我院病案首頁質控體系的建立與應用效果評價

楊帆

病案首頁是病案信息的綜合反映，是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究重要的原始數據[1-2]。提高住院病案首頁數據質量，能夠促進精細化、信息化的醫院管理，為?？圃u價、臨床路徑、單病種管理、醫療質量管理、疫情、教學、科研等提供客觀、準確、高質量的數據，在提高醫療質量、保障醫療安全中均起著重要的作用。為此，我院在2017 年1 月開始進行病案首頁質量管理，取得了較好的效果。

1 新形勢對病案首頁質量提出新的要求

2017 年1 月開始，四川省病案首頁考核評分標準在2016 年的規范性考核基礎上，新增加合理性和編碼考核扣分項考核，2017 年5 月，四川省在全國率先啟動“醫療三監管”平臺建設，對各大醫療機構的病案首頁填寫規范提出了更高要求。

2 病案首頁質控體系的建立

2.1 質控標準

在原國家衛生和計劃生育委員會2016 年啟用的《住院病案首頁數據質量評分標準》的基礎上，四川省結合國家標準制定了首頁評分標準，包括3個部分：基礎考核40 項，總分100 分；合理性考核22 項，采取扣分項計入；編碼考核12 項，采取扣分項計入，最高扣15 分。

2.2 質控方法

2.2.1 電腦質控：我院在當初報病案首頁系統的時候就設置了很多邏輯校驗規則，這也是各大醫院普遍使用的質控方法。例如國家要求必填項不能為空；RH填了，那么血型必填；年齡和出生日期必須對應；血費＞0，血型必填；有損傷、中毒編碼必須有外因編碼；有腫瘤編碼必須填寫形態學編碼等。系統設置的這種邏輯校驗，很大程度減少了人工質控的誤差，提高了首頁填寫質量。

2.2.2 人工質控：科室編碼員有9 名，其職責為對自己負責的每份病案進行審核，主要看醫生的編碼是否準確，但初次編碼由醫生負責，編碼員還要對主要診斷、手術選擇錯誤、漏編編碼、編碼錯誤的病案進行登記。錄入員以四川省病案首頁考核標準為依據對臨床醫生首頁填寫進行質控，每月抽取600份?？剖矣? 名資深編碼員對科室編碼員編碼工作進行質控，每月抽取240 份病案審核編碼員對疾病、手術操作的編碼，由1 名錄入員對科室其他錄入員工作進行質控，每月抽取180 份病案進行質控。

2.3 質控路線

根據質控方法，形成的質控路線見圖1。

3 病案首頁質控體系應用效果

3.1 2017 年～2018 年編碼質控

科室編碼員對臨床醫生編碼進行質控結果顯示，臨床醫生常見錯誤為主要診斷錯誤和主要手術填寫錯誤，主要診斷選擇錯誤率2017 年為37.0%，2018 年為28.5%，主要手術填寫錯誤率2017 年為38.4%，2018 年為25.7%，2018 年錯誤率明顯降低，差異均有統計學意義( P ＜0.05) 。對科室編碼員編碼水平進行質控，結果顯示，與2017 年相比，所有編碼問題的錯誤率明顯下降，差異均有統計學意義( P ＜0.05)。具體見表1。

表1 2017 年及2018 年編碼質控結果統計[人次(百分率，%)]

3.2 2017 年～2018 年首頁填寫質控

圖1 醫院危險化學品安全監督管理體系

科室錄入員對臨床醫生首頁填寫進行質控結果顯示，臨床醫生常見錯誤是該填寫的項目為空以及離院方式不規范、身份證信息不規范、醫療付款方式不合理、入院途徑不合理、血型不合理，與2017年相比，2018 年醫生首頁填寫錯誤率明顯下降，差異均有統計學意義( P ＜0.05) 。對科室錄入員錄入水平進行質控，結果顯示，與2017 年相比，2018年所有錄入問題的錯誤率明顯下降，如患者身份證號碼為空、婚姻狀況為空、戶口地址-行政區劃未填、入院科別為空等這些項目的填寫錯誤率均明顯降低，差異均有統計學意義( P ＜0.05)。見表2。

