新冠肺炎防疫期間醫療核心制度執行的應對措施

丁 凱

福建省漳州正興醫院胸外科，福建漳州 363000

自2019年年末，我國湖北武漢先后發現了多例不明原因的肺炎患者，并迅速蔓延至全國，早些時候，世界衛生組織（WHO）將其命名為2019 冠狀病毒?。–orona Virus Disease 2019，COVID-2019）[1]，2020年2月8日國家衛健委決定，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”，英文名為“novel coronavirus pneumonia”，簡稱“新冠肺炎（NCP）”。目前，國內相對趨于穩定，但國外新發病例仍居高不下，國內仍應警惕輸入性病例及存在的無癥狀感染者。截至2020年6月7日，累計報告全國確診病例已達83 040例，累計死亡病例4634例[2]，全球累計NCP 確診病例達7 000 824例，其中累計死亡病例超過40萬例，達到402 575例[3]。國家衛健委早在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]發布中，已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。隨著疫情的蔓延，全國各省、市、自治區均啟動重大突發公共衛生事件一級響應政策，實行最嚴格的防控措施。

醫療質量安全核心制度不僅是醫療機構及其醫務人員在日常診療活動中應當嚴格遵守的相關制度和工作準則，更是保障醫療質量和醫療安全的基石，也是杜絕醫療事故發生的重要規章制度。包括18 項核心內容。醫療核心制度執行是否到位，直接影響醫療質量的好壞，也會間接影響醫院的聲譽和品牌[5]。提高醫療質量，保障患者安全是醫院管理的核心，也是醫院生存的生命線[6]。防疫期間，不僅要嚴格遵守，更要靈活運用，結合醫院自身實際，根據醫療工作的特點，醫院也制定并采取了相應的應對措施，供各位同道參考。

1 首診負責制度

首次接診的醫師或科室，要對患者的病史資料、檢查、診斷、治療、轉診等工作負責到位。疫情期間，更要強調首診負責制，絕對不能放過任何一個疑似病例，以免患者在醫院門診及病房間反復流轉，特別是發熱患者，要詳細詢問有無武漢或湖北旅居接觸史，有無野生動物接觸史，有無相關感染患者接觸史，有無國外旅居史等。必要時，做好患者防護和個人防護，走醫院規定的專用通道，移交發熱門診做進一步排查。

2 涉及人員聚集的相關制度

18 項醫療核心制度中，涉及人員聚集的相關制度有：值班與交接班制度、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。對于這些制度，在疫情高發的2020年2～3月期間，醫院明確規定避免人員聚集，盡可能利用OA 辦公系統、微信工作群、QQ 工作群等信息工具網絡在線完成，嚴禁人員聚集的院務會、科務會、大交班、大查房、大討論，以減少人員堆集，避免交叉感染。特殊情況，專人匯報，或小范圍相關人員參與并實名登記備案，全程做好會議期間個人防護，相互間隔1 m 就坐，縮短發言時間，并全程戴醫用外科口罩。疫情穩定后，仍不能掉以輕心，應警惕無癥狀感染者，醫院早已恢復了正常工作，并對所有員工（包括護工、衛生工在內）全員進行了核酸檢測，各類大小會議已盡可能的做了縮減，并對參會者做好體溫檢測。

