鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法在腦性癱瘓合并精神發育遲滯患兒康復訓練中的應用研究

王東升，湯 健

腦性癱瘓(CP)是目前兒童致殘的主要疾病之一，以運動障礙及姿勢異常為主要表現，且患兒?？珊喜⒂姓Z言、聽覺、情緒障礙等精神發育遲滯(MR)表現，嚴重影響患兒的身心健康和發育[1]。目前，CP合并MR的基礎治療方法為營養神經和康復訓練，可有效緩解患兒的臨床癥狀，但仍有部分患兒在康復訓練后療效欠佳，故如何有效提高患兒的康復訓練效果是醫師關注的熱點和難點。而鏡像視覺反饋療法、運動想象療法是近年來用于CP康復治療的新方法，且具有良好的療效，但目前關于其在CP合并MR患兒康復訓練中的應用報道較少[2-3]。對此，本研究給予CP合并MR患兒鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法治療，探討其對患兒康復訓練效果的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月南京醫科大學附屬兒童醫院收治的CP合并MR患兒100例。納入標準：經臨床癥狀、病史、實驗室、影像學等檢查為CP合并MR[4]；病程1～24周；年齡1～6歲；無精神病病史；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：外傷性腦損傷或既往其他基礎疾病所致的運動功能障礙；有惡性腫瘤；有心、肝、腎等嚴重性疾??；合并有影響功能恢復的神經或肌肉骨骼、肢體關節攣縮畸形等疾??；不可配合完成訓練。本研究已經我院倫理委員會審批通過，依據隨機數字表法分為觀察組和常規組，每組50例，兩組性別、年齡、體質指數、病程、合并障礙比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規組 給予常規營養神經[神經節苷脂(吉林英聯生物制藥股份有限公司，國藥準字H20093540)靜脈輸注治療，每次80 mg，每日1次]、全身水療(每日1次)、運動功能訓練(包括關節活動度和被動牽拉等抗痙攣治療、作業治療、語言治療、運動訓練等)、智力訓練(適應力、注意力、認知力、理解力、表達力、精細動作等)[5]等康復療法治療。

1.2.2 觀察組 在常規組基礎上給予鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法治療。①訓練前準備：科室負責人安排一間相對獨立、安靜的病房，病床、桌子、椅子、35 cm×60 cm鏡子、形狀大小不同的物體(球、方木、圓柱體等)、日常用品(硬幣、鑰匙、筆、勺子、杯子等)，并主動與CP患兒家屬溝通使其同意配合協作完成患兒的訓練。②運動想象療法：指導患兒閉目仰臥于床，調整呼吸使之均勻、深而慢、全身放松，5 min后醫師與家屬共同通過言語、動作協作患兒被動進行肘關節屈伸、前臂旋前與旋后，腕關節屈伸、腕關節橈尺側偏，拇指內收與外展，手空抓握物體等訓練及還有運動功能訓練、智力訓練，并向患兒和家屬講解需要想象的各個動作及其提示語，講明運動的感覺、計劃、流程等，待患兒和家屬熟悉后，指導家屬吸引患兒注意力并共同協作患兒想象上述動作，每次20 min，每周5 d，周一與周四休息。③鏡像視覺反饋療法：患兒運動想象療法后醫師指導患兒端坐在桌旁、兩上肢置于桌面上休息5 min，其間醫師在距患兒1～1.5 m出垂直放一35 cm×60 cm鏡子并調節至其可看到自身鏡像，指導患兒在觀察自身鏡像下(若患兒不會主動對視則指導其家屬吸引其注意力并引導患兒注視自身鏡像)完成運動想象療法中的訓練，指導患兒觀察自身鏡像的運動成像(若患兒自己不能在觀察自身鏡像下完成的動作，則由治療師輔助完成)，利用鏡像中所提供的視覺反饋讓患兒大腦認為正良好地控制相關全身運動，治療師及患兒家屬和藹、溫和的與患兒進行溝通交流，盡可能讓患兒完成訓練，每天2次或3次，每周5 d，周一與周四休息。

1.3 觀察指標及評價標準 兩組均由同一組醫護人員于治療前、治療3個月、治療6個月后評估粗大運動功能、精神發育、功能獨立性情況。①粗大運動功能：采用粗大運動功能量表(GMFM)[6]評估，Cronbach′α信度系數為0.893、效度系數為0.850，共5個維度，采用人工計分法，得分越高表示功能越良好；②精神發育：采用兒心量表[7]評估，Cronbach′α信度系數為0.892、效度系數為0.851，共5個維度，采用人工計分法，得分越高表示神經心理發育越良好；③功能獨立性：采用兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)[6]評估，Cronbach′α信度系數為0.894、效度系數為0.851，共6個維度，采用4級評分法(1～7分)，得分越高表明患兒獨立性越強。

