住院醫師規范化培訓的探索與改進

王曉雪

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）是畢業后醫學教育的重要組成部分，是臨床醫師提高實際診斷和治療能力的必要階段[1]。2014年1月17日，國家衛生計生委等部門發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，該文件的發布是促進我國住院醫師規范化培訓工作由量變到質變的里程碑，標志著我國住院醫師規范化培訓工作全面拉開帷幕[2-4]。中國醫科大學附屬盛京醫院作為國家級住院醫師規范化培訓基地，經過二十余年的摸索實踐，在規培的道路上不斷探索與改進，始終注重住院醫師的崗位勝任力培養，力爭培養出高水平醫學人才，現介紹如下。

1 構建規培管理體系，完善規培管理制度

為了更好地開展和管理規培工作，我院設立專門職能部門和專職人員具體負責住培工作，實行院長“一把手”負責制，分管院長具體負責，構建“領導小組與管理委員會、畢業后培訓部、專業基地、三級學科”四級架構，形成了統一領導、相互配合、齊抓共管、科學合理的運行機制。各專業基地設立規培管理小組，由基地負責人、規培主任及規培專職秘書組成，主要負責政策執行、過程管理、教學實施及培訓考核等。根據國家相關文件精神，結合住培工作實際情況，不斷完善規培管理制度，包括人事管理制度、導師制度、培訓督導機制及考核管理辦法等，為住培工作的順利開展提供政策依據。

2 建立學員電子培訓檔案

隨著培訓基地住培學員人數的不斷增長，而規培專職管理人員有限，傳統的人工管理方式很難實現實時動態管理，且規培工作瑣碎而復雜，其管理工作涉及學員招錄、日常管理、培訓及考核等多個環節，以信息化手段管理促進住院醫師規范化培訓工作的規范化，可極大地簡化管理流程，提高管理效率。為此，我院建立基于醫院辦公自動化網絡的住院醫師培訓管理系統，記錄學員培訓過程，形成電子培訓檔案。目前，國外已有較多研究將電子學檔應用于住院醫師培訓的綜合評價過程中，且通過對比分析，發現電子學檔能夠真實有效地評價出住院醫師的能力水平[5-6]。我院住培信息管理系統根據端口劃分，系統主要包括用戶管理、輪轉系統設置、輪轉信息管理、考核評價管理、學員學習檔案記載、360度評價等模塊。根據系統功能，本系統共分為7個主要的功能模塊，包括基礎信息維護、臨床輪轉管理、電子學習檔案、培訓考核、網絡理論學習與考試平臺、指導教師管理、統計分析功能等[7]。該系統經過十余年的探索，逐步完善平臺功能，累計已有3 000余名住院醫師通過使用本系統完成培訓過程。目前，同時使用該系統的包括1 500名左右的住院醫師和1 000余名指導教師，覆蓋全院所有科室。通過對學員建立電子培訓檔案，可以實時了解、跟蹤、評價住院醫師整個培訓過程中的學習活動，更有利于規培工作的開展和改進。

3 加強師資隊伍建設，健全教學激勵制度

研究發現，住院醫師指導醫師的水平和能力是決定住院醫師規范化培訓質量的關鍵[8]。因此，加強帶教師資隊伍的建設在住院醫師規范化培訓中尤為重要。研究表明，住院醫師規范化培訓師資中自身參加過住院醫師規范化培訓和取得過師資培訓合格證的師資帶教能力和效果更優秀[9]。我院嚴格指導教師準入制度，對符合帶教資格的教師進行院內師資培訓，經過評估及考核合格后持證上崗；鼓勵及支持指導教師外出參加師資培訓班學習，通過座談會的形式把寶貴的住培經驗引進來。2018年，派出指導教師參加省級師資培訓104人次，國家級師資培訓51人次。通過參加師資培訓，加強了帶教醫師對住院醫師規范化培訓的了解和認識，有助于師資帶教水平的提升。同時，完善激勵制度，激發規培指導教師的積極性和主動性。每學年基地均對指導教師帶教情況進行評估，對評選為“優秀指導教師”稱號的予以獎勵，對無責任心、帶教熱情差的指導教師予以淘汰。為客觀衡量規培工作完成質量，我院將帶教情況、考核成績與績效考核和職稱晉升掛鉤，激發教師臨床帶教積極性。

