MSCT聯合GM試驗對肺曲霉菌病的診斷價值

于永梅

濟寧市第一人民醫院放射科，山東 濟寧 272000

1 料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月—2019年2月在我院被確診的91例肺曲霉菌病患者，40例經痰培養確診，8例經纖支鏡刷檢及活檢確診，8例經抗炎無效后改用抗真菌藥治療1周后病情明顯好轉，15例肺穿刺活檢，20例經手術病理證實。男55例，女36例，發病年齡17至69歲。臨床表現主要為咳嗽、咳痰、發熱、胸悶氣短，部分患者有咳血、痰中帶血。其中血液系統疾病57例(白血病患者36例，再生障礙性貧血21例)，系統性紅斑狼瘡10例，惡性腫瘤12例，慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病患者8例。所有患者胸部CT檢查后處理資料完整，同時有多次GM試驗檢查結果。

1.2 檢查方法

采用Siemens Somatom Definition AS 128層CT機和Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機，患者平靜呼吸下屏氣，自肺尖掃描至肺底。48例行CT平掃及增強檢查，83例僅做平掃檢查。增強掃描對比劑采用300 mgI/mL碘海醇或碘普羅胺。掃描參數：層厚與間距5 mm，薄層重建層厚及層距1 mm或0.75 mm，管電壓120 KV，自動調節管電流，螺距0.6，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射速度2.0～3.0 mL/s。

GM試驗：采用法國Bio- Rad公司生產的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測試劑盒(酶聯免疫法)。GM試驗的檢測步驟嚴格按照使用說明書進行規范操作，以保證檢測結果的準確性。GM試驗結果用血清學系數I表示:I=樣本OD值/臨界值對照OD均值。0.5為診斷界值，實驗血清學系數I<0.5為陰性，I≥0.5為陽性。

1.3 圖像分析

由2位高年資副主任醫師分析肺部病灶CT征象，結節及腫塊型：結節直徑<30 mm，呈實性及磨玻璃結節。磨玻璃密度指肺內密度增高但沒有遮蓋該區域的血管和氣管；腫塊直徑≥30 mm。肺炎實變型：表現片狀密度增高影，邊緣模糊或清晰?？斩葱停涸诮Y節、腫塊或實變病灶內的含氣成分；部分病變內可見空氣新月征，曲菌球與空洞壁之間形成的新月形氣體密度。

1.4 統計分析

應用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。分別計算MSCT、GM試驗、MSCT和GM聯合診斷肺曲霉菌病的準確度、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

2 結 果

2.1 MSCT對肺曲霉菌病的特征分析

曲霉菌病的CT表現多種多樣，常表現為多發病灶及多種形態病變同時存在。

①結節及腫塊型46例，9例為孤立性結節(圖1、2)，3例結節邊緣光滑，4例邊緣不光滑，見分葉及毛刺，5例周圍可見“暈征”(圖2)。28例表現為雙肺散在分布大小不等結節(圖3)，見分葉及毛刺，其中23例邊緣見“暈征”。9例呈腫塊型，單發多見，密度不均勻，部分邊緣不光滑，部分邊緣光滑，4例周圍見“暈征”。28例位于肺外周帶，部分位于胸膜下。

②空洞型27例，表現為1個或多個肺葉內出現單發或多發大小不等空洞(圖1)，以多發病變為主，18例表現為多發偏心性厚壁空洞，9例呈薄壁空洞，空洞內有不同形式內容物，空洞內可有結節、索條及片絮狀高密度影。18例空洞周圍見暈征。4例可見曲菌球及“空氣新月征”，曲菌球隨體位的改變而改變，病變與空洞間形成新月形間隙稱“新月征”，周圍有斑片狀高密度。

③肺炎實變型18例，6例表現為孤立性實變影，12例可見多發實變影，表現為小片狀及大片狀高密度，部分呈磨玻璃樣改變，邊緣不光滑，部分可見充氣支氣管，可累及多個肺葉及肺段，部分病灶周圍有暈征。

2.2 MSCT對肺曲霉菌病的診斷價值

131例疑診肺曲霉菌病患者，其中91例經痰培養或手術病理證實，以痰培養或手術病理證實為標準，MSCT準確診斷肺曲霉菌病81例，準確排除肺曲霉菌病31例。MSCT對侵襲性肺曲霉菌病的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，見表1。

表1 MSCT對肺曲霉菌病的診斷情況

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2=54.114，P<0.05，MSCT對診斷曲霉菌病具有指導意義。

2.3 GM試驗對肺曲霉菌病的診斷價值

以痰培養或手術病理證實為標準，84例被GM試驗準確判斷為陽性，35例被準確判斷為陰性。GM試驗診斷肺曲霉菌的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，見表2。

表2 GM試驗診斷肺曲霉菌病情況

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2= 77.627，P<0.05，GM對肺曲霉菌病具有一定的診斷價值。

2.4 MSCT和GM試驗聯合對肺曲霉菌病的診斷價值

MSCT和GM試驗聯合診斷肺曲霉菌的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為93.89%、94.51%、92.50%、96.63%、88.10%，見表3。

表3 MSCT和GM試驗聯合對肺曲霉菌病的診斷價值

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2= 92.613，P<0.001，表明MSCT和GM試驗聯合對肺曲霉菌病具有一定的診斷價值。

