蘇北地區慢性病患者健康貧困脆弱性影響因素研究

劉軍軍

世界衛生組織（WHO）發布的《全民健康覆蓋情況追蹤：2017 年全球監測報告》顯示，世界約有1 億人口因病致貧[1]。2015 年，中國因病致貧、返貧人口占全部貧困人口的44.1%?！吨袊膊☆A防控制工作進展（2015 年）》中指出，我國慢性病導致的疾病經濟負擔占總體的近70%。2016 年6 月，原國家衛生和計劃生育委員會等15 部門聯合發布的《關于實施健康扶貧工程的指導意見》中指出：加大貧困地區慢性病防治力度及對患慢性病的貧困人口進行分類救治。貧困具有動態發展的特點，當前以增長經濟為手段、貧困人群為對象的減貧體系難以反映實際的貧困狀況，貧困研究的重點應轉移為事前干預及預測[2]。健康貧困脆弱性將健康風險考慮在內，度量未來一段時期內個人或家庭陷入健康貧困的可能，不僅能辨清現有貧困人口可能面臨的健康風險沖擊并采取針對措施，還能識別高脆弱性群體，以達到增強健康扶貧政策有效性的目的。蘇北地區是江蘇省低收入人口聚集的經濟薄弱地區，因此，本研究對蘇北地區慢性病患者進行研究，分析其健康貧困脆弱性的影響因素，為提高健康扶貧政策的精準性提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 樣本量的確定

根據公式N=(p(1-p)z2)/e2，其中e 為允許誤差，P為總體比例，Z為置信系數，本研究的P值為0.5(此時方差最大)并選定3%～5%的允許誤差及95%的置性區間，最終計算樣本量在384 ～1067。綜合調查人員、時間、資金等因素，最終確定樣本量為900 例。

1.1.2 樣本的選取

本研究在考慮蘇北地區各地級市貧困縣分布情況的基礎上進行分層抽樣，抽取淮安市、連云港市及宿遷市3 個經濟相對落后的地級市。根據各縣、區年平均工資及人均可支配收入水平，選取3 個排名較低縣、區作為樣本縣、區，見表1。隨機抽取2 個鄉鎮衛生院作為調研地點，于2018 年12 月至2019 年5 月，對其門診慢性病患者進行面對面問卷調查。樣本納入標準：①具備閱讀、理解問卷內容的能力；②已確診患有慢性非傳染性疾病1 年以上，本研究的慢性非傳染性疾病包括心腦血管疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、肝膽類疾病、糖尿病、癌癥；③在當地居住時間滿1 年；④積極配合本次調查。排除標準：患有精神隱疾或存在認知障礙。本研究總計發放900 份問卷調查，剔除無效問卷及中途退出、未完成作答的問卷5份，有效問卷895份，有效回收率為99.44%。

表1 抽樣調查方案

1.2 方法

1.2.1 調查工具

本研究在參考相關文獻及指標評價體系的基礎上[3-4]，自行設計《慢性病患者健康貧困脆弱性調查問卷》，調查內容包括慢性病患者個人特征、醫療衛生服務水平、醫療保障水平、疾病預防與控制4 個方面。①個人特征：包括戶口性質（農村、城市）、年齡（16 歲～25 歲、26 歲～35 歲、36 歲～45歲、46 歲～55 歲、56 歲～65 歲、66 歲～75 歲、76 歲～85 歲、86 歲～95 歲）、性別（男、女）、婚姻狀況（未婚、在婚、同居、離婚、喪偶）、受教育年限（年數）、人均年純收入（取對數）、健康狀況（非常健康、很健康、比較健康、一般、不健康）、兩周身體出現不適（是、否）、BMI指數（＜18.5、18.5 ～22.9、23 ～24.9、25 ～29.9、＞29.9）、情緒低落（幾乎沒有、有些時候、經常有、大多數時候有）、睡眠質量（差、一般、較好、好）。②醫療服務水平：包括首選看病地點（綜合醫院、?？漆t院、社區衛生服務、診所）、看病點醫療水平（很好、好、一般、不好、很不好）、看病點滿意度（很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意）、對醫生的信任度（0 分～10 分）。③醫療保障水平：包括醫療總花費（取對數）、醫療自付花費（取對數）、醫療保險類型（公費醫療、城鎮職工醫療、城鎮居民醫療、補充醫療保險、新型農村合作醫療、以上都沒有）。④疾病預防與控制：包括鍛煉頻率（周/次）、吸煙（過去1 個月是否吸煙）、喝酒（每周喝酒是否超過3 次）。

1.2.2 三階段可行廣義最小二乘法

因慢性病患者個人特征差異化導致的異方差會影響估計結果及測量精度，為消除異方差帶來的影響，本研究采用Amemiya 的三階段可行廣義最小二乘法量化蘇北地區慢性病患者的健康貧困脆弱性[5]。

