加速康復外科理念在胃癌圍手術期護理中應用的研究進展

武春桃, 林 珂

(昆明醫科大學第二附屬醫院 手術室, 云南 昆明, 650101)

加速康復外科(ERAS)理念是一種多學科團隊協作的診療模式，ERAS結合外科學、護理學、麻醉學等學科專業知識，采用一系列循證醫學的優化措施，共同合作促進患者的早日康復[1]。最早由Kehlet[2]等醫師在20世紀90年代率先提出ERAS理念，目前已被運用于各種外科?？?，特別是結直腸手術、泌尿外科和頭頸手術中。但是，ERAS在胃癌手術中的應用進展仍處于不斷的研究和完善中。胃癌在腫瘤中發病率居第5位，死亡率居第3位，在東亞人群中發病率較高[3]；胃癌是全球關注的健康問題，同時也是中國第2大癌癥死亡原因[4]。胃癌通常采用以手術治療為主的綜合治療，很多研究將ERAS方案與胃癌圍手術期護理相結合，以期縮短患者住院時間、降低并發癥和死亡風險等?，F對ERAS在胃癌圍手術期護理中的研究進展進行綜述，總結具體實施情況為臨床護理提供參考和改進。

1 ERAS在胃癌領域的研究現狀

臨床已有多個領域的ERAS的專家共識和指南，且在世界各地的醫院和醫療系統中實施，以提高手術護理質量。ERAS最初是為結直腸手術開發的，現已在各種疾病中實施。隨著ERAS在世界范圍內越來越多的被采用，ERAS在胃癌研究領域做了很多前瞻性實驗。2005年達成了第一個結直腸手術共識指南[5]，后續的指南是在結直腸手術方案的基礎上修訂完成的，并在其他?？频膽萌〉昧孙@著成效[6-8]。2014年國際ERAS組織發表了《加速康復外科在胃癌切除中的共識指南》[9]，Lee等[10]根據該指南概括了ERAS路徑清單，包括13個要素(4項術前，6項圍手術期和3項術后)；隨后我國在2016年也提出了《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識》[11]，共給出17點建議，包括營養支持、術前合理禁食、不常規放置胃管等指導。在Abdikarim[12]的隨機臨床試驗中，納入61例患者進行了試驗研究，其結論是ERAS方案是安全有效的，能促進患者的術后恢復。在Wee等[13]的全面系統評價中，涉及23篇研究，包括2 686例患者，其結論是與常規護理相比，ERAS能夠減少住院時間、手術費用、手術應激反應和腸道功能恢復時間，且不會增加胃癌手術的術后并發率。目前的臨床研究表明ERAS方案是有效可行的，仍需要大量前瞻性試驗支持這一結論。

2 ERAS理念在胃癌圍手術期中的應用

2.1 術前準備

2.1.1 健康教育： 傳統的健康宣教，主要集中于介紹手術的大致過程、告知患者術前的禁飲禁食時間、術后營養支持、下床活動等，以便患者能夠有效配合手術和護理。ERAS提倡術前與患者進行良好的溝通，緩解患者緊張、恐懼的情緒，減輕其心理壓力，同時告知患者手術的流程以及在圍手術期的注意事項[14]。Philp等[15]的研究中設置了臨床護理顧問評估患者的心理及生理情況，了解患者對手術的期望、對醫護人員信息的了解和支持。手術前主治醫師、護士、麻醉醫師對患者進行ERAS理念知識的講解，有助于患者對疾病知識的掌握和對手術的配合，使其更加積極、主動地參與治療，同時有助于獲得家屬的支持。

2.1.2 飲食管理和碳水化合物的攝入： 傳統術前禁飲、禁食觀點認為，成年人擇期手術術前禁食8～12 h、禁飲4 h[16]。但美國麻醉醫師協會(ASA)指南推薦術前禁飲、禁食時間應縮短，特別是透明液體的攝入時間[17]；任何年齡患者術前2 h可以進飲不含酒精、含少量糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術前6 h可以進食易消化食物，如面包、牛奶等；術前8 h可進正常飲食。2012年促進術后恢復協會、國際外科代謝和營養協會以及歐洲臨床營養與代謝協會聯合發布的《直腸、盆腔擇期手術圍術期護理指南》[18]以及2016年《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[19]中指出，長期禁食可導致胰島素抵抗，不利于降低術后并發癥的發生率，同時加重了已經增加的代謝壓力。2015年國際胃癌協會和日本胃癌協會[20]對胃癌快速康復理念下的二期臨床研究中指出，術前碳水化合物的攝入是術后快速恢復的關鍵，建議患者手術前1天飲用500 mL富含碳水化合物的飲料(每100 mL含碳水化合物18.0 g)，手術當天在麻醉前3 h飲用250 mL。但是少數學者[21]認為術前口服碳水化合物可能是不必要的。因此，需要多中心、大規模的臨床試驗證明其有效性。

