘”的現象，降低了衛生服務效率，使得各級醫療機構之間難以合作完成分級診療的任務。③各級醫療機構功能定位不明確。醫療機構缺乏明確的功能定位和清晰的診療范圍，使得其職能無法順利履行，造成急慢分治服務行為錯亂，患者無法選擇合適的就醫機構。

3.2.3 患者層面問題

患者對于基層醫療機構的信任程度是影響分級診療制度順利推行的重要因素之一。就目前而言，大多數患者首選大醫院就診，造成“大醫院人滿為患、小醫院無人問津”的現象[15]。首先，政府和相關組織對患者的健康知識普及尚不到位，使得民眾對一些普通疾病的認識不足，生病之后盲目就醫，無論大病還是小病都涌向大醫院進行治療。其次，患者對分級診療制度不了解，對各級醫療機構功能服務缺乏準確的認知，加之基層醫療機構醫療設備、人員技術、藥品供應等條件難以滿足患者需求，使得多數患者對基層醫療機構缺乏信任。此外，患者就醫觀念存在誤區，“生病去大醫院就醫”已經成為患者長期以來形成的就醫傾向，較難改變[16]。

4 國外相關經驗對我國分級診療制度的啟示

4.1 國外相關經驗介紹

國際上與分級診療相關的制度主要是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度，其基本構成是以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉診制度[17]。

德國的醫療衛生體系以市場需求為導向，以社會健康保險制度為基礎，建立了由急救服務、基本醫療服務和社會補充服務組成的“金字塔”形醫療衛生服務體系。德國的急救服務以區域調度中心為基礎，各種急救服務均受到法律的保障；基本醫療由醫院、獨立的開業醫生和牙科醫生組成，負責大部分人群的健康；社會補充服務是對法定健康保險中沒有覆蓋到的人群進行補充，如急診、心理服務、老年護理等，其運行依靠社會的捐助[18]。在德國的分級診療中，門診和住院分離，大醫院不提供門診服務，門診服務由社區醫院提供，即實行社區首診制度，患者需要在全科醫生處就醫并辦理轉診手續，才能接受必要的住院服務。

英國是最早實踐分級診療的國家之一，其分級診療體系具有以下特點：①實施規范化管理的全科醫生制度。全科醫生作為整個醫療體系的“守門人”，指導患者科學有序就醫、按需就醫，因此，英國全科醫生的培養和考核具有嚴格的標準，這保證了基層醫療衛生機構的服務能力。②實施廣泛的社區首診制度。英國的醫療衛生服務分為初級、二級和三級，一般情況下，社區居民生病后必須首先接受全科醫生的檢查，并由全科醫生決定居民是否需要接受二級、三級醫療衛生服務。③實施科學嚴格的轉診機制。英國采取政府購買服務的措施，通過第三方和全科醫生合作，并將國家衛生服務預算的3/4的資金撥付給第三方機構購買醫療衛生服務，由于金額有限，第三方機構會加強對預防性服務的重視，降低不必要的開支[19]。

加拿大的醫療衛生服務體系分為初級醫療保健服務和二級醫療服務兩個級別[20]。初級醫療保健服務是指社區醫療服務，患者就診需要先到社區醫院接受家庭醫生的治療，所有的社區醫生或者家庭醫生都要按照全科醫生的要求嚴格培養。二級醫療服務是指?？漆t院或者綜合醫院的服務，只有在初級醫療對患者病情無法診治的情況下，患者才能接受二級醫療服務。

日本的分級診療制度尚處于探索階段，其所面臨的衛生資源配置不平衡、患者流向不合理等情況與我國相似。日本為了推進分級診療的建設，設定了三級醫療圈，對醫療機構的層級進行分類，并分化醫院病床功能。一級醫療圈提供門診服務，二級醫療圈提供普通住院服務，三級醫療圈提供高精尖住院服務，同時，根據級別、功能定位等對醫院進行劃分，根據急慢性疾病將病床劃分為“一般病床”和“療養病床”，同時還建立了相應的法律制度、財政補助制度，以保障分級診療制度的建立[21]。

