老年髖部骨折患者壓瘡護理管理

佘 納, 陸 江, 高雨晴, 文 科, 方 瑛

(1. 湖州師范學院護理學院, 浙江 湖州, 313000；2. 湖北醫藥學院麻醉學研究所, 湖北 十堰, 442000；3. 湖州市中心醫院 科教科, 浙江 湖州, 313003)

隨著中國老齡化的加劇，老年人髖部骨折的發生數將越來越多[1-2]。目前，包括髖部骨折在內的大部分老年骨折患者住院時間都是有限的。等待骨折部位完全愈合、患者完全康復直至正常生活水平往往需要數月的時間，高齡患者尤其如此。有些恢復不理想的老齡骨折患者甚至留下后遺癥，造成不同程度的殘疾，這是由于老年人生理機能已經不同程度的下滑，身體各項生理指標不甚理想的客觀生命規律造成的。

骨折患者在住院治療期間可以獲得良好的護理和觀察機會，因而在住院期間發生皮膚壓瘡的比例很低；但是相對于期待骨折患者完全恢復如初，還將需要持續耗費漫長的康復時間來說，住院期間所占的時間比例是很少的。因而，針對老年骨折患者，僅僅依靠住院時期的時間來管理、控制皮膚壓瘡的發生是遠遠不夠的。本文以老年髖骨骨折而引發的皮膚壓瘡為例，從醫院、社區和家庭三個層面總結和分析目前皮膚壓瘡的護理管理的問，以供臨床參考。

1 老年髖部骨折是皮膚壓瘡誘發的因素之一

1.1 老年髖部骨折易發且常見

據不完全統計，中國每年約有160萬名因髖部骨折而新入院的患者[1]。有學者調查發現，70%以上的髖部骨折患者為老年人[2]。因而，如此算來每年約有112萬的老年髖部骨折患者需要入院手術治療，這個數字還在不斷增大。這是一個不容忽視的大數據、大工作量和大課題，上百萬以上的老年髖部骨折患者除了需要在院手術治療之外，還需要順利渡過出院后漫長的愈合、康復時期，因此將帶來龐雜的康護管理、照護協同工作。

1.2 老年髖部骨折是誘發皮膚壓瘡的可能因素之一

老年骨折患者由于年齡偏大，自身機體免疫力下降，加上需要長期的臥床休養，使患者容易發生皮膚壓瘡。壓瘡的發生不但破壞了患者皮膚的完整性、清潔性和舒適性，還增添了傷口感染的風險和殘疾發生的可能。老年髖骨骨折是骨折中創傷范圍較大、影響較深、持續較久、制動最徹底、清潔最困難的一種骨折創傷之一，比起普通的四肢骨折、面部骨折、手足骨折等將需要更久的臥床時間、更徹底的身體或下肢制動、更廣泛的身體接觸床褥、更深刻的身心影響力；同時也有可能意外導致例如下肢變形、走路不穩、髖部壓迫疼痛、二次骨折骨裂等的后遺癥或不良后果。上述特點導致了老年髖骨骨折成為是最有可能引發皮膚壓瘡疾病的潛在最大衍化因素之一，是屬于除了脊椎脊柱嚴重損傷之外，最極端的最有可能引發壓瘡的極致誘發因素。所以以老年髖骨骨折壓瘡為示例代表和標本對照，可以充分擴展對皮膚壓瘡疾病的研究，達到廣而適之的效果。

2 老年髖部骨折壓瘡國內外護理管理

2.1 國外壓瘡管理

國外單獨針對于老年髖骨骨折患者壓瘡的管理研究亦相對較少，但目前對于因各種原因引起的壓瘡均得到重視?，F階段國外醫院的關注重點在于醫院、社區的預防策略上。

2017年，Soban等[3]研究學者在美國最大的公立醫院系統--美國退伍軍人事務部醫療系統(VHA)內部開展的通過電子郵件進行的一項橫向、關鍵線人的全國性調查，評估所有醫療事務部急救醫院的壓瘡預防方面的組織及運行能力。報告描述了當前美國聯邦綜合醫療系統中，跨醫院實施壓瘡預防方案的組織策略的具體體現和運作模式，并建議努力使所有醫院都獲得建立壓瘡、褥瘡預防方案的指導。