2.1.3 腸道準備： 傳統術前需進行機械腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌?！段赴┪盖谐中g加速康復外科專家共識》[11]中指出，胃癌患者無需進行常規機械腸道準備，但對術前合并幽門梗阻的患者，應進行2 d或者3 d的高滲生理鹽水洗胃以緩解胃壁水腫，從而減少吻合口瘺的潛在風險。Melnyk等[22]研究認為，機械腸道準備會導致脫水以及電解質紊亂，液化糞便增加了手術溢出的風險，且并沒有減少腸道細菌的數量。

2.2 術中護理

保暖是術中護理的重要內容，圍手術期體溫過低可能導致嚴重的并發癥，包括傷口感染、失血等。在很多ERAS臨床實驗路徑中都強調了其重要性，但在國內尚未提倡術中監測體溫等措施。Li等[23]應用ERAS理念的研究中，對實驗組患者進行了溫度監測和保暖，而對照組沒有采用特殊的保溫措施。Braga等[24]在識別快速康復路徑核心項目系統評價中匯總認為，積極的術中加溫是患者縮住院時間的重要因素之一。Kang等[25]對美國麻醉護士協會制定的循證低溫指南有效性進行了隨機對照實驗，結果表明術中保溫護理可以有效地減少寒戰、增加熱舒適。護理人員應對術中保溫護理給予重視，避免術中低體溫可以減少對神經內分泌代謝、凝血機制的影響。在國外，術中輸液量通常是由麻醉師在避免鈉和液體過量的原則下決定的，在ERAS方案中液體一般被限制在最低量，因為ERAS方案中提前1 d開始進食。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理和早期活動： 傳統觀點認為術后患者腸道處于麻痹狀態，應依靠靜脈營養維持能量，為預防腸梗阻、吻合口瘺等情況的發生，患者應在胃腸道排氣后才開始進食。ERAS提倡早期進食。Sugisawa等[20]的研究中，在術后第1天患者被允許飲用清澈的液體，且開始下床行走；在術后第2天，除非患者有高溫(38.5 ℃或者更高)，否則給予液體飲食，直到第6天開始正常飲食，并鼓勵患者自行步行；外周腸外營養從第1天一直持續到第4天，第1天在24 h內共給予2 000 mL的7.5%葡萄糖液及氨基酸和維生素，隨后7.5%的葡萄糖劑量逐漸減少到1 500、1 000、500 mL，分別在第2、3、4天內完成；結果表明，應用上述方法護理縮短了住院時間、減少了治療費用、提高了患者的生活質量。與Tanaka[26]、Li等[27]的研究一致。早期進食是加速術后恢復的關鍵因素之一，ERAS早期進食方案已被結直腸外科手術廣泛接受，有大量研究證明胃切除術后早期飲食是安全和有效的；然而，大多數研究是在亞洲人群中開展的，需要在其他地域和種族中開展更多的隨機臨床試驗。

2.3.2 疼痛護理： 胃部手術是腹上區手術，術區疼痛對患者呼吸、早期活動產生較大影響；術后良好的鎮痛是ERAS的重要內容之一?！段赴┪盖谐中g加速康復外科專家共識》中指出，對疼痛的管理應采用多模式的鎮痛方案，非甾體抗炎藥(NSAIDs)被西方國家推薦為術后鎮痛基礎用藥；多模式的鎮痛還包括口服對乙酰氨基酚、切口部分注射阿片類鎮痛藥；由于阿片類藥物的不良反應較大，所以應盡量避免減少阿片類藥物的使用。Xia等[28]的隨機對照實驗中，ERAS組術中給予麻醉誘導的非阿片類鎮痛藥，術后口服非阿片類鎮痛藥；傳統組使用常規麻醉藥，術后肌肉注射阿片類鎮痛藥；術后5～6 d，ERAS組患者出院，而傳統組才開始下床活動、嘗試進食。Liu等[29]運用ERAS鎮痛方案縮短了患者住院時間且取得較好的疼痛評分。有學者[30]在ERAS鎮痛方案中采用穴位刺激療法，結果表明可以減少術中麻醉劑量和術后疼痛，提高術后恢復質量，并改善恢復過程。

2.3.3 管道護理： 《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識》中推薦[11]，盡量減少和盡早拔除各類管道有助于減少感染和早期活動的影響。Yamagata等[31]的系統評價中指出，術后不常規推薦使用鼻胃管，僅在胃排空障礙時選擇性使用。已有研究證實，減少鼻胃管的使用可有效減少肺部并發癥的感染，加快患者經口進食，縮短肛門排氣時間等。Dann等[32]回顧性研究中指出，切口引流管的置入與術后不良結果(包括吻合口瘺和死亡率)發生的可能性和嚴重程度的降低無關。

3 小結與展望

ERAS理念運用到胃癌圍手術期患者中有較高的效率和安全性，在降低醫療費用、提高患者生活質量、高效利用醫療資源、降低醫療成本、縮短住院時間等方面效果顯著，但對再入院率的改善方面仍需要大量的前瞻性實驗支持。