首先，對蘇北地區慢性病患者未來收入對數進行回歸估計：

其中YIn+1表示蘇北地區慢性病患者h 在t+1 時期的收入，XIn表示個人特征、醫療服務水平、醫療保障水平和疾病預防與控制4個方面的特征變量。為控制蘇北地區慢性病患者的異質性，將殘差平方視為方差平方的近似值并構建回歸模型：

其次，以異方差為權重對收入對數和殘差平方加權回歸得到估計量和。依據這兩個估計量求出未來收入對數的期望和方差。

最后，假設蘇北地區慢性病患者未來收入服從對數正態分布，將健康貧困脆弱性量化為：

其中Lnz 是指貧困線標準的對數值。

1.2.3 分位數回歸法

分位數回歸采用非對稱權重的方法使得殘差最小化，能夠全面描述被解釋變量條件分布的全貌[6]，相對于最小二乘回歸具有較好的穩健性，對異常點具有較好的解釋作用，對因變量具有單調變換性[7]。在滿足高斯-馬爾可夫假設前提下，分位數回歸模型可表示為如下形式：

通過線性規劃法估計其最小加權絕對偏差，從而得到解釋變量的回歸系數，可表示如下：

本研究以慢性病患者貧困脆弱性指數為因變量，分析慢性病患者個人特征、醫療衛生服務水平、醫療保障水平、疾病預防與控制4 個維度對慢性病患者貧困脆弱性的影響方向和影響強度。

1.3 質量控制

本次調研正式啟動前對調研員及質控員進行統一培訓，使其具備相應的技能。征得患者及家屬同意后，調查員發放問卷并說明填寫要求，問卷填寫完成后當場回收。若存在患者難以理解調查問題、視力不佳的情況，可由調查員逐條解讀后代為填寫。為保證錄入過程中前后錄入的一致性，采用雙人平行錄入的方式，并由質檢員進行結果復核。

1.4 統計學分析

通過Epi Data3.0 建立數據庫并對調研數據進行整理、錄入，使用Stata14.1 對蘇北地區慢性病患者的健康貧困脆弱性現狀進行描述性分析，并通過分位數回歸分析慢性病患者個人特征、醫療衛生服務水平、醫療保障水平、疾病預防與控制對健康貧困脆弱性的影響，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 健康貧困脆弱性測量結果

以世界銀行發布的發展中國家貧困線每日2 美元（2018 年全年人民幣平均匯率為1 美元兌6.6174元人民幣）為標準，計算可得2018 年貧困線標準為4830.702 元。本次調研的895 例蘇北地區慢性病患者的健康貧困脆弱性均值為0.1657116±0.1412196，其中非貧困組有615 例，健康貧困脆弱性指數的均值為0.1660704，標準誤為0.1414369，最小值為0，最大值為0.3981700；貧困組有280 例，健康貧困脆弱性指數的均值為0.1649234，標準誤為0.1409907，最小值為0，最大值為0.4847770。見表2。

本次調研的蘇北地區慢性病患者健康貧困脆弱性指數均在0.5 以下，故將健康脆弱性指數劃為5組，在[0,0.1)的有382 例，占比42.68%；在[0.1,0.2)的有137 例，占比15.31%；在[0.2,0.3) 的有150例，占比16.76%；在[0.3,0.4)的有200 例，占比22.35%；在[0.4,0.5)的有26 例，占比2.91%。見表3。本次調研的9 個樣本縣、區健康貧困脆弱性均值及排名見表4。

表2 不同貧困程度健康貧困脆弱性指數的描述性統計

表3 不同區組健康貧困脆弱性指數分布

表4 不同地區健康貧困脆弱性指數比較

2.2 分位數回歸結果

本 研 究 選 取0.1、0.25、0.5、0.75、0.9 共5個分位點進行分位數回歸并將最小二乘線性回歸（OLS）結果作為參照，分析自變量（x1：戶口性質、x2：年齡、x3：性別、x4：婚姻狀況、x5：受教育年限、x6：BMI 指數、x7：健康狀態、x8：兩周身體出現不適、x9：情緒低落、x10：睡眠質量、x11：首選看病地點、x12：看病點醫療水平、x13：看病點滿意度、x14：對醫生的信任度、x15：醫療總花費、x16：醫療自付花費、x17：醫療保險類型、x18：鍛煉頻率、x19：吸煙、x20：喝酒）對蘇北地區慢性病患者健康貧困脆弱性的影響。分位數回歸結果顯示，x1：戶口性質、x2：年齡、x3：性別、x5：受教育年限、x7：健康狀態、x8：兩周身體出現不適、x10：睡眠質量、x11：首選看病地點、x12：看病點醫療水平、x14：對醫生的信任度、x15：醫療總花費、x17：醫療保險類型、x18：鍛煉頻率和x20：喝酒，是健康貧困脆弱性的影響因素(P ＜0.05),見表5。