3 手術相關制度

包括新技術和新項目準入管理制度、手術分級管理制度、手術安全核查制度等。不僅要嚴把手術質量關，還要嚴把疫情防控關，手術涉及到外科相關科室、手術室、麻醉科、消毒供應室、影像科、檢驗科、功能檢查科、病理科等一系列相關部門，為避免NCP 患者或疑似患者的交叉感染，在疫情傳染的高峰期，醫院明確規定：原則上不開展擇期手術。對于一些限期手術的患者，站在患者的利益上，可常規開展手術，但圍術期應做好有關NCP 的排查，除常規手術準備外，還包括完善核酸檢測，隔離觀察2 周，胸部影像學檢查等。對于急診手術，為保護參與緊急救治的醫護人員，并確?；颊呔戎蔚臅r效性，醫院參照中國醫師協會創傷外科醫師分會牽頭制定的NCP 疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護專家共識[7]及李陽[8]等《新冠肺炎疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護專家共識》解讀執行，邊做NCP 的篩查，邊做手術準備。鑒于目前該病毒潛伏期較長，1～14 d 不等。鐘南山領銜的團隊研究發現，中位潛伏期3 d，最長可達24 d[9]。該病毒可通過飛沫傳播和接觸傳播，術前、術后應做好隔離防護，術中應采取三級防護機制。由于該病毒在長時間暴露于相對封閉的高濃度氣溶膠環境中存在經氣溶膠傳播的可能[10]，術中使用的能量設備（電刀、超聲刀、血管閉合系統、氬氣刀等）會產生氣溶膠，它可以長時間懸浮于空氣中，通過呼吸道侵入人體，危害較大。建議術中使用這些能量設備時，盡可能調到可以達到效果的最小功率，及時吸走產生的煙霧，減少氣溶膠的擴散[11]。所有手術通知單均通過醫生工作站完成提交，已改往日人工遞送的傳統送單方式，同時，精簡參加手術人員，能由主刀和一助完成的，不再安排二助上臺，對實習和進修人員，一律不安排參觀手術。本手術室人員應避免其他房間來回走動，術前將術中可能用到的器械及耗材備齊，宜少勿多，以防材料被交叉污染，盡量避免中途頻繁外出取物。

術后嚴密觀察病情變化，對于出現發熱者，不能掉以輕心，亦不能以術后吸收熱或術后感染的常規思維去考慮問題，要始終繃緊有沒有可能感染NCP 這根弦。目前臨床上已有術后發生NCP 的報道[12]，原因不排除術前有些潛在的NCP 感染者或存在的無癥狀感染者，因麻醉、手術等因素致機體免疫力下降而術后爆發NCP 感染。一旦確診應立即啟動應急預案，按國家規定啟動上報程序。對參與檢查、治療及手術的相關人員也應進行為期2 周的醫學觀察，必要時完善相關人員的核酸檢測，以做到早發現、早隔離、早治療。

4 危急值報告制度

危急值是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態的某種檢驗或檢查的結果值，也稱生命緊急值。臨床醫師需及時獲得危急值信息并迅速給予有效的干預或治療措施，盡可能挽救患者生命。醫院規定接到危急值報告后必須30 min 內完成處理，發現危急值后，除了電話直報外（直接報給當班醫護人員及接診醫生），也啟用了醫護工作站彈窗提示，因科主任是科室醫療安全的第一責任人，所以同時會將危急值發送到相關科主任手機OA 系統，可實時監管到危急值的處理情況，做到報告及時、發現及時、監管及時、處理及時。防疫期間，除國家規定的危急值報告范圍外，醫院也增加了影像NCP 疑似病例及無癥狀感染者核酸檢測陽性病例的報告制度，做到早發現、早診斷、早上報、早隔離、早治療。

5 分級護理制度

護士應遵守臨床護理技術操作規范和疾病護理常規來開展日常護理工作，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序正確實施基礎護理和?？谱o理。劉靜等[13]認為，緊抓人、物、訓、制四個要素構建的NCP 疫情應急響應醫院護理管理體系能有效應對突發疫情，有效保護醫患安全。防疫期間，護士除了做好患者的護理管理外，還要注意患者及家屬的日常生活管理、陪護管理及患者的心理護理，并密切注意患者的體溫變化。劉坤等[14]認為疫情流行期間，對普通病房進行有效的NCP 防控管理，加強核心制度落實等督查是確保普通病房患者和醫護人員安全、控制疫情發展的重要保障。疫情期間，護士應協助醫院和科室做好患者陪護的管理，醫院規定每張床位限制一位家屬陪護，住院期間還需要固定陪護家屬，避免頻繁更換陪護，同時做好陪護家屬的信息（包括個人信息和通訊信息）登記，目前，醫院已開展每床一位家屬陪護免費核酸檢測，對于特殊病患需要增加陪護或者更換陪護者，實行自費核酸檢測，每日還要監測患者家屬體溫并做好記錄。同時，協助醫師規范好患者家屬的日常行為，避免到處閑逛或扎堆聊天。護士在病房床位安排上，盡可能安排2 人間或分散安排，如為3 人間或多人間，暫間隔安排患者入住，防疫期間更要避免多人間或大房間患者及陪護家屬的扎堆聚集。

