氣管插管患者口腔護理相關研究進展

袁夢文, 徐菊玲, 謝 波, 錢秀群

(1. 湖州師范學院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市中心醫院, 浙江 湖州, 313003)

氣管插管是一項在緊急情況下為爭取搶救時間而進行的非計劃性插管措施[1]。在行氣管插管和留置管道的過程中，患者可因環境因素、自身抵抗力差而引起感染等相關癥狀。呼吸機相關性肺炎(VAP)作為最多見的并發癥，其發生率約占10%～70%，病死率約占25%～70%[2-4]?？谘什课坏亩ㄖ簿菍е禄颊遃AP發生最主要的因素。維持口腔環境的潔凈是預防VAP的有力措施之一，對插管患者而言猶顯必要[5]。一項Meta分析指出，口腔護理對插管患者具有積極作用，可在一定程度上減少口腔異味和殘留物[6]。Grap等[7]發現，高質量的口腔護理至少能夠減少33.3%的VAP感染率。Kim等[8]在一項關于早產兒氣管插管口腔并發癥的文章中也指出，口腔護理是減少VAP等并發癥的有效、簡單、經濟的手段。

1 氣管插管患者口腔護理的溶液

1.1 生理鹽水

以清潔口腔為主要目的的生理鹽水在臨床運用較為廣泛[9]。長期氣管插管的患者口腔環境復雜、微生物種類多，而生理鹽水僅能在短期內發揮清潔效果，其后細菌數量便開始回升，對于口腔并發癥的預防效果不佳[10-11]。

1.2 氯己定

氯己定可通過減少病原菌對牙齒表面的附著來達到抑制牙菌斑形成的目的[12]。Li等[13]認為該溶液可顯著降低患者VAP的發生概率。低濃度(0.12%、0.2%)和高濃度(2%)的氯己定是當前臨床的主要選擇。Zhang等[14]研究認為，在預防VAP的過程中，低濃度的抑菌效果要優于高濃度，且不會因濃度過高而引起正常細胞死亡。多重耐藥菌(如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等)對于高濃度的氯己定溶液更加敏感[15]。由此可見，臨床對于氯己定的使用濃度尚存爭議，今后需進一步探究。

1.3 聚維酮碘

聚維酮碘抑菌作用顯著且使用安全。邱訓斌等[16]指出，該溶液能夠降低口咽部和氣管內壁細菌的定植和寄殖，成效顯著。吳素平[17]在比較生理鹽水、氯己定和聚維酮碘在對口腔感染發生率和護理費用方面的影響后認為，后2種護理液的抑菌效用明顯強于前者，但使用聚維酮碘者的護理費用低于使用氯己定者，綜合分析后認為聚維酮碘為最佳選擇。

1.4 其他

碳酸氫鈉和雙氧水可通過改變口腔環境中的pH值，打破病原菌的適宜生存條件。郭舒文等[18]研究發現，聯合使用碳酸氫鈉和雙氧水者感染發生率及住院時間均低于單獨使用碳酸氫鈉者。

2 氣管插管患者口腔護理的方式

2.1 擦拭法

棉球擦拭的主要目的是維持口腔潔凈度。雖棉球擦拭的操作簡單，但因呼吸機管道與牙墊的阻礙和壓迫，常導致患者口腔死角的殘留物清除不徹底。對此，謝紅英等[19]建議在麻醉咽喉鏡下進行操作，不僅能夠提高口腔護理的質量，還可在一定程度上節省護理時間。

2.2 沖洗法

沖洗法的主要目的是借助水流的連續沖刷來達到清除患者口腔內污垢的作用，并借此降低病原微生物的吸附能力[20]。徐璟等[21]研究發現，沖洗法可在一定程度上彌補擦拭法的不足，降低感染發生率。陸徽徽[22]研究認為，在進行口腔沖洗時，可能會導致管道脫落，且在沖洗過程中，無法徹底避免患者誤吸沖洗液而導致吸入性肺炎的情況。對此，護理過程中應避免暴力操作，沖洗時隨時觀察管道情況和患者反應，避免不良事件的發生。

2.3 聯合法

臨床上通過將上述2種方法聯合使用，取長補短。陳進文等[23]認為盡管將2種方法結合后應用效果更佳，但此法需至少2名護士配合操作，較為費時費力，臨床運用需考慮醫護人員的實際工作量。趙益等[24]認為聯合法可大大提高患者的口腔環境衛生，提升護理質量，且先沖洗再擦拭的效果要優于先擦拭再沖洗。這可能與先沖洗能在較短時間內帶走大部分的分泌物，之后再進行擦拭祛除頑固殘留物，使口腔內有害物質停留時間更短有關。