3 討論

3.1 個人特征對健康貧困脆弱性的影響

戶口性質在0.25、0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明戶口性質對中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者和中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為城市居民相較農村居民具有更高的薪酬待遇和更加完善的社會保障體系。年齡變量僅在0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明年齡對中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為年齡增長帶來的資本積累能夠顯著降低慢性病患者陷入健康貧困的可能性。性別在0.25、0.5、0.75、0.9 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明性別對中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中度健康貧困脆弱性的慢性病患者、高度健康貧困脆弱性的慢性病患者、極高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為男性因不良生活方式而遭受健康風險的概率高于女性?；橐鰻顩r在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者家庭差異對健康貧困脆弱性的影響不具備統計學意義。受教育年限在0.1、0.25、0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明受教育年限對輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者和中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為受教育年限長的慢性病患者獲得財富的能力及健康管理意識更強。

BMI 指數在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者BMI 指數差異對健康貧困脆弱性的影響不具備統計學意義。健康狀態在0.1、0.25、0.5、0.75 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明健康狀態對輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中度健康貧困脆弱性的慢性病患者和高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著正向影響，這可能是因為健康狀態越好，陷入健康貧困的概率越小。兩周身體出現不適在0.25、0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明兩周內身體出現不適對中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者和中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著正向影響，這可能是因為近期的身體狀態越好，遭受健康風險侵害的可能性越小。

情緒低落在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者情緒差異對健康貧困脆弱性的影響不具有統計學意義。睡眠質量僅在0.1 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明睡眠質量對輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為良好的睡眠質量對于疾病恢復具有直接的促進作用。

表5 蘇北地區慢性病患者健康貧困脆弱性影響因素的分位數回歸

3.2 醫療服務水平對健康貧困脆弱性的影響

首選看病地點在0.1、0.25、0.5、0.75 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明看病地點對輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中度健康貧困脆弱性的慢性病患者和高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著正向影響，這可能是因為選擇就診的醫療機構級別不同，收費標準不同?？床↑c醫療水平在0.1、0.25、0.5、0.75 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明醫療水平對輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者、中度健康貧困脆弱性的慢性病患者和高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為醫療水準越高，相同成本內獲得的治療效果越好?？床↑c滿意度在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者看病點滿意度差異對健康貧困脆弱性的影響不具備統計學意義。對醫生的信任度僅在0.75 分位點處通過5%的顯著性檢驗，且回歸系數為負，說明對醫生的信任度對高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為對醫生的信任度越高，患者積極配合治療的可能性越大，單位成本取得的治療效果越好。

3.3 醫療保障水平對健康貧困脆弱性的影響

醫療總花費在0.25、0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為負，說明醫療總花費對中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者和中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著負向影響，這可能是因為起付線和分段報銷的存在，醫療總花費的實際支付部分降低。醫療自付花費在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者醫療自付花費差異對健康貧困脆弱性的影響不具備統計學意義，這可能與醫療保障體系的成效顯現有關。醫療保險在0.75、0.9 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明醫療保險對高度健康貧困脆弱性的慢性病患者和極高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著正向影響，這可能是因為醫療保險作為抵御健康風險的重要保障，能夠有效降低因病致貧的發生概率。

3.4 疾病預防與控制對健康貧困脆弱性的影響

鍛煉頻率僅在0.9 分位點上通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明鍛煉頻率對極高度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有正向影響，這可能是因為慢性病患者未掌握正確的鍛煉技巧及鍛煉習慣，過高的鍛煉頻率不利于慢性病患者身體機能的恢復。吸煙在5 個分位點處均未通過顯著性檢驗，即蘇北地區慢性病患者吸煙差異對健康貧困脆弱性的影響不具有統計學意義。喝酒在0.25、0.5 分位點處通過5%的顯著性檢驗且回歸系數為正，說明喝酒對中輕度健康貧困脆弱性的慢性病患者和中度健康貧困脆弱性的慢性病患者具有顯著正向影響，這可能是因為過多的飲酒次數會加重慢性病病情。

3.5 建議

首先，倡導大健康觀念，對蘇北地區慢性病患者進行全生命周期健康管理[8]。綜合考慮地域自然因素、社會經濟因素、患者家庭因素，重點關注農村患者、高齡老人、不良生活行為較多的人群、受教育年限短的人群、健康狀態較差的人群，利用可操作性技術建立慢性病患者健康風險因素的評估篩選機制[9]，針對健康風險因素進行系統化管理，進而采取前瞻性干預措施。其次，強化高脆弱性慢性病患者的內生動力培育。精準識別高脆弱性慢性病患者，開展針對性健康教育，提升慢性病患者健康信息獲取及利用能力，使其養成健康生活方式以增強健康資本，破解貧困-疾病-貧困的惡性循環。最后，加強蘇北地區醫療機構的標準化建設，提高基層醫療機構的服務能力[10]。通過加大衛生財政投入，完善薄弱地區的基礎設施建設，加快醫療機構的信息化建設及提高遠程醫療的服務能力。建立并完善以慢性病患者基本醫療服務為基礎，以慈善幫扶、商業保險為補充，以大病保險和醫療救助為兜底的多層次醫療保障網，提高慢性病患者抵御健康風險能力[4]。