MRI導航腰脊神經后根節脈沖射頻的療效觀察*

肖源勛 黃國威 郭佳妮 曾梓雄 劉 曉 盧振和 張從新

（1廣州醫科大學第三附屬醫院疼痛科，廣州510000；2廣州醫科大學第三附屬醫院荔灣醫院疼痛科，廣州 510000）

腰椎間盤突出癥是一種常見的腰腿痛[1]。由于影像引導介入技術的快速發展，不少研究證明對那些癥狀明顯但未超過3個月、身體或其他原因不能使用椎間盤微創治療者，責任神經后根節的脈沖射頻聯合藥物消炎治療是一種有效療法[2]。但傳統C形臂X線或CT引導穿刺下存在放射性輻射、軟組織辨別差等弊端一直是醫師困擾的問題，而開放式MRI導航技術具有無輻射、無創等優勢，是醫師對微創技術的進一步追求[3]。既往李成利等人已報道成功應用MRI導引微創治療腰椎間盤突出癥[4]。而我科在傳統X線引導下微創治療經驗的基礎上，開展了開放式MRI導航下腰脊神經后根節脈沖射頻治療，實現了臨床上在無輻射條件下，對腰脊神經后根節進行成像同步及精確操作的微創診療技術，具有良好的臨床應用價值。本文現總結MRI引導下穿刺方法、臨床治療效果及其安全性。

方 法

1.一般資料

本研究獲廣州醫科大學第三附屬醫院荔灣醫院倫理學委員會批準，收集2017年2月至2018年6月在我科住院的腰椎間盤突出癥病人57例，男32例，女25例，年齡29～83歲，平均60.3歲，病程3天～15年，平均3.63年 。根據不同方法分為兩組：觀察組35例，采用開放式MRI導航后根節脈沖射頻聯合臭氧水、復方倍他米松注射。對照組22例，采用傳統X線引導方法接受相同治療。比較兩組病人的一般資料，差異無明顯意義（P> 0.05,見表1）。

納入標準：有負荷性腰痛或腿痛癥狀，體格檢查直腿抬高征陽性，CT或MRI掃描顯示腰椎間盤突出，不符合或不能施行椎間盤內微創治療，同意在MRI導航引導下施行腰神經后根節脈沖射頻治療并簽署知情同意書。本課題中的所有手術均由一名高級職稱醫師完成。

排除標準：全身感染或穿刺局部感染、心血管功能嚴重紊亂、凝血功能障礙、體內有心臟起搏器或金屬異物者。

2.治療方法

觀察組病人入疼痛微創手術室后，病人在檢查床上取健側30°俯臥位，常規生命體征監測。將配套用MRI掃描線圈固定在手術進針點下方附近，常規消毒鋪巾，靜脈注射釓噴酸葡胺10 ml。治療床推進MRI檢查室的檢查平臺中（上海愛立峰公司），技術員采用FE（場地回波序列）、CBASS或FSE序列首先掃描，約3 min后在導航儀大屏幕上顯示所獲得的病變靶椎節段一組 5或11層矢狀面及橫切面圖像，協助醫師標定穿刺路徑。醫師選擇在小關節下方的椎間孔出口層上，可看見脊神經影的位置為針尖靶點。再在該層面上計劃皮膚入針點，即靶點與入針點路徑上需沒有橫突骨、小關節骨刺及腹腔等組織影像，測量穿刺的深度與角度。標定穿刺靶點及路徑后進行快速掃描約20 s，醫師在可360度旋轉的三維動態橫切面及矢狀面上檢視穿刺路徑及其相關組織與結構（見圖1）。

表1 兩組病人一般資料(n = 57,D)

表1 兩組病人一般資料(n = 57,D)

組別 年齡(y)性別（女/男）病程(y) 手術時間 手術部位L3-4 L4-5 L5-S1對照組 61.4±12.7 10/12 3.6±4.2 0.9±0.1 1 13 8觀察組 59.4±14.1 15/20 3.6±3.7 1.0±0.3 3 18 14