2018年，Mcgraw等[4]英國倫敦大學學者通過對英國19名注冊護士進行半結構式訪談，這些護士中有5位來自于不同社區的護理服務機構。在此次訪談調查中及之后，發現及制定了應對已確定風險的壓瘡管理策略：行為干預、技術干預、保障干預，以及為了促進健康，應更好更廣泛的與當地(地區)醫院、家庭護理相結合的舉措。

2.2 國內壓瘡管理

我國學者楊千綺等[5]、臧寶紅等[6]、王駿[7]均有相關于壓瘡管理的研究報道。楊千綺等[5]學者對180余名患者進行了髖部骨折患者體位護理臨床路徑的設計研究，發現這些研究及措施有效的降低了患者壓瘡的發生率。研究者陳紅等[8]探索建立家庭參與型的遠程壓瘡護理模式，并對100名患者試行，這種模式積極地推動了患者出院后壓瘡的預防與管理，效果積極。楊雅等[9]研究人員于2015年發表了關于運用醫院聯合社區壓瘡管理網絡在社區老年壓瘡高?；颊咧械膽眯Ч脑u價結果，其中對58名患者進行了3個月的干預，經評價后發現患者及社區對壓瘡的認知、照護行為能力均有所提高，并且高?；颊邏函彽陌l生率明顯降低。

3 影響老年髖部骨折患者皮膚護理管理質量因素綜述

3.1 醫院、社區、家庭的互動效果及管理模式

各大醫院的管理方式有所不同，但國內一般主要是采用類似于“壓瘡管理小組”[10-12]的模式來對醫院的壓瘡進行整體的管理，即“護理部-護士長-護士”的三級管理體系。首先，根據醫院的具體情況明確相應的管理標準，運用專業的壓瘡評分工具對患者進行評估并管理。其次，對于高風險或者已經發生壓瘡的患者及時治療和上報，必要時申請專業的傷口護理師處置。

國內社區現在則普遍運用的是“醫院-社區-家庭”[13-15]互動對接的患者護理模式，患者出院后由社區醫務人員對患者進行對接治療和護理，同時指導患者家屬照護要點。對于復雜且難以處理的傷口，則亦由社區申請臨床醫院專業傷口治療師來不定期處理?！搬t院-社區-家庭”管理模式提高了壓瘡的防護能力，但就目前的情況而言，各地經濟水平、醫療條件、衛生政策不同，這種模式目前沒有大范圍鋪開。

3.2 醫務人員的認知及治療、護理水平

醫院級別不同則醫務人員對于壓瘡的認識以及處理的方式存在很大的差異，主要體現在醫務人員的學歷、經驗、態度以及是否接受過正規培訓相關。

2019年，Charalambous等[16]英國、希臘、塞浦路斯學者對塞浦路斯一家大型公立醫院的102名護士做了預防壓瘡的知識認知和服務態度的調查，結果分析顯示，該醫院的護理人員對壓瘡認知水平與積極性相對不足，并且護士的知識與態度呈顯著正相關。

Nuru等[17]于2015年對埃塞俄比亞西北部貢達爾大學醫院248名護士做了預防壓瘡相關知識、實踐、操作和影響因素的橫向調查并進行相關性分析。研究結果顯示，護士對預防壓瘡的認識和實踐不足，其受教育程度、接受過正規培訓、處置經驗三者與護士壓瘡預防知識水平儲備呈正相關性；而設施設備不足、護理部門領導水平不甚理想、護理人員數量不足三者則與護士壓瘡預防實踐能力呈負相關性。

3.3 主要照顧人員或家屬的認知水平及照護能力

髖關節骨折的患者由于其恢復時間較長、行動不便，絕大部分仍需漫長的居家休養，因此患者主要照顧者或家屬的照護能力一定程度上受其年齡、文化程度、接受培訓的能力、積極性所影響。

