脊柱骨折終板塌陷對復位的影響及對策

程遠培　武漢　魏柏興　姜利明　張吉祥

摘要：脊柱骨折是臨床上一種常見的骨折，可能存在功能障礙甚至癱瘓的風險。目前臨床醫生通常采用后路椎弓根螺釘內固定治療脊柱骨折，可以穩定骨折，有效恢復椎體高度，矯正畸形。然而伴有終板塌陷的脊柱骨折單純經椎弓根螺釘內固定術并不能使塌陷終板良好復位。后期取出內固定，可能會再次出現椎體高度丟失、矢狀位矯正度丟失，脊柱后凸畸形。本文綜述了脊柱骨折終板塌陷對復位的影響及對策相關文獻，以期找到良好解決方案。

關鍵詞：脊柱骨折;終板塌陷;內固定;椎體高度;后凸畸形

【中圖分類號】R816.8? 【文獻標識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-004-02

脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的6.4%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發脊髓或馬尾神經損傷，可能嚴重致殘甚至危及生命，其治療目的是復位骨折，恢復傷椎椎體高度，恢復和維持脊柱正常序列，重建脊柱的穩定性，防止后凸畸形和遲發性癱瘓發生。大多數臨床醫生選擇后路經椎弓根螺釘內固定術作為治療方法，并取得了良好的臨床效果。然而單純的內固定并未解決終板塌陷復位的問題，長期的隨訪發現傷椎椎體可能形成蛋殼樣改變，臨近椎間盤退變，后期取出內固定，可能會再次出現椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，甚至出現腰背痛及神經損傷^[1]。另外，有學者中央終板對于認為骨折復位具有重要意義^[2]。目前對脊柱骨折終板塌陷研究較少，本文通過對脊柱骨折終板塌陷問題相關文獻分析，希望能夠引起臨床醫生對終板塌陷的重視，指導臨床醫生行復位固定術時對終板塌陷的處理，減少術后內固定取出后可能再次出現的并發癥。

一、終板的解剖結構

終板是椎體和椎間盤的分界線，終板可分為上終板和下終板，椎間盤和椎體上緣的連接處為上終板，而與椎體下緣的連接處為下終板。終板包括骨性終板和軟骨終板。軟骨終板是椎間盤的一部分，具有椎間盤的營養交換功能和應力緩沖作用，也具有維持椎間盤形態穩定及防止椎間盤髓核組織嵌入椎體的作用。骨性終板又稱為軟骨下骨，是椎體的一部分，覆蓋在椎體骨質。有研究表明，胸腰段的軟骨終板中央區厚度約為0.3～0.4mm，而邊緣厚度約為0.8～1.2mm，形似中央區薄邊緣區厚的圓盤狀。有文獻報道[3]，同一個椎體內上終板的骨密度和骨礦含量明顯小于下終板，且終板破壞負荷與椎體終板骨密度和骨礦含量呈正相關，故終板骨折多發生于椎體上終板。

二、終板塌陷對復位的影響

復雜的脊柱骨折通常伴隨有軟骨終板和骨性終板損傷，甚至造成終板塌陷。有研究報道，上終板損傷較下終板損傷常見^[3]。Lee等人^[2]認為上終板損傷與術后矯正丟失具有相關性^[4]。Adams等人^[5]認為椎體的壓縮性或爆裂性骨折往往會伴有軟骨終板骨折，而軟骨終板骨折可造成椎間盤髓核的營養障礙，是導致椎間盤的退變的重要原因。終板損傷時，髓核游離可能嵌入到終板或椎體松質骨內，既可造成椎間盤的退變，骨折的終板又難以愈合。研究表明，終板骨折是誘發椎間盤源性腰痛的因素之一^[6]。終板骨折未行良好復位，會加劇椎間盤的退變^[1]。創傷性終板骨折及椎間盤退變明顯影響脊柱骨折的預后，需要在術中給予終板骨折復位。

