帆狀胎盤合并前置血管兩例臨床分析

歹建存

摘要：目的 研究帆狀胎盤合并前置血管的臨床特征，總結處置方法以及母嬰結局，以期為臨床處置這類產科急重癥提供參考資料。方法 選取本院收治的兩例帆狀胎盤合并前置血管產婦，回顧性分析其臨床資料。結果 1例產婦孕期不重視產前檢查，于產前出現陰道流血才入院，初步診斷為“孕足月前置胎盤產前出血，胎兒宮內窘迫”行急診剖宮產，術中發現帆狀胎盤，前置血管破裂，胎兒死亡（死胎），產婦順利出院。另1例產婦孕期按規范接受產前檢查，檢出帆狀胎盤合并前置血管后擇期行剖宮產，母嬰平安出院。結論 加強產前檢查是盡早發現帆狀胎盤合并前置血管的關鍵，并及時采取有效的干預措施能最大限度確保母嬰安全，降低圍產兒的死亡率。

關鍵詞：帆狀胎盤;前置血管;處置

【中圖分類號】R71? 【文獻標識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-005-02

帆狀胎盤又稱為臍帶帆狀附著，是臍帶附著在胎膜上，臍帶血管經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤。如果胎盤上的血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方，就是前置血管^[1]。帆狀胎盤合并前置血管破裂出血為產科嚴重急癥之一，容易引起新生兒窒息、死亡，死亡率不低于58%，最高達到100%^[2]。盡管帆狀胎盤合并前置血管這類疾病在產科并不多見，但一旦出現極大威脅到母嬰安全。為此，本次研究選取本院收治的2例帆狀胎盤合并前置血管病例進行研究，總結處置辦法與經驗，以期最大限度挽救孕產婦及圍產兒的生命健康安全。

1病例資料

1.1病例一

患者24歲，G3PO，人工流產2次，因“孕足月，陰道流血半小時”就診，（末次月經不清，孕期未產檢，僅有孕約26周有一次B超檢查，提示低置胎盤），余孕期情況不清。入院時查：生命體征正常，估計胎兒體重2800g，腹軟，無宮縮，胎心音100-120次/分，陰道流血色鮮紅，量約80ml，宮口未開，胎膜未破，胎心監護5分鐘無反應，基線變異消失，考慮“孕足月前置胎盤產前出血、胎兒宮內窘迫”立即急診剖宮產，從入院到開腹20分鐘，開腹前聽胎心音消失，1分鐘后娩出胎兒為死胎，全身蒼白，臍帶塌陷，檢查胎盤位于子宮下段后壁，越過宮頸內口，為帆狀胎盤，臍帶行走在胎膜上，臍帶入口距離胎盤邊緣6CM，有一顆血管斷裂，周圍有凝血塊（見圖1-圖3）。術中明確診斷為：帆狀胎盤伴前置血管，產前前置血管破裂。剖宮產術中子宮收縮好，術后恢復好，未輸血，術后5天出院。

1.2病例二

患者29歲，G3P1，4年前足月順產1次，健在，本次孕期規范產前檢查，孕23周B超提示：“帆狀胎盤前置血管”，孕期平順，孕36周B超亦提示：“帆狀胎盤前置血管”，小心待產，于孕38周無產兆剖宮產一活嬰，體重2950g，評分好，（檢查胎盤位于子宮后壁中段，胎盤帆狀附著，臍帶行走在胎膜上，臍帶入口距離胎盤邊緣7cm，胎膜上有粗大血管走行，位置低于胎兒先露部）（見圖4-圖5）。產婦無特殊，術后5天母嬰平安出院。

2討論

前置血管在產科中并不多見，屬于一種較為罕見的疾病，正常狀況下臍帶是附著在胎盤中心或偏心的地方，如果臍血管沒有直接與胎盤相連接，而是游離在保護層外面再進入胎盤組織，則容易導致臍帶附著呈分葉狀或帆狀。如果這類血管橫跨子宮下段，就容易在胎先露間通過子宮口而形成前置血管，研究顯示，前置血管發生率非常低，一般在0.01%～0.08%之間^[3]。引發前置血管的具體原因還不完全明了，但很多學者認為下列因素是誘發此病的高危因素：雙葉或副胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、妊娠中期胎盤低置狀態、多胎妊娠、體外受精-胚胎移植術等。孕期要重視對上述高危人群的篩查。前置血管因為不受到華通膠的保護，也無胎盤組織的支持，在胎先露下降的過程中血管極易受到壓迫，引起胎兒窘迫等危險癥狀。如果胎膜發生破裂，胎膜上的前置血管就會破裂出血。一旦出現前置血管破裂出血，則圍產兒的死亡率非常高。這是由于出血全部來源于胎兒的血液，少量即可危及胎兒生命，胎兒血容量通常為250mL，一旦失血量在100mL以上則會導致胎兒失血性休克或者死亡^[4]。