王慧文等[18]、易可弘等[19]、蔡桂程等[20]于2017～2019年間分別進行了相關研究，例如對348名壓瘡主要照顧者進行調查后發現，主要照顧者對于壓瘡的預防和護理相關知識較為缺乏，其中照顧者年齡越小，文化程度越高者對于壓瘡相關防護知識、技能培訓的接受度就越高；越是與患者血緣關系較為親近者，照護的積極性就越高。

3.4 患者對壓瘡的認知以及自我防護能力水平、意愿等的差別

老年髖部骨折患者因為年齡偏大，常常伴有某些急慢性臨床疾病或者其它的基礎性疾病，整體護理相對復雜。再加上某些老年患者文化程度可能偏低，理解力、記憶力較差，則對于壓瘡的相關知識儲備將相對缺乏，并且學習意愿或信心較差。

吳俊華[21]、 陳月珍[22]分別進行了相關研究，比如對150名老年髖部骨折患者在實施常規護理的基礎之上，同時融合進行自理能力教育的方式，其中自理教育的內容主要為預防壓瘡發生的相關知識的培訓：如勤換衣褲、保持床單干凈整潔、翻身技巧及注意事項、飲食指導、定時規律抬臀及收緊腹肌訓練等。結果發現，與只進行常規護理的150名對照患者相比，融合自理能力教育患者對壓瘡的認識、自我護理的積極性顯著提高，并且壓瘡的發生率也明顯降低。

3.5 患者家庭的經濟狀況

2006年的數據顯示，在治療髖部骨折方面的費用高達約16億美元，有學者預估這個數字在2050年或將超過265億美元。由此可見，髖關節骨折治療對大部分患者家庭來說依然是一個不同程度的經濟負擔。目前，絕大多數髖關節骨折患者在出院后選擇居家休養。如果是物質條件優越的家庭則不僅能夠給患者提供良好的營養支持、充足的專業人員照顧，還可以順利的為患者壓瘡防護提供充足的設備支持，比如氣墊床、紅外線燈、干濕器等。然而，經濟條件較差的家庭則并非如此。

因此，患者家庭的經濟水平對患者的疾病預后、皮膚壓瘡、以及其它并發癥的防范、治療能力均不可避免的存在差距。

3.6 患者身體基礎狀況和其它誘發壓瘡的危險因素

老年髖部骨折的患者存在基礎性疾病、身體狀況臨時出現異常等均可誘發壓瘡的發生。于萍[23]、李瑞華等[24]大量的中國學者曾進行相關研究，于萍[23]學者于2020年最新的研究報道中指出，髖部骨折誘發壓瘡的危險因素還包含有：患者本身合并有營養不良、缺乏壓瘡相關知識的了解、保持同一臥位的時間過長而未獲得及時的翻身協助、身體與床面的摩擦力過大或容易劃傷擦傷皮膚等因素。

4 老年髖部骨折壓瘡的管理干預

4.1 醫院干預

張洪君[25]提出，加強壓瘡多院聯合管理，共同制定預防和護理標準，構建完善的評估、上報、警報系統。加強“護理部-護士長-護士”的統一壓瘡管理，設立壓瘡護理專業小組，指定專業傷口護理師進行定期跟蹤、指導。開展壓瘡護理專業知識培訓，尤其是新入職的護士應經過系統的培訓、考核。醫院制定壓瘡管理的獎勵、懲罰制度，提高護理人員的重視度、積極性。醫院多元化宣教，例如通過圖片、視頻等媒介對包括醫護、患者及家屬在內的相關人員進行宣講及培訓。

4.2 社區干預

強化“醫院-社區-家庭”聯動，充分運用“互聯網+護理”模式，做到醫院醫療資源社區共享，減少患者奔波折騰，提高就醫便利性，發揮區域醫療資源的更大優勢。建立社區壓瘡高風險患者檔案，以社區護士長為牽頭成立專業的社區壓瘡護理小組，定時上門評估居家患者壓瘡發生發展狀況，并完成宣教培訓。加強社區醫務人員對壓瘡的認識、評估、護理能力，定時請教專業的傷口護理師進行培訓并考核。