6 會診制度

會診是臨床工作中經常面對的問題，其涉及普通會診、急會診，也有科間會診、全院會診、院外會診、遠程會診等。疫情高發期間，建議原則上普通會診可待疫情過后再處理，或通過電話會診等非接觸形式進行。魏敏等[15]曾報告1例患者因院內會診時評估及防護不足導致會診醫護人員全部被補救隔離的局面，使得防疫期間相對不足的醫療資源形式更加嚴峻。為此，應引以為戒。盡可能避免人員聚集的大會診及科室間多學科綜合治療（MDT），盡量采用網絡會診或遠程會診的形式，避免人員密切接觸，確有必要，醫務科要嚴格把關審批，同時控制好參會人數，做好參會人員實名及通訊信息登記。針對疫情狀況，會診患者能不轉科的盡量留在原科室按會診意見給予治療處理，能完成的小操作、小手術盡量在床邊完成，盡可能減少患者不必要的流動。確有急診手術指征者，嚴格按照上面提到的手術相關制度和防疫要求來準備，對于疑似NCP 感染的患者，圍術期要做好三級防護。

7 急危重患者搶救制度

嚴格按照院部制定的突發公共衛生事件、搶救流程和防疫應急預案執行，防疫期間盡可能精簡參與搶救的醫務人員，還要確保搶救工作及時、快速、準確、有效、無誤。全院急危重癥患者每日上報醫務科。對于急危重癥患者，科室要確保搶救設備和藥品隨時處于應急狀態，警惕隨時有突發急危事件的可能，全程做好防疫防范措施。同時，醫院設有專門的應急搶救廣播代碼，一旦遇到突發危機事件，立刻啟動廣播代碼，全院播報，相關科室及人員即可快速趕往事發地點，參與應急搶救。對于門急診患者，醫院在急診室設有專用通道的搶救室。

8 病歷書寫管理制度

漳州正興醫院是國際JCI 認證醫院，2020年初又通過了美國醫療信息與管理系統學會（HIMSS）6級認證，使醫院的信息化建設真正做到了大數據化、平臺化、智能化的特點，促進了醫院的現代化建設，從而優化診療流程，確保醫療安全，改善患者就醫體驗。醫院已實行了醫療文書結構化模板，有了完整的臨床決策支持系統和用藥閉環管理系統，實行了“以電子病歷為核心的質量監控系統”，病歷書寫規范中明確規定的時間節點，如入院記錄、手術記錄要求24 h 內完成，首次病程8 h 內完成，搶救記錄6 h 內完成等，如未在規定時間內完成，系統會自動鎖定，體現了智能化、規范化和約束性。質控科可隨時通過電腦系統對全院醫療質量進行監控，以實時監控的模式提高了監督檢查的效率和質量。疫情期間更避免了大批職能部門人員下科室定期檢查和不定期抽查的既往運行模式，減少了人員聚集，更符合疫情期間的工作要求，同時也減輕了人員負擔，提高了工作效率。目前，醫院已形成了以“醫療質量與醫療安全”為中心的文化氛圍，醫務人員都養成了自覺遵守執行核心制度的習慣，醫療質量與安全也得到了明顯提升。

醫療核心制度是醫院管理工作的重中之重，其不僅能保護好患者，也能保護好自己，面對突發的疫情，本著患者安全與醫護人員安全同等重要的目標，疫情防控期間更應狠抓不懈，但要靈活執行，通過信息科技平臺可更有效地監督和管理制度的執行情況，確保各項醫療核心制度都要緊密圍繞醫療安全和疫情防控來開展。