本文中的病例一入院時陰道流血量約80mL，胎膜未破，胎心變慢，監護無反應，基線變異消失，提示可能為“孕足月前置胎盤產前出血、胎兒宮內窘迫”，經急診剖宮產后娩出胎兒為死胎，明確診斷為帆狀胎盤、前置血管破裂。該病例產前只有一次B超檢查，提示“低置胎盤”，余孕期產前檢查不清?？偟膩碚f，該病例對產前檢查不重視才延誤了診斷，直到出現陰道流血才入院，失去了治療此病的理想分娩時機導致新生兒不良結局。病例二由于在孕期過程中按規范接受產前檢查，在孕23周、36周B超檢查均提示“帆狀胎盤前置血管”，通過精心的醫療處置方法，在孕38周無產兆剖宮產一活嬰，嬰兒評分良好。從這兩個病例可以看出，產前檢查對帆狀胎盤前置血管的診治非常重要，關系到母嬰結局是否良好。帆狀胎盤合并前置血管破裂出血在產科極為少見，癥狀也常常與前置胎盤、臨產見紅等產前出血相似，極易混淆。目前，臨床診斷前置血管的手段有多種，除了磁共振檢查、超聲檢查外，還包括羊膜鏡檢查、陰道指檢鑒別陰道出血來源。超聲檢查是基層醫院診斷前置血管的重要手段，特別是伴隨彩色多普勒超聲技術的應用，醫生能更清楚地觀察到胎盤血流、血管走行以及胎盤附著情況。陰道超聲能夠直接看到胎膜上前置血管的具體走行狀況，有助于早期診斷。磁共振檢查技術雖然影像學效果好，但費用昂貴，很多孕婦家庭是難以承受的。陰道檢查時捫及存在索狀搏動的血管或在胎膜發生破裂時陰道流血，且胎心率發生變化，提示可能為此病。當發生前置血管破裂出血時，胎心監護顯示變異減速或重度晚期減速，有的呈正弦波型，應高度警惕胎兒窘迫發生。陰道檢查與羊膜鏡檢查均可能引起前置血管醫源性破裂的問題，因此尚未在臨床上大量普及。為鑒別母兒血，一般采用陰道血涂片的檢查方法，若發現存在核紅細胞或幼紅細胞伴有胎兒血紅蛋白，則說明前置血管破裂出血。此外，蛋白電泳、APT試驗、血型鑒定等方法也可鑒別母兒血，但這些檢查方式會耗費一定的時間，若未及時采取救治措施，往往會錯失最佳的搶救時機。

筆者總結出帆狀胎盤合并前置出血的診斷要點：（1）一般在臨產前后出現血管破裂出血;（2）血管破裂的同時出現破膜時，陰道出血一般為血性羊水，再逐步變為持續、少量、新鮮血;（3）無腹脹、腹痛等癥狀;（4）若存在血性羊水，或者血液鮮紅持續流出，同時，伴有胎心的迅速改變，則提示可能發生血管破裂;（5）產前B超檢查發現孕婦胎盤血管走行及胎盤血流、胎盤附著情況等有異常，則要高度警惕異常血管破裂，一旦確診必須立即行剖宮產術，盡量在1h內結束分娩，最大限度保證母子平安。

帆狀胎盤合并前置血管的處理直接關系到母兒結局，必須謹慎對待。針對產前B超檢查確診的患者，建議根據2009年加拿大婦產科學會出臺的前置血管預防與處理最新指南中的做法：確診為前置血管的孕婦建議在孕37～38周臨產前接受剖宮產，針對存在早產風險的孕婦則宜在28～32周內應用糖皮質激素，以促進胎肺成熟，同時，在孕30～32周左右住院觀察^[5]。此外，前置血管孕婦應選擇開設有新生兒科以及能夠為新生兒輸血的醫院進行治療，并行剖宮產。值得注意的是血管破裂出血往往存在破膜現象，但并不是一定會伴隨破膜。在行人工破膜前需要仔細檢查胎膜內是否存在前置血管，若發現有管徑細小、有搏動感但不滑動的血管提示為前置血管，不能進行破膜，防止引起前置血管破裂，而應改為剖宮產。一旦確診前置血管破裂，并對患者評估后認為不宜即刻行陰道分娩的，胎心音尚可、胎兒有存活希望的，需馬上改為剖宮產終止妊娠。術中斷臍前要盡量把臍血擠向胎兒，完成斷臍后把胎盤血回輸，以迅速補充新生兒的血容量。此外，在術前需再次監聽胎心音，如果確定胎兒死亡，則盡量選擇陰道分娩，以免影響到今后的孕產。在終止妊娠行剖宮產術的同時，還需備齊相關急救物品，做好搶救新生兒的準備。

綜上所述，產科臨床必須高度重視帆狀胎盤合并前置血管破裂出血，熟練掌握相關臨床表現與特點，處置方法等，最大限度確保母嬰安全。此外，建議加大產前檢查的宣教力度，提高孕產婦及其家屬的產前保健意識，按規范接受產前檢查。這對于及時發現帆狀胎盤、前置血管有著非常重要的意義。

參考文獻

[1]張金格，康西忠.帆狀胎盤胎膜前置血管破裂1例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（12）：3003-3004.

[2]勞群秀，盧海英，黃艷萍，等.前置血管高危因素分析及臨床處理[J].吉林醫學，2020，41（9）：2189-2190.

[3]金妙，李海泉，羅雪梅.帆狀胎盤并前置血管破裂病例分析[J].世界臨床醫學，2019，13（4）：3-4.

[4]葉恒君，周玉玲，鐘春華.帆狀胎盤并前置血管12例臨床分析[J].當代醫學，2010，16（18）：82-83.

[5]張云燕.帆狀胎盤并前置血管54例處置效果分析[J].廣西醫學，2014，36（11）：1637-1638.