操作者將18G 15 cm長鈦合金穿刺針固定在具有紅外發射光的導航持針器上，確認與MRI導航信號示蹤器的無線對接。根據導航示蹤屏幕上矢狀面或橫切面上顯示的針尖影，調節在皮膚上的針尖位置直至吻合計劃的進針路徑。注射局麻藥后，針尖沿著導航屏幕上實時顯示的進針蹤跡，沿計劃穿刺路徑標志線的方向與角度緩慢推進穿刺針，直至針尖深度距離靶點1～2 cm，將導航持針器卸下。對穿刺區進行每次約20 s的快速掃描，視靶點、針尖與周圍組織的關系繼續推進或微調針尖前進的方向（見圖2）。MRI快速掃描顯示針尖到達靶點，向針腔內注射釓噴酸葡胺1 ml，再次掃描（見圖3）并將造影前后的橫切面與矢狀面并列顯示。醫師審視對照針尖周圍的造影劑分布情況，當其充填在椎間孔及周圍，椎管內側或硬脊膜被推移但原蛛網膜下影保持時，證明針尖到達椎間孔內及神經根節旁，排除針尖誤入血管、蛛網膜下腔或其他變異的組織中（見圖4）。

病人及檢查床進入微創治療室，監測生命體征。把20 cm長射頻針挿入射頻電極，從鈦合金套針中伸入15 cm，當射頻針與鈦合金套針尖等長時，將將鈦合金套針后退0.6 cm，開始連接射頻鎮痛儀器（北京北琪公司）開始電刺激測試。2 Hz，1.5 V以上的運動電刺激可誘發下肢肌肉運動，50 Hz，0.5～0.8 V感覺電刺激可誘發原疼痛部位痛或麻的異常感覺，為針尖位置正確。射頻針內注射生理鹽水1 ml后啟動脈沖射頻治療，參數為頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓70 V，溫度42℃，持續時間240 s。拔出射頻電極后后注射25 μg/ml三氧水5 ml，5分鐘后注射復方倍他米松3.5 mg，拔針后健側臥位1 h。

圖1 在MRI掃描切面上標定穿刺路徑，紅色為靶點，綠色為入針點 (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

圖2 MRI導航引導穿刺示蹤線 (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

圖3 MRI掃描顯示針尖到位 (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

3.手術方法

對照組采用傳統方法，用C形臂X光透視下穿刺進行腰脊神經后根節脈沖射頻治療，治療方法同上，定位和穿刺的每一步都需要攝片確認位置。

4.觀察指標

（1）導航穿刺時間：皮膚進針至造影完畢；手術時間：從病人進入MRI室至治療結束針口覆蓋消毒敷料，手術并發癥：出血、感染、神經損傷、臟器損傷。

（2）疼痛評分：術前、術后1天、7天、1個月及3個月的治療效果按視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)標準進行隨訪評估。評分7～10分：強烈疼痛，難以忍受；4～6分：明顯疼痛，并影響生活；1～3分：輕微疼痛，不影響生活；0分：無疼痛。

（3）改良MacNab功能評價：評估術后3個月的隨訪治療效果。優：疼痛感完全消失，無運動功能障礙，能正常工作生活；良：疼痛感減輕明顯，無明顯運動功能障礙，但不影響工作；中：疼痛感明顯或運動功能障礙明顯；差：疼痛感無改善甚至加劇，出現神經受壓癥狀。

（4）采用電話回訪病人術后3個月的滿意度。

圖4 MRI掃描顯示注射造影劑前后（橫切面）(A)造影前；(B)造影后

5.統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，本文中計數資料用構成比進行統計描述，而計量資料以均數±標準差(D)表示，計量資料組內比較符合正態分布則采用多組單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用X2檢驗。P< 0.05被認為差異有統計學意義。

結 果

兩組病人全部一次性穿刺成功。MRI導航穿刺時間為1～5 min，平均2 min，手術所需時間為0.5～1.5 h，平均1.06 h。而X線導引穿刺時間為5～10 min，手術所需時間為0.58～1.25 h，平均0.93 h?？梢奙RI導航穿刺效率比X線引導穿刺效率高(P< 0.05)，但兩組手術時間無明顯差異(P>0.05)。兩組造影后全部患側椎間孔及其周圍組織顯影，無進入蛛網膜下腔者。無發生出血、感染、下肢麻痹癥狀，無臟器損傷者。但MRI導航可在術中發現1例椎體血管瘤但能成功避開（見圖5），10例椎間孔外口有骨刺影，均在穿刺前計劃避開。治療前及治療后1天、1個月和3個月，兩組VAS疼痛評分顯示治療后比術前明顯降低(P< 0.05)，但兩組之間差異無統計學意義（P> 0.05，見表2）。兩組術后3個月改良Macnab標準評定結果優良率和有效率分別為對照組(81.8, 90.9%)和觀察組(88.6%，94.3%)，差異無明顯意義（P> 0.05，見表3），但術后3個月觀察組滿意度(88.6%)比對照組(77.3%)高，有差異（P< 0.05，見表4）。