三、伴有終板塌陷的脊柱骨折的治療策略

后路經椎弓根螺釘內固定技術由Roy-Camille等[7]首次報道，現已在臨床上廣泛應用。該技術通過前后縱韌帶的牽拉及椎間盤的彈性和椎弓根螺釘系統的作用，提供堅強的內固定，有效恢復脊柱的正常序列和傷椎椎體高度，矯正后凸畸形，取得了很好的臨床效果。然而伴有終板塌陷的患者，通過后路手術牽張復位難以達到終板的解剖復位，尤其是部分患者存在前縱韌帶損傷。長期的隨訪發現早期內固定失效，取出內固定后可能再次出現傷椎椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，甚至椎間盤突出、腰背痛及神經癥狀。為了減少遠期椎體高度丟失和后凸畸形等并發癥，有些學者[8]采用經椎弓根螺釘內固定合并后外側融合。但由于后外側植骨融合率較低，未能減少并發癥，并且損失了兩個運動節段，也增加了相鄰正常椎間盤的退變。

為了減少經椎弓根螺釘內固定術后的遠期并發癥，有學者^[9]采用經椎弓根螺釘內固定+傷椎椎弓根螺釘內固定治療脊柱骨折，取得了一定的臨床效果。經傷椎椎弓根置入椎弓根螺釘，通過撬撥復位，傷椎椎體和終板復位得到改善，也加強了內固定。有學者研究椎體前后縱韌帶斷裂，纖維環完整性遭到破壞者，更適合采用經傷椎固定。Norton 等人^[10]的生物力學實驗發現，6釘固定具有明顯優勢，抗屈能力增加31%，整體剛度明顯增加，證明了在傷椎置釘至少有增加抗應力作用。有研究表明，經傷椎椎弓根置入螺釘對傷椎椎體和終板有一定的撐開復位，但并未恢復椎體壓縮的內部骨結構，椎體內部蛋殼樣改變，遠期蛋殼樣椎體受力導致傷椎終板塌陷或脊柱后凸畸形。經傷椎椎弓根螺釘固定能否解決術后矯正度丟失仍然存在較大爭議。

有學者認為經傷椎椎弓根植骨可以填充傷椎椎體復位后的空腔，有效復位塌陷的終板，恢復傷椎上椎間盤高度，有效的減少了遠期的傷椎椎體高度丟失，脊柱后凸畸形和椎間盤退變等并發癥。由于自體骨是最經濟有效，早期的植入材料常選用自體骨。然而臨床上植骨部位存在吸收、壞死及不愈合現象。聚甲基丙烯酸甲酯是臨床上常用的骨填充劑，但其不可吸收，也不具有骨誘導作用，限制了它的應用。骨水泥的放熱反應可能導致椎間盤壞死，從而導致椎間盤退變^[11]。隨著自固化磷酸鈣骨水泥的出現，骨缺損填充材料有了新的選擇。自固化磷酸鈣骨水泥是一種具有生物相容性的骨替代物，后期緩慢吸收被自體骨取代。Kitzen等人^[12]研究表明磷酸鈣骨水泥具有生物相容性和骨傳導特性。有學者報道^[13]后路經椎弓根螺釘內固定結合自固化磷酸鈣骨水泥椎體成形治療胸腰椎骨折，經椎弓根球囊擴張很好的復位塌陷終板和恢復椎體高度，明顯減少遠期后凸畸形，取得了良好的臨床效果。但存在骨水泥灌注困難和滲漏缺點，終板骨折使骨水泥滲漏到椎間隙，導致鄰近椎間盤加速退變^[14]。

目前如何復位塌陷終板成為脊柱骨折手術追求的目標之一。單純的經椎弓根螺釘內固定術雖通過前后韌帶作用間接復位塌陷終板，但效果不確切;現階段采用經傷椎椎弓根螺釘內固定并傷椎椎體內植骨有效的解決了塌陷終板的復位，但植骨存在壞死和吸收等現象致使遠期復位效果有待進一步研究;經椎弓根椎體成形術仍然存在骨水泥滲漏等不足，限制了其在臨床的廣泛應用。隨著醫學的發展，我們希望通過植骨并加以誘導骨形成藥物或干細胞移植增加臨床效果，減少遠期術后并發癥。

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作者簡介：第一作者：程遠培，醫學碩士，研究方向：脊柱外科臨床及相關基礎研究。通訊作者：武漢，醫學博士，博士研究生導師。