分級診療實施較好的國家具有以下特點：①為了有效實施分級診療制度，構建合理的分級診療體系，發達國家普遍對醫療衛生系統進行了層級分明的劃分，由政府制定相應的法律法規，明確各級醫療機構的功能定位，確?；颊呋疾『筮M行相應治療。②普遍注重全科醫生的培養，并給予全科醫生或家庭醫生一定的權利，以保證其有效履行“守門人”的職責。③社會或者第三方機構介入，對基層首診和雙向轉診制度進行補充，從而更好地實施分級診療制度。從這些特點中可以看出，分級診療實施較好的國家鼓勵多方主體參與到分級診療中，運用多元主體的力量推行并完善分級診療制度，這些成功的經驗值得我國借鑒。

5 基于多中心治理理論的分級診療實施策略探討

5.1 充分發揮政府的主導作用以完善分級診療制度

多中心治理理論強調發揮多元主體的作用，政府作為多元主體中的主要中心，應當在分級診療制度建設過程中發揮主導作用。首先，政府應當制定相關的指導性、規范性的文件，強化對醫藥衛生體制改革工作的領導，明確各級醫療機構的疾病診療范圍及其在整個醫療服務體系中應起的作用[22]；其次，將行政手段與經濟手段相結合，加大對基層醫療機構和醫院的財政補助力度，合理配置衛生資源，完善基層醫療機構的設備設施，提高其醫療服務能力；第三，完善基本藥物制度和藥品供應保障體系，發揮好醫保價格的杠桿作用，建立科學合理的補償機制和監督機制[9]。

5.2 加強人才培養以強化基層醫療機構的服務能力

多中心治理理論主張政府以外的主體參與公共事物的治理，全科醫生是分級診療制度的“守門人”，也是分級診療制度順利實施的重要推行者之一[23]，全科醫生的數量和質量在很大程度上決定了基層醫療機構的衛生服務能力，因此，在分級診療實施過程中必須發揮好全科醫生的作用。建議政府制定并完善全科醫生培養制度，加強對基層人才的培養力度，推行醫生多點執業，保證基層人才的質量，同時，需要提高基層醫療機構醫務人員的薪酬待遇，保證基層人才的數量。此外，可以借鑒西方國家的成功經驗，賦予全科醫生一定的自主權利，充分發揮全科醫生群體在基層首診和向上轉診中的作用，使其能夠真正承擔起“首診制”的重任。

5.3 控制醫院規模并明確醫療機構的功能定位

團體和組織也是多中心治理理論所強調的治理主體，醫療機構是分級診療制度中的重要組織機構，醫療機構功能定位不明確是導致分級診療制度難以推行的重要原因?！度珖t療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020 年）》對各級醫療機構的規模和功能定位做出了明確的闡述，建議相關部門據此控制醫院規模，優化醫院結構，明確醫院功能，而醫療機構也需要深入解讀各項政策規定，摒棄利益觀念，根據自身的功能定位和服務范圍收治患者，真正將分級診療制度落到實處。

5.4 加強教育宣傳以轉變患者就醫觀念

除了政府的引導、醫療機構和醫生的具體實施之外，分級診療制度直接影響患者的利益，因而患者也是不可或缺的主體，患者的感受和意愿是順利推行分級診療制度的重要保障。政府和社會組織需要加強對患者的宣傳教育，通過媒體、講座等方式，大力宣傳分級診療制度，提高患者對分級診療制度的認知，轉變患者的就醫觀念。同時，需要提高基層醫療服務的便利性和可及性，使患者真正從分級診療制度中受益，引導患者自覺向下級醫療機構就醫。

5.5 完善配套措施及加強信息化建設

多中心強調“多元”而非“單一”，分級診療制度不是一項單一的制度，需要相應的配套措施作為補充，比如英國在這一方面是通過第三方代理機構或者醫療保險公司為患者購買醫療衛生服務。相比于分級診療實施較好的國家，我國在配套措施方面還不夠完善，建議做到：①建立合理的醫保報銷政策，加大醫保對基層醫療機構就診的補償力度，發揮社會醫療保障制度對引導就醫需求合理分流的作用，鼓勵患者合理就醫[24]；②完善不同醫療機構之間的轉診機制和利益分配機制，實現醫療機構之間的分工協作和上下聯動；③借助信息化手段，建立分級診療協作平臺，打破不同層級醫療機構之間的信息壁壘，提升醫療衛生服務的效率與水平，實現醫療服務與健康管理一體化[25]。