討 論

圖5 開放式MRI導航L4 DRG穿刺

腰椎間盤突出癥引起的腰腿部疼痛由感覺神經系統中的后根節發出神經支管理[5]，常因脊柱及其相關組織的炎癥、慢性勞損、外傷、椎間盤病變等原因，使腰椎間孔或椎管的組織水腫、增厚及韌帶痙攣，導致相應節段的脊神經后根節受刺激釋放出大量的前列素、組織胺、白三烯等炎癥物質而導致腰腿痛[6,7]。而O3水能氧化神經根表面釋放出的炎性物質和化學刺激，消除其化學刺激，從而起到消炎鎮痛作用[8]。我科在輔助影像引導下選擇對病程未超過3個月的急性亞急性期疼痛，及身體或其他原因暫時不能采用椎間盤微創治療病人，進行后根節脈沖射頻聯合注射O3水及皮質激素快速緩解疼痛。為了更提高手術的有效性、準確性、安全性，我們選擇MRI導引技術。研究結果顯示兩組研究均有治療效果，但無明顯差異，而觀察組滿意度明顯高于對照組，考慮本研究由經驗豐富的高級醫師完成，兩組都一次性穿刺成功，未見并發癥發生，雖然X線引導作為目前一種成熟技術所耗費手術時間較短，但常因麻醉不充分，反復多次調整穿刺針等導致術中疼痛明顯，而MRI導引下手術穿刺效率快，手術舒適度高，病人滿意度高。

本研究發現術中MRI影像上可看到正常椎體及其附件在MRI矢狀位T1WI和T2WI圖像上表現為中等信號，但血管在T2WI為高信號，腰椎的椎小關節在GE序列為高信號，因此結合矢狀位和橫斷位圖像可清楚顯示脊柱解剖椎間盤和神經根、硬膜囊及關節突關節之間的關系[9,10]。傳統經皮穿刺下的X線定位，是在前提下找到病變椎體“蘇格蘭”狗的位置，從而引導穿刺針進入神經根后根節附近[11]。但X線透視是二維圖像，對軟組織的空間分辨率低，不能顯示穿刺途徑及針周圍的血管及臟器[12]，需不斷反復攝片確認位置，長期以往的X線輻射損害，也可能帶來不同程度的血液、內分泌等多系統疾病的危害[13]。而MRI掃描技術在術中能清晰辨認人體軟組織、臟器及血管，無輻射危害，最大可能地預防了穿刺中對重要的或個別變異的解剖結構的損傷，這對脊柱相關疾病的微創治療上具有重大意義[14,15]。我科采用MRI導航技術，術者可根據導航屏幕上顯示的圖像，選擇安全的穿刺路徑，避免腰椎骨刺、鈣化物等阻擋及誤穿變異組織的風險，并在實時穿刺針蹤跡指引下快速將針尖推進到靶點部位。在術中也發現當射頻電極刺激運動感覺神經時，比在X線引導下的穿刺定位具有更高的準確性，減少射頻針再次盲目調整。證明該技術能幫助醫師精準穿刺腰椎后根節，提高影像引導下穿刺的準確性與安全性。

目前使用MRI導航進行有關脊柱相關神經微創治療是新技術，臨床報道及經驗均不足。本文報告MRI導航行后根節脈沖射頻治療腰盤源性腰腿痛僅是初步觀察報告，病例數量少，需今后進一步嚴謹設計及大量病例數據。MRI導航引導穿刺所使用的手術器械，包括射頻針等還未能與MRI特有的高磁場相兼容等問題，均需繼續研究改進。

表2 治療前后VAS比較(n = 57,D)

表2 治療前后VAS比較(n = 57,D)

*P < 0.05，與治療前比較；#P > 0.05，與對照組比較

治療后1天 7天 1個月 3個月對照組 6.8±0.9 2.95±0.8* 2.1±1.0* 2.0±1.1* 1.7±0.7*觀察組 6.8±1.0# 2.49±1.6*# 1.7±1.3*# 1.2±0.7*# 1.0±0.5*#組別 治療前

表3 治療后3個月療效隨訪(n = 57)

表4 治療后3個月病人滿意度情況比較(%)

綜上所述，MRI導航腰脊神經后根節脈沖射頻治療具有安全可靠、療效確切等優點，值得進一步研究與推廣。