2.4 牙刷法

牙刷法是通過牙刷與牙齒表面形成較大的摩擦力而達到祛除牙菌斑的目的。蘇真嬌等[25]認為，牙刷法不僅能夠改善口腔環境，還能在節省護理時間的同時減少耗材。袁海燕[26]對ICU100例氣管插管患者進行比較后同樣認為，牙刷法可減少口腔部位定植菌，降低感染發生率。喬田田等[27]指出，牙刷法雖能更加有效地祛除牙菌斑，但操作難度較大，可能導致管道移位和損傷牙齦等問題，對于凝血功能障礙或已有牙齦出血者應慎用。在采用此法進行口腔清潔時，手法應輕巧柔和，避免管道損傷或脫落，同時應當嚴格執行“一人一刷”，用后刷頭朝上放置。

3 氣管插管患者首次口腔護理的時間

針對首次口腔護理時間的問題，國內外研究人員之間仍有爭議，但均認可口腔護理是預防感染的有效手段。Grap等[28]指出，插管后12 h內應對患者行口腔護理。Garcia等[29]則認為應立即對患者進行口腔清潔操作，從源頭減少和切斷細菌的寄生與傳播。曹海燕等[30]在插管后第0、6、8、10、12 h分別采集患者口腔樣本，結果發現，插管后8 h是患者口腔內牙菌斑數量達至頂峰的時段，此時進行口腔護理的效果比較明顯。在該作者同年發表的文獻[31]中還指出，吸煙、手術等患者口腔中細菌數量較多，故針對此類患者首次口腔護理的時間應相對提前。劉淑萍[32]、郝巧云等[33]同樣認為插管后8 h內行口腔護理是最佳選擇。倪芳等[34]的研究指出，首次口腔護理時間延長與VAP發生率具有相關性，同時作者對于首次口腔護理時間持有不同觀點，文中觀點指出，在6 h內行首次口腔護理是最佳選擇。但佐證該觀點的文獻較少，未來仍需進行驗證。在翟慧群[35]的一項研究中，對于首次口腔護理時間的觀點與上述研究均有差異，通過隨機對照試驗后作者認為，隨著首次口腔護理時間的延長，VAP發生率呈上升趨勢，這與上述觀點一致，不同的是，該文指出護理人員應在4 h內進行操作，以維持潔凈、舒適的口腔環境。

4 氣管插管患者口腔護理的頻次

目前臨床口腔護理的頻次大多集中于2～4次/d。黃秀玲等[36]研究發現，2次/d以上的口腔護理可改善口腔環境，緩解口臭等問題。張東華等[37]、朱明明等[38]進行實驗后認為，間隔6 h行1次(4次/d)口腔護理能夠顯著預防VAP的發生。樂麗華[39]進行隨機試驗后發現，隨著口腔護理頻次的增加，患者發生VAP、霉菌感染和口腔潰瘍的幾率大大減少。然而另一項對171例ICU氣管插管患者行不同頻次中藥口腔護理的研究[40]中卻指出，頻次與抑菌效果并不呈正相關。由此看來，各研究對于頻次的選擇仍存在不少爭議，這提示在臨床護理過程中，應選擇恰當頻次，在確?？谇蛔o理質量的前提下適當節省人力、物力。

5 小結

潔凈、舒適的口腔環境不僅可以令人身心愉悅，還可有效地預防諸多并發癥，降低感染和死亡率，對插管患者而言更加必要。在此過程中，時間、頻次等無疑是影響患者口腔護理質量的關鍵因素。目前，臨床對插管患者口腔護理方面的研究主要集中于護理方法和護理液的選擇，干預因素單一，且由于國內尚未制定最佳口腔護理指南，因此臨床上對于口腔護理方案的選擇仍存在諸多爭議，對于各影響因素之間的交互作用也有待研究。對此，未來的研究可綜合上述影響因素(時間、頻次、方法和溶液種類)開展，在考慮護理液種類、頻次等因素的同時注意操作流程的規范性，切忌單一側重某方面。另外，在實際護理過程中，應在考慮患者病情和醫護人員工作量等情況下綜合分析，不斷探討適合不同患者的口腔護理方案，以提升患者和家屬的滿意度，實現臨床效益的最優化。