4.3 家庭干預

提高患者的自我防護能力：網絡技術為延續護理的施展提供了基礎條件， 便于全方位、多角度為患者提供更廣泛的健康指導[26]。提高患者主要照顧者對壓瘡護理重要性、營養支持重要性的認識，并且落到實處：多喂食易消化的高蛋白、低脂肪、富含維生素食物，幫助患者勤翻身勤擦洗，及時更換床上用品等，給患者變換體位時應盡量減少與床面的摩擦并保護好髖關節創傷部位等。加強對經濟狀況不佳家庭的支持：髖部骨折醫療費用本身已經是一個負擔，對于經濟困難的家庭，應盡力幫助其向相關部門申請補貼，或者社會募捐幫助其渡過難關。

5 老年髖部骨折壓瘡的行為干預

5.1 建立科學、統一的壓瘡護理標準

目前大多數醫院采用的是“護理部-護士長-護士”管理制度，同時運用專門的壓瘡評估系統，建立專門的傷口護理小組以應對和管理壓瘡。目前壓瘡護理管理的現狀是：由于國內各個醫院、社區的經濟文化發展水平不同，每個醫院和社區的護理管理人員素質、管理設備也存在很大的差異，更沒有統一的、完整的適合中國患者的壓瘡護理標準，缺乏跨醫院、多中心、進社區的聯合防護體系。由此，建立科學統一的管理標準和體系，對于整個國家來說不僅發揮“標準引領、平臺建設”的作用；對于經濟欠發達地區，還可以利用國家體系建設的機會，迅速可及的將本地區的壓瘡護理管理水平提高檔次，同時還有機會接受到國家層面的資金、技術支持，從而提高了整個社會的壓瘡防護水平。

5.2 加強醫院醫護、社區醫務人員對皮膚壓瘡的醫、防、護、控相關專業知識培訓

中國綜合醫院和社區醫院的護理人員工作量大，臨床護理工作較為繁忙，因此應專門規劃時間進行規范化、專業化的壓瘡防護知識培訓；必要時還應增加護理人員數量，以提高住院護理強度和出院后的延續護理執行度。

5.3 積極提高患者壓瘡的自我防范能力，調動主要照顧者及家屬的防護積極性和遵醫依從性

髖部骨折患者需要一定時間的臥床休息，但長時間的臥位制動增加了壓瘡發生的幾率，然而頻繁的翻身挪動又將增添患者疼痛和未愈合傷口二次受損的機會。針對上述情況，可以通過提高患者及照顧人員的壓瘡防護知識和操作技能來解決，即努力提高病患的自我護理能力和主要照顧者的照護水平。

5.4 以網絡為平臺，探索科學、規范、系統的“醫院-社區-家庭”三位一體壓瘡防護模式

以網絡為載體和媒介，將醫院、社區、家庭三者聯合，如醫護人員不僅可以進行網絡看病和院后隨訪，還可以進行線上評估和指導、連續的動態觀察或調整?！搬t院-社區-家庭 +網絡”的融合護理管理模式極大滿足了患者足不出戶、人不下床就能就醫就診的需要。

6 小結

國內的髖部骨折壓瘡管理主要體現在醫院的防范和護理上，而對于社區和家庭來說是壓瘡管理的薄弱環節?，F在針對壓瘡的研究大部分是選擇廣義的壓瘡概念來進行的，專門針對老年髖部骨折患者引發的壓瘡疾病研究較少。老年髖部骨折壓瘡的發生發展具有與眾不同的特性，老年髖部骨折壓瘡的護理管理仍有待完善。目前，國內對于壓瘡的護理管理標準還沒有制定或統一，跨醫院、跨社區、融合家庭的護理管理方案還沒有成型，多學科、專業化的壓瘡專門小組的建設和管理還不成熟或完善，因而如何進行科學規范的處置和管理壓瘡還需要更進一步的探索和求證。最后，需要強調的是要重視醫院醫護、社區醫務人員、患者本人及主要照顧者的壓瘡專業知識和照護培訓，只有這樣才能從根本上提高壓瘡防護的積極性和有效性。