低分子肝素致皮膚瘀斑伴血小板減少誘發急性冠脈綜合征 1例

謝業花

(東部戰區總醫院 普通外科研究所, 江蘇 南京, 210002)

低分子肝素是目前臨床廣泛應用的抗凝藥物，橋聯抗凝是指在停用口服抗凝藥物期間給予短效抗凝藥物的過渡治療的策略，在降低圍手術期血栓栓塞發生風險的同時避免抗凝相關的不良出血事件。急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的心血管疾病，ACS患者早期可出現不同程度的發作性胸痛、胸悶等癥狀，若未及時干預和治療，待病情遷延很容易形成心律失常、心力衰竭甚至猝死等[1]。本文報道1例低分子肝素致皮膚瘀斑伴血小板減少誘發ACS的病例。

1 臨床資料

患者，男，70歲。因“胰腺腫瘤”于2019年4月3日入院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，自服馬來酸依那普利、琥珀酸美托洛爾，收縮壓/舒張壓控制在140/80 mm Hg左右，2018年5月行“心臟支架置入術”，術后口服阿司匹林、氟伐他汀、替格瑞洛?；颊邿o食物、藥物過敏史。入院時心臟超聲檢查示左房大、左室壁所見符合心肌缺血后改變、輕度二尖瓣反流、左室舒張功能減低。該患者為胰腺腫瘤局部進展期，暫無根治性手術指征，擬行超聲內鏡下胰腺腫塊細針穿刺活檢術以明確病理后行新輔助治療?；颊哂?月10日開始停用口服抗凝藥物并給予低分子肝素橋接抗凝治療，醫囑給一次性預沖低分子肝素 (速碧林，國藥準字J20090006，規格：4 100 IU/支)皮下注射(1次/d)。4月13日21:12，患者主訴右臀部及右下肢疼痛，疼痛評分2分，查體：患者右下肢及臀部水腫伴大面積紫斑，無發熱/尿血及血便，血小板計數59×109/L、血紅蛋白59 g/L?；颊叱霈F嚴重貧血，雖然凝血功能無異常，但綜合考慮后停用抗凝藥物，輸注紅細胞懸液4 U、血漿220 mL，并給予對癥處理。4月14日行雙下肢血管CT檢查，結果未見明顯血栓。4月19日17:30患者無明顯誘因下突發胸悶，伴氣促，大汗，無胸痛，無心前區壓迫感，無意識喪失等；測心率/脈搏 112次/min，收縮壓/舒張壓136/83 mm Hg，呼吸 28次/min，脈氧87%；急查心電圖：1. 竇性心律；2. T波改變；3. V2、V3呈qrS型，STV2、V3↑≤0.1 mV(略呈弓背型)；請心內科醫師會診，結合臨床考慮ACS。主要處理措施：①轉至監護病房嚴密觀察病情變化，面罩吸氧，維持脈氧在95%以上；②口服自備藥物阿司匹林、替格瑞洛；③定期監測肌鈣蛋白T(TnT)、肌鈣蛋白I(TnI)、腦利鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標；④維持生命體征平穩；⑤如有病情變化及時與心內科醫生聯系，做好急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)準備?；颊哂?3:00癥狀緩解，脈氧恢復正常。針對患者右下肢水腫及紫斑，給予如意金黃散和茶葉水調制成糊狀，均勻涂抹后用保鮮膜包裹，2次/d，4 h/次，每班監測腿圍變化。4月27日患肢腿圍恢復至正常水平、水腫消退、淤血逐漸吸收，監測血小板波動在72×109/L～98×109/L，無出血傾向，大小便常規正常，繼續雙聯抗血小板(阿司匹林、替格瑞洛)、降脂及對癥治療。

2 討論

低分子肝素作為擬行普通外科手術的患者術前橋聯抗凝的首選藥物[2]，其主要不良反應有血小板減少癥、出血、注射部位瘀點、瘀斑、過敏反應及轉氨酶升高。該患者在使用低分子肝素第3天出現右下肢皮膚大面積瘀斑伴水腫，血小板計數減少至59×109/L?？紤]患者因冠狀動脈支架植入術后使用多種抗凝藥物，導致血小板減少。經醫院藥學部、血液科、皮膚科聯合會診提出意見：患者口服抗凝藥物期間多次檢查凝血功能正常，且排除住院期間使用與低分子肝素相互作用的藥物，無其他血小板減少病理性誘因，結合該患者的臨床表現，最終確診為低分子肝素誘導的血小板減少癥(HIT)[3]。該患者確診為HIT后立即停用低分子肝素，改阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集治療，患者右下肢給予消腫化瘀對癥治療 9 d后水腫消失，瘀斑減輕，血小板恢復正常，患者病情好轉。

低分子肝素致皮膚瘀斑伴血小板減少的文獻報道較多，但誘發ACS尚未見報道。此例低分子肝素誘發ACS可能與下列因素有關：①低分子肝素致患者血小板計數減少、血紅蛋白降低，患者出現嚴重貧血，有效循環血量急劇減少，致冠脈循環障礙，出現ACS表現；②該患者為老年患者，既往有高血壓、心臟支架置入術等病史，存在心臟器質性病變和心功能損害；③胰腺腫瘤導致患者長時間的焦慮、緊張、抑郁等負性情緒可以激活神經內分泌系統，使交感神經張力和血小板活性增加，促進冠脈內膜損傷及斑塊的形成和發展，亦可直接誘發冠脈痙攣，導致ACS發生[4]。

本病例提示醫護工作者在低分子肝素用藥期間應注意提醒患者如有新發皮膚瘀斑、瘀點或較前加重、牙齦出血、血尿、便血等出血癥狀時及時告知醫生，定期復查血常規、凝血；有出血傾向即刻停藥，包括臨床常用的低分子肝素留置針封管液；盡量臥床，減少活動避免碰撞造成出血；為預防復發性血栓形成應改用其他抗凝藥物[5]；同時密切觀察用藥后的反應，及時發現病情變化積極處理，防止嚴重不良反應的發生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。