2 結 果

2.1 兩組GMFM評分比較 兩組治療前GMFM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后3個月、6個月GMFM評分明顯高于治療前，觀察組治療后3個月、6個月GMFM評分明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組GMFM評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組兒心量表評分比較 兩組治療前兒心量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后3個月、6個月兒心量表評分明顯高于治療前，觀察組治療后3個月、6個月兒心量表評分明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組兒心量表評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組WeeFIM評分比較 兩組治療前WeeFIM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后3個月、6個月WeeFIM評分明顯高于治療前，觀察組治療后3、6個月WeeFIM評分明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組WeeFIM評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

CP是一種自受精卵至嬰兒期間發生非進行性腦損傷和發育缺陷所致的神經系統疾病，其在我國的發病率約為0.18%，其中約60%以上的患兒合并MR，主要表現為感知、注意、記憶、語言、思維等功能障礙，若未能及時治療，在幼兒時期可表現為應人能和應物能全面落后，對患兒的身心健康和發育造成嚴重的不良影響[8-9]。

目前，CP合并MR主要的治療方法為綜合治療，通過營養神經可有效促進神經功能的恢復，而康復訓練是其基礎治療方法，通過運動訓練可在一定程度上改善患兒的運動障礙，通過智力訓練則可在一定程度上促進患兒神經智能的恢復和發育，但由于其病情復雜多變、個體差異等因素影響，加之MR癥狀的影響，使患兒難以理解其家長及治療師的意圖，嚴重制約著患兒的康復訓練效果，導致康復效果欠佳[10-11]。

而近年來，侯紅等[12-13]研究顯示，鏡像視覺反饋療法是利用一種鏡盒裝置進行治療的視覺療法，可有效刺激腦部中樞神經系統而調動視覺功能，通過在病患面前置一塊可看到自身鏡像的鏡子，可通過該鏡像反饋一個假象而促使病患神經軸突突觸聯系、神經側支循環建立，對記憶的形成產生了重要作用。而有研究表明，運動想象療法是臨床上一種康復療法，通過想象激活某一活動記憶在大腦特定區域、內在地完成某項特定的活動，可使被試者感覺自己完成了想象中的動作，使運動記憶可在大腦中激活某一活動的特定區域，從而達到提高運動功能的作用[14-15]。

本研究通過給予CP合并MR患兒鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法治療，結果顯示，觀察組和常規組治療后3個月、6個月GMFM、兒心量表評分明顯高于治療前，觀察組治療后3個月、6個月GMFM、兒心量表評分明顯高于常規組，此結果與閆冬梅等[16-17]的研究結果基本一致，表明該療法能夠有效促進患兒粗大運動功能、精神發育的康復。這可能是由于在本研究的康復訓練中，先通過運動想象療法，由醫師和家屬協助患兒進行和熟悉相關運動功能、智力等康復訓練動作，使患兒中樞神經系統被動儲存相應的運動記憶，并協助和指導患兒對該運動記憶進行想象和激活，能夠使患兒感覺完成了想象中的動作，提高了康復訓練的效果，還加強了患兒對康復訓練動作的記憶；同時，配合鏡像視覺反饋療法，通過鏡像的作用在患兒大腦中構建了一個“完全自我”的假象，能夠有效刺激患兒的中樞神經系統而使其將鏡中成像想象為“真正”的自己，有效地激活了腦部肢體對應運動皮層記憶區，使患兒在實際完成運動功能、智力等康復訓練動作時，能夠有效促使大量康復訓練的相關信息輸送至腦內而促使樹突與軸突發芽、提高突觸數量，激活此類區域中的鏡像神經元(折射自身或他人相關動機、行為意圖、判斷、動作特征的一種大腦鏡面神經元)，對大腦半球功能代償和功能重組產生了良好的促進作用，幫助增強初級運動皮質中神經元的興奮程度及完成運動功能的重組，增強了運動功能、智力等康復訓練對運動、智力、認知等功能的恢復作用，從而更有效地促進了患兒粗大運動功能、精神發育的康復。此外，本研究中，兩組治療后3個月、6個月WeeFIM評分明顯高于治療前，觀察組治療后3個月、6個月WeeFIM評分明顯高于常規組，此與Muhbashir等[18]的研究結果基本一致，表明鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法能夠有效提高CP合并MR患兒的功能獨立性。這可能是由于在本研究的鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法治療中，其更有效地促進運動、智力、認知等功能的恢復，提高了患兒康復訓練的效果，有利于促進患兒身心發育，從而改善了患兒的功能獨立性。

而本研究也存在一定的局限性，如鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法對CP合并MR患兒腦部中樞神經刺激的機制作用復雜，且本次納入的樣本數較少，不足以代表所有患兒情況，但鏡像視覺反饋療法結合運動想象療法可有效促進CP合并MR患兒粗大運動功能、精神發育的康復，有利于提高患兒的功能獨立性，有利于提高患兒康復訓練的效果。