4 加強住院醫師規范化培訓過程管理，切實提高培訓質量

4.1 加強教學活動的實施與督導，開展規范的教學查房

教學查房是臨床教學的重要環節，是培養醫學生臨床思維方法、操作能力、交流溝通能力和語言表達能力的重要途徑[10]。因此，教學查房在住院醫師規范化培訓中具有重要作用。在2017年國家住院醫師規范化培訓基地評審中，發現我院普遍存在的共性問題是教學查房不規范，為此，我院畢業后培訓部采取一系列的整改措施：（1）聘請專家開展住院醫師教學查房講座，講授如何進行規范化教學查房；（2）教學查房開始掃描二維碼填寫基地及科室，畢業后培訓部在后臺收到微信提醒，對基地進行檢查，對查房質量進行評價，并將發現的問題反饋給基地；同時基地在教學查房結束后掃描二維碼上傳照片存檔；（3）根據實際舉行的教學活動予以薪酬補助，并將科室和臨床醫師的帶教情況納入年底基地綜合考評，以此調動指導教師的積極性，促進教學質量的提高。同時，每學年舉行教學查房競賽，采取基地內部選拔、院內PK的形式進行，并全院播放優秀教學查房視頻，大幅度提高我院教學查房質量。

4.2 嚴格管理培訓過程，切實提高培訓質量

過程質量管控仍是住院醫師規培工作的重中之重，是影響培訓效果的直接因素[11]。

4.2.1 加強技能培訓 根據《臨床住院醫師規范化培訓大綱》制訂嚴格的臨床技能培訓計劃，采用分層次分級別的階梯式培訓，規培第一年主要以執業醫師技能考核操作為主，規培第二年側重于臨床思維和?？萍寄芘嘤?，第三年側重崗位勝任能力，通過這種方式培訓，大大提高了我院住院醫師的臨床技能。

4.2.2 開展基礎知識講座 通過問卷調研選取學員感興趣的課程，通過專業板塊分段教授，比如輸血專區、影像板塊、檢驗專區等，指導教師結合臨床病例進行講解，大大地提高住院醫師的學習興趣及積極性，加強了對基礎知識的學習與理解。

4.2.3 培養科研能力 臨床能力是住院醫師規范化培訓的重點，但科研能力也是住院醫師培養過程中必不可少的內容；想成為一名優秀的住院醫師，科研能力則顯得尤為重要[12]?，F有的住院醫師規范化培訓大幅提高了規培學生的臨床技能，但是對于科研能力的提升稍顯不足[13]。提高科研能力可以從以下著手：指導教師在規培第一年培養住院醫師科研興趣，教授相關基本科研手段；住院醫師廣泛閱讀中英文文獻，了解本專業領域前沿發展方向，積極尋找科研靈感；主動參與到導師的科研工作中，培養科研思維，建立自己的研究方向；通過月報會的形式向導師匯報工作進展，根據導師的指導建議不斷改進；積極參加國內外本專業領域權威會議，認真聆聽并感受科研的魅力；積極撰寫論文，在規培結束前成功發表論文。

4.2.4 提高人文素養 隨著傳統的生物醫學模式逐漸轉向生物—心理—社會醫學模式[14]，良好的醫學人文素養已經成為一名合格臨床醫生的特質，故醫學人文教育是住院醫師規范化培訓中不可或缺的組成部分[15-17]。住院醫培養過程普遍存在“重專業教育，輕人文教育，重?？平淌?，輕能力和素養培養”的情況。據調查顯示，臨床醫學人文建設在住院醫師規范化培訓過程中并未受到充分重視[18]。要將人文醫學教育逐漸滲透到住院醫師規范化培訓中：（1）指導教師在臨床帶教中言傳身教，真誠對待患者，帶教期間將醫學人文知識融入其中，處處體現對患者的關懷與尊重，讓規培學員真切地感受到醫學人文精神的重要性。（2）以臨床真實案例開展人文醫學教育講座，尤其是醫患溝通技巧等課程培訓。（3）將人文醫學教育滲透到臨床技能培訓中，樹立人性化服務理念，有利于醫患溝通能力的提高。（4）在日常工作中主動思考醫學人文的精神內涵，真正意識到醫學人文在臨床工作中的重要性，做到尊重生命、關愛患者。

