輸尿管鏡鈥激光切開聯合球囊擴張治療輸尿管狹窄的臨床效果分析

鄧云群

河南鄭州人民醫院泌尿外科 鄭州 450000

輸尿管狹窄是臨床常見和容易復發的一種泌尿外 科疾病，常由于手術、尿道管腔感染、腫瘤等原因導致，干預不及時可繼發尿液引流不暢，尿潴留、小便失禁等，甚則引起或加重感染、結石復發、梗阻性腎衰竭，對患者的生命安全造成嚴重威脅［1-3］。傳統開放手術治療輸尿管狹窄效果肯定，但操作步驟繁瑣、手術創傷重、恢復慢、并發癥風險高，故僅用于輸尿管狹窄段過長（＞4 cm）或腔內手術后再次復發等患者。近年來，隨著腔鏡設備及操作水平日益發展和完善，球囊擴張、輸尿管硬鏡擴張術等微創術式深受臨床醫生和患者歡迎。我們回顧性分析2017-02—2019-01間本院收治的52例接受輸尿管鏡鈥激光聯合球囊擴張治療的輸尿管狹窄患者的資料，旨在為臨床提高一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者中，男45例，女7例；年齡19～68歲，平均44.72歲。輸尿管上段狹窄18例，中段狹窄14例，下段狹窄10例。右側22例，左側30例。術前均經超聲、CT、磁共振和逆行腎盂造影等影像學檢查明確診斷。病變部位為一側輸尿管狹窄且僅有一處狹窄，狹窄長度0.3～1.7 cm，平均1.29 cm。排除：尿道閉鎖、尿瘺，以及有手術相關禁忌證的患者。

1.2 治療方法 選擇氣管插管全身麻醉，患者取截石位，以碘伏液清洗尿道。將輸尿管鏡經尿道外口插入并在導絲引導下徐徐進鏡至輸尿管狹窄段。探查及明確病變部位、長度及程度。將鈥激光光纖由輸尿管鏡操作孔插入至狹窄處。直視下應用鈥激光（能量調節0.6～1.0 J，頻率10～15 Hz，功率10～15 W）切開輸尿管狹窄段管壁，深度至輸尿管周圍脂肪組織［4］。斑馬導絲置入輸尿管腔內并通過狹窄部位。沿導絲將未擴張的球囊導管（美國COOK公司生產）置于狹窄處。加壓將水注入球囊。壓力≤1.96kPa（20 cm H2O），維持3～5 min，然后再松弛3 min，交替進行3次。輸尿管腔內放置雙J管2根。對部分合并輸尿管結石或息肉等患者予以鈥激光碎石或切除。適當增加保留尿管時間，預防尿道瘢痕增生。術后12周取出雙J管［4-6］。術后拔除尿管后再定期行尿道擴張6個月。必要時每3個月行超聲及尿道造影等檢查。對出現尿線變細或影像學復查出現復發者，需及時返院行尿道擴張。術后隨訪12個月。

2 結果

52患者手術均順利完成。手術時間為40～64 min，平均48.30 min。術中及術后均未發生明顯出血、嚴重感染、輸尿管穿孔、脫套等嚴重并發癥?；颊咝g后均獲隨訪12個月。40例拔出尿管后恢復排尿通暢。靜脈尿路造影（IVU）及超聲檢查示輸尿管狹窄和腎積水改善顯著，狹窄段輸尿管較前明顯增寬。8例排尿不暢等癥狀基本消失或顯著好轉，IVU及超聲檢查提示輸尿管狹窄和腎積水較治療前均有所改善。本組一次手術治療總有效率為92.31%%。4例無效，IVU及超聲檢查提示輸尿管狹窄和腎積水較治療前無明顯改善。其中3例均因術后未定期尿道擴張導致尿道再狹窄，經尿道造影確診后，再次行鈥激光內切開及球囊擴張后治愈。1例老年患者在術后護理過程中出現計劃外脫管（自行拔除尿管）導致，再次試插尿管困難，遂予以膀胱造瘺后11周實施開放切開術，術后排尿恢復正常。

3 討論

隨著激光治療設備和技術的不斷進步，鈥激光在泌尿外科腔內手術中的應用得到廣泛開展，與其他激光相比，其對組織的穿透深度淺（＜0.4 mm），切割熱損傷小。同時凝固止血效果確切，還能夠在輸尿管腔內直視條件下進行精準切割的同時避免對病變周圍組織的損傷，利于術后早期恢復。鈥激光內切術中以鹽水作為傳導介質，并發癥相對于電切術風險更低。而球囊擴張術具有學習難度小、損傷輕、治療時間短和麻醉簡單等優勢。同時球囊擴張器擴張前整體纖細，能夠順利通過輸尿管鏡操作通道，且球囊前纖細的導絲可穿過狹窄處作導引，擴張球囊抵達狹窄處后在原位由小到大逐步擴張，避免金屬尿道擴張器擴張引起的擴張處黏膜、黏膜下組織和血管移位的缺陷。加之球囊擴張器對尿道壁的作用均勻，壓力維持持久，無須更換過多導管，能夠有效避免過多出血等弊端。甚至部分患者可在局麻下手術，操作安全性進一步增加。尿外滲及黏膜下組織纖維化等發生風險更小。但因其可能未完全裂開狹窄環及不能切開輸尿管壁全層，導致復發風險有所提高。本研究對51例輸尿管狹窄患者實施輸尿管鏡鈥激光切開聯合球囊擴張治療。在應用鈥激光內切開輸尿管狹窄部位的基礎上，再用球囊導管使輸尿管壁狹窄部位瘢痕組織徹底擴張，可起到協同增效的作用。同時又能同期解決輸尿管結石或息肉，應用效果確切、微創及安全性好。此外，該術式能夠重復實施，特別是成形手術后復發患者，因術區瘢痕嚴重，加大再次成形手術的困難性，采用本方法降低手術難度，患者接受度高［6-7］。實施中應注意：（1）合理控制球囊擴張充盈時間，避免因擴張壓迫輸尿管壁長時間而加重管壁缺血水腫等風險對術后恢復效果產生的不利影響。（2）術后應放置雙J管2根，利于獲得可靠的支撐及擴張輸尿管等效果，并形成有效管周引流，避免單根雙J管引流不暢等缺陷，減少尿液外滲及感染等發生，降低術后狹窄復發風險［8］。

綜上所述，采用鈥激光聯合輸尿管球囊擴張治療輸尿管狹窄，并發癥少、治療有效率高。本研究為單中心回顧性研究，樣本量不大，隨訪時間少。今后仍需實施更多中心大樣本的隨機對照研究，從而為提高其臨床應用價值的客觀性提供更多參考。