4 討論

4.1 總體質控效果

2017 年及2018 年缺陷率表現較高的是主要診斷、主要手術填寫錯誤、手術和編碼的多填、漏填，以及個人基本信息漏填。與2017 年相比，2018 年對臨床醫生編碼、首頁填寫質控以及對科室編碼員、錄入員質控結果顯示，所有錯誤率均明顯下降。此外，四川省質量監測系統顯示，我院的病案首頁數據質量整體上得到了有效提升，由2017 年1 季度的63.5 分上升到2018 年4 季度的99 分。

4.2 編碼質控效果

從質控效果看，編碼的錯誤率2018 年比2017年明顯下降，這與病案統計科已經連續2 年對臨床40 個科室首頁填寫及編碼逐一進行了有針對性的培訓有關。但進一步分析發現，編碼錯誤率還是遠遠高于首頁其他錯誤，這也反映一個醫院編碼能力和水平不是短時間就能提高的，不僅臨床醫師需要時間熟悉和掌握主要診斷和主要手術及操作的選擇原則，而且編碼員也要提高自身編碼水平[3]。2017 年對臨床醫生編碼質控顯示，錯誤率最高的3 項是主要手術填寫錯誤，錯誤率38.4%；其他診斷漏填、多填37.1%；主要診斷選擇錯誤37.0%。2017 年對編碼員質控顯示，錯誤率最高的3 項是主要診斷選擇錯誤，錯誤率8.3%；主要手術填寫錯誤7.8%；其他診斷漏填、多填6.1%。此類錯誤多是由于臨床醫生和編碼員對主要診斷和手術的編碼規則不熟悉、不了解導致。其他診斷與其他手術操作漏編或多編的根本原因基本也都是由于醫師漏填或多填，編碼員一般根據醫師所填直接進行編碼，未能根據病程記錄進行相應其他診斷與手術操作的分析修改[4]。腫瘤形態學編碼未填或者錯誤與病理報告遲歸補錄時脫離原始病案有關，也與醫師和編碼員的細心程度有關。編碼質量對病案首頁整體質量有著舉足輕重的作用，今后我院將繼續定期對臨床醫生和編碼員進行專題培訓，并進行有效的監督和質控。

表2 2017 年及2018 年病案首頁填寫質控結果統計[人次(百分率,%)]

4.3 首頁填寫質控效果

2017 年對臨床醫生首頁填寫質控在規范性方面顯示出的主要3 大問題是：聯系人與患者的關系代碼為空，錯誤率為5.7%；出生日期為空，錯誤率為4.8%；患者身份證件號碼為空，錯誤率為4.6%。規范性大多為一些基本信息，基本信息的填寫不存在技術難度，錯誤的主要原因在于醫生的不重視?；颊呱矸葑C號碼為空一方面是醫生能采集未采集，另一方面是部分新生兒科患兒無身份證信息。合理性中主要錯誤是離院方式不規范和血型不合理，離院方式不規范如患者未死亡但離院方式選擇了“死亡”、死亡病例選擇了“醫囑離院”等，血型不合理如填寫了RH 但血型未填寫、患者查了血型但填寫為“未查”等。2018 年這些錯誤有了明顯的改進，質控效果得到體現。對科室錄入員錄入工作進行質控發現，2017 年規范性中主要錯誤是身份證號碼為空，錯誤率為3.7%；戶口地址-行政區劃未填，錯誤率為2.1%。身份證號碼為空主要是臨床醫生未填寫，但是身份證復印件放在了病案最后一頁，科室錄入員未采集；戶口地址-行政區劃未填可能是由于錄入員的疏忽或懶惰，這項可以從身份證復印件中采集到。2018 年質控以后錄入員的錯誤也得到了明顯減少。