5 完善考核體系，改進考核方式

臨床工作任務繁重、醫務人員缺乏使得學員將大量時間放在了具體的醫療工作上，加之科室領導、導師工作繁忙，對考核缺乏足夠的重視，造成許多規培考核不規范甚至流于形式，無法真實反映規培質量和學員學習效果。因此，建立規范、統一、完善的考核體系，對規培系統建設十分重要[19]。對于住院醫師規范化培訓，不應盲目追求結業考核通過率的提高，更應注重過程考核和培訓質量的提高。過程考核包括日?？己?、出科考核和年度考核。

出科考核是檢驗培訓效果的最佳方法，考核制度的制定以及最終是否嚴格執行，是影響培訓結果的主要因素。為此，我院對出科考核采取一系列改進措施。首先，各專業基地三級學科組成出科考核小組，考核包括日?？己?、理論考核和技能考核。日?？己税ㄡt德醫風、考勤、病歷書寫及科室臨床工作完成情況；理論考核采取統一登錄辦公網電腦答題；技能考核主要以客觀結構化臨床考試（OSCE）的形式進行，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、病例分析及基本技能操作，5個考站從不同方面考核學員的臨床技能。

年度考核主要以專業基地為單位進行考核，由各專業基地負責人領導考核小組，考核小組由5人組成，組員均為主治醫師以上職稱且至少一半副高職稱及以上人員?？己藘热莅ǎ海?）理論知識考核：采取網絡統一答題，參照《住院醫師規范化培訓結業理論考核大綱》，分專業分層次考核，以臨床真實病例，側重考核臨床思維能力。（2）專業能力考核：采用多元化、兼有教學和考評功能的評價模式，以真實病例為基礎，采用迷你臨床演練（mini-cex）+SOAP病歷匯報聯合考核評價，更能真實反映出住院醫師的臨床崗位勝任力。（3）技能考核：各專業基地根據專業特點組織?？萍寄芸己?。（4）住院醫師手冊及病歷書寫質量抽查：包括手冊填寫的完整性、真實性、及時性等。根據學員手冊呈報的病歷號，抽查兩份病歷，進行病歷質量評分。各基地對年度考核成績進行匯總及分析，對住院醫師的崗位勝任力進行評價及反饋，從而對住院醫師能力薄弱的環節加強培訓，進一步提高培訓質量。

6 落實學員政策待遇，提高學員福利

經費保障是做好規培工作的重要環節。據調查顯示，住院醫師規范化培訓學員的待遇普遍較差[20-22]，薪酬待遇達不到預期會影響培訓質量[23-24]。中央財政將自2014年起對住院醫師規范化培訓提供專項資金支持，資金補助標準為3萬元/人/年。其中的2/3用于補助參培住院醫師，1/3用于補助基地和師資。由此可見，國家每年給予的財政補助仍然有限。為了提高學員福利待遇，讓學員生活有保障，提高學員培訓及學習的積極性，遼寧省財政對全國緊缺專業（婦產科、兒科、精神科及全科）予以每年8 000元/人的補助，除了本單位的基本工資發放，我院對規培人員予以每月2 000元的補助，學員在各科室輪轉期間，科室會根據其臨床工作情況給予適當補助。同時，還為學員提供住宿及免費WIFI、繳納居民醫療保險、發放春節電子賀卡，并發放紅包，加強對規培醫師人文關懷，增強其歸屬感。

總之，住院醫師規范化培訓任重而道遠，作為培訓基地，應該全面貫徹落實國家的規培政策制度，進一步探索規培的新思路，創造屬于自己的特色培養模式。我們將繼續以提高住院醫師的崗位勝任力為己任，夯實培訓質量，為社會培養更多高素質的優秀醫學人才，推動醫療衛生事業可持續發展。