患者男，67歲，骨髓增生異常綜合征，右肺上葉曲霉菌病。右肺上葉軟組織結節，邊緣見毛刺(箭，A)及淺分葉，內見空洞(箭，B)。

患者男，44歲，右肺上葉曲霉菌病。右肺上葉結節(箭，B)，邊緣見血管，周圍見“暈征”(箭，A)。

患者男，27歲，急性非淋巴細胞白血病，雙肺曲霉菌病。雙肺內多發大小不等結節，邊緣不光滑，周圍可見“暈征”。

3 討 論

3.1 肺曲霉菌病的CT表現

MSCT可以常規進行全肺亞毫米層厚掃描，掃描范圍大、速度快，時間、空間和密度分辨力大大提高，不僅可以橫斷觀察，還可以任意方位后處理，細節鑒別能力大大提高，能夠對病變進行準確的定位、定量和定性診斷[2]。肺曲霉菌病早期CT表現主要為結節、腫塊實變，暈征及磨玻璃影，中、晚期表現主要為空洞、空氣新月征[3]。

①結節、腫塊型：表現為單發或多發結節及腫塊，結節常沿著肺紋理走行，多分布于雙肺胸膜下及肺野外周帶為主，周圍常伴暈征[4]。有文獻報道[5]，結節為肺曲霉菌病早期征象之一，出現概率較高，本組研究中46例出現單發或多發結節及腫塊，與文獻報道一致。病理基礎為曲霉菌菌絲浸潤和阻塞中、小動脈，導致肺組織梗死。另外本組28例位于胸膜下及肺外周帶，病理基礎是菌絲浸潤阻塞的肺中小動脈，多位于胸膜下?？v隔窗上結節或腫塊內中心低密度，周圍稍高密度，增強掃描中心不強化，周圍呈環形強化，病理基礎曲霉菌侵犯肺部小血管引起組織液化壞死，周圍為肺組織炎性反應及肉芽腫[6]。

②暈征及磨玻璃影：“暈征”肺內結節、實變或腫塊周圍圍繞磨玻璃樣密度，是肺曲霉菌病典型早期表現之一[7]。本組病例中21例出現該征象。病理基礎是曲霉菌侵犯肺部小血管，周圍肺泡少量出血，并向肺組織浸潤。Sarah等[8]認為暈征的特異性在重度中性粒細胞減少和非廣譜抗生素應用導致的持續發熱的血液系統疾病患者中較高，而在應用免疫抑制劑的肺部感染的非骨髓抑制患者中不高。另有文獻[9]報道，“暈征”持續時間比較短，對高度懷疑為肺曲霉菌病的患者，應盡早行胸部CT檢查，一般在發病5天內比較理想。

③空洞與空氣新月征：空氣新月征是肺曲霉菌病的可靠征象，出現較晚，是中晚期CT征象。表現為中央殘留壞死組織與外周出血的肺實質之間形成新月形的裂隙[10]，它是由于外周壞死組織的吸收所致?？斩词遣≡钗障⒌牧硪粋€重要征象，結節或腫塊內可見多發多樣空洞，空洞并不是曲霉菌病特有的征象，可見于癌性空洞、結核菌感染、膿腫內壞死物等。當肺內見多發空洞病灶，尤其是不規則空洞時，要想到真菌感染的可能。當空洞內有分隔、結節及絮狀結構時，空洞周圍有“暈征”時要想到真菌感染的可能。

肺曲霉菌病具有一定的特征，CT表現為多發病灶、多種形態病灶同時存在，結節、腫塊，實變影、空洞等，說明肺曲霉菌病對肺組織造成一定損傷和浸潤，從而致肺實質、間質損傷和壞死等[11]。本組結果顯示，MSCT對肺曲霉菌病的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，說明MSCT 對肺曲霉菌病具有較高診斷價值。但是CT表現具有異病同影、同病異影的情況，需要結合其它檢查提高診斷的準確率，本研究主要聯合血清GM試驗。

3.2 血清GM試驗在肺曲霉菌病感染診斷中的價值

GM是曲霉細胞壁上的一種多糖抗原，由甘露聚糖和呋喃半乳糖鏈組成，GM試驗是檢測血清曲霉菌細胞壁的半乳甘露聚糖，在曲霉菌感染早期，GM作為曲霉菌的抗原釋放入血，因此，可在血液和體液(尿、腦脊液、腹水、胸腔積液等)中檢測到該抗原，目前血清曲霉菌抗原陽性已被國外放入侵襲性真菌的診斷標準中的一項微生物學參考條件中。有研究表明，GM試驗陽性比影像學檢查出現異常征象或臨床癥狀出現提前5～7天，半乳甘露聚糖釋放量與菌量成正比，可反映感染程度，連續GM檢測可作為療效的監測指標[12]。有文獻報道，GM試驗的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為90%、92%、81.8%、96%左右[13]，本次實驗結果血管GM試驗的準確率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，表明GM試驗具有很好的診斷性能。

3.3 MSCT聯合血清GM試驗在侵襲性肺曲霉菌病早期診斷的優勢

MSCT在曲霉菌感染早期診斷具有較高的準確性，但上述CT征象并不是曲霉菌感染所特有，如結核及其它細菌感染也可以出現類似的表現，特異性稍差，CT表現具有同病異影的情況，血清GM試驗是近些年對于曲霉菌病診斷研究所得出的較為成熟的方法，具有較高的靈敏性及特異性，在臨床有很好的應用前景，并且GM試驗已被美國和歐洲許多國家批準用于血液、腫瘤等免疫受損者中真菌感染的診斷。MSCT聯合血清GM試驗在肺曲霉菌病診斷中相互補充，具有較高敏感性和特異性，兩者不能互相代替。MSCT聯合血清GM試驗對肺曲霉菌病診斷的靈敏性、特異性和陰性預測值高，MSCT聯合GM試驗作為肺曲霉菌病搶先治療的起點，可提高診斷的準確性，降低肺曲霉菌病的病死率。