經皮椎體成形術后并發骨水泥肺動脈栓塞的研究進展

楊 涵 綜述，趙 年 審校

湖北醫藥學院附屬東風醫院介入診療室，湖北十堰 442000

經皮椎體成形術(PVP)用于治療骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折(OVCF),具有手術操作過程簡便，術中只需使用局部麻醉，患者的創傷小，緩解疼痛效果快且明顯，短期可出院等優點，同時可以增強椎體強度[1]，現已被廣泛應用于臨床。PVP的治療見效快，但常伴相關的手術并發癥，最常見的并發癥是骨水泥滲漏，其中未完全凝固的骨水泥經椎體靜脈進入循環系統可導致骨水泥肺動脈栓塞(PCE)[2]，以往研究報道認為PCE為PVP術后少見并發癥，現在越來越多的學者認為PCE比較常見[3]。據統計，PCE發生率為3.5%～26.0%[4]，大部分患者臨床癥狀不明顯，但也有因為患者發生嚴重心肺功能并發癥導致死亡的案例[5]。OVCF患者以年老者居多，心肺功能障礙可能性大，PVP術后發生PCE可能壓垮其心肺功能，因此,PCE是OVCF患者PVP術后一種嚴重的、潛在致命風險的并發癥[5]，其防治值得關注。早期診斷和治療PCE，對避免患者發生嚴重不良后果具有重要意義。本文旨在提高對PVP治療OVCF術后可能發生骨水泥PCE的認識,并根據最近的文獻，對PCE的診斷、治療和預防提出建議。

1 骨水泥PCE發生的原因

PCE發生的解剖基礎：椎內、硬膜外和椎旁3套無瓣膜的靜脈網組成椎體靜脈系統，手術過程中骨水泥從椎體溢出后進入椎體靜脈→上下腔靜脈的交通支→右心房+右心室，最后移行至肺引起PCE，其屬于骨水泥血管源性滲漏，為Yeom分型S型(椎間靜脈滲漏型)。因此，骨水泥滲漏入椎體靜脈系統往往容易并發PCE[6]。

除了椎體內血管溝的存在及分布走形特點與骨水泥血管性滲漏有關[7]，醫生的專業水平、對手術適應證的掌握、術前對患者的身體狀況和責任椎體部位、骨折性質、骨折程度了解及影像設備的清晰度等均與骨水泥血管源性滲漏有關[6]。有研究者通過體外實驗發現，骨水泥灌注時增高了椎體內壓力，灌注壓如果比椎體內靜脈壓高時，骨水泥就有可能通過椎體靜脈途徑滲漏。穿刺椎體時針尖位置應位于椎體前中1/3交界處，其他位置容易損傷椎體內靜脈，骨水泥容易沿椎體內靜脈路徑滲漏。在骨水泥稀薄期注入椎體內，由于這個階段骨水泥流動性大，容易發生骨水泥靜脈滲漏，導致PCE的發生[8]。PCE的發生與注入骨水泥量的增加無關，也與手術治療的椎體數目、患者性別、年齡等無關，然而，有研究發現，PCE在治療椎體總數較多的患者中發生更為頻繁[9]。

有研究顯示，PCE并非全因骨水泥機械梗阻所致，PVP術中大量骨水泥單體入血可激活凝血系統，促使肺毛細血管凝血酶產生，導致血液高凝，這些因素也可導致PCE[6]；有時PCE臨床癥狀會在手術過程中表現出來，更多的是在術后逐步出現，部分患者出現遲發型PCE，有可能是血管內骨水泥栓改變了血流動力，導致血管內繼發血栓形成，然后骨水泥表面的栓子脫落，導致遲發型PCE。就目前而言，PCE的發病機制需要更加深入的研究。

2 骨水泥PCE的癥狀

臨床上PCE大部分無癥狀，病情較重者出現呼吸困難、呼吸過速、咳嗽、肺部啰音、胸痛、胸悶、心動過速、心律失常、低血壓、發紺、發熱、惡心等癥狀，嚴重者可出現呼吸循環衰竭。PCE部分癥狀是肺動脈高壓導致的，急性肺動脈高壓和繼發性右心功能衰竭是可逆的，骨水泥大栓子與微栓子栓塞都能導致肺動脈壓升高，大栓子主要是對肺循環的機械性梗阻，微栓子栓塞則在機械性梗阻的基礎上引起血小板聚集和血管收縮活性物質的釋放，降低肺組織的順應性，從而對PCE后的肺動脈高壓起到放大作用。對長期隨訪的PCE患者的研究表明，肺動脈中的骨水泥栓穩定，其位置、大小、形態均未發生明顯變化，也未引起肺部其他繼發性改變[10]，然而值得注意的是，有部分患者本身就有心、肺功能障礙，一旦發生PCE可能導致嚴重后果。

3 骨水泥PCE的診斷

PVP術后發現患者出現急性肺循環障礙、肺動脈高壓及氧合障礙等癥狀，發生PCE的可能性較大[10]。根據患者臨床病史，結合胸片上有不透 X線的骨水泥栓子等[11]，可做出該并發癥的診斷，CT可進一步確診，并與肺部的鈣化病變區別[12]。肺紋理內斑點狀、線紋狀、血管鑄型樣或血管造影樣、柱條狀、枯樹枝樣密度增高影是PCE的影像學表現，骨水泥密度高，CT值大于500 Hu，其分布范圍、形態與骨水泥的滲漏量有關，PCE需要與其他原因導致的肺栓塞相鑒別，如血栓栓塞、脂肪栓塞、惡性腫瘤栓塞等，這些原因引起的肺栓塞由于栓子密度較低，常規胸片和CT檢查中栓子本身并不顯影，容易與PCE進行鑒別[13]。

多數情況下PCE患者無明顯癥狀，可能未被診斷。一些學者建議PVP術后24 h內常規行胸部X線檢查，必要時行胸部CT檢查，尤其是術中出現骨水泥血管源性滲漏的患者，早期發現肺動脈中的骨水泥栓子，將有利于及早發現PCE[14]。大部分骨水泥栓子很小，術中透視下未發現骨水泥血管滲漏，并不能排除骨水泥未進入肺循環中。但多數PCE患者無臨床癥狀或癥狀較輕，PVP 術后常規行胸片檢查增加患者的輻射量及費用，對患者來說意義不大。因此，建議僅對術后有可疑PCE的患者行胸片或CT檢查。

4 骨水泥PCE的治療

目前，對PCE沒有標準的治療指南，PCE的預后與患者自身情況、骨水泥栓塞的位置、大小及是否及時有效治療等有關。術中、術后及時發現PCE很重要，在確診為PCE后，PCE患者的進一步治療取決于骨水泥栓塞的部位、栓子的大小及患者癥狀[12]。PCE患者可分為4組：(1)無癥狀性外周肺栓塞；(2)癥狀性外周栓塞；(3)無癥狀中央栓塞；(4)癥狀性中央栓塞。中央栓塞被定義為累及主肺動脈干和(或)右或左主肺動脈，其他栓塞均被定義為是外周肺栓塞。

對于無癥狀性外周栓塞患者，建議先予以觀察、隨訪即可[15]。對于有癥狀的外周肺栓塞或無癥狀中央栓塞的患者，建議給予抗凝、擴血管等治療，根據個體情況采取個體化治療措施，盡管這些措施并沒有將已經存在于肺內的骨水泥栓子清除，但通過藥物保守治療可改善肺部血液循環，預防血栓形成，消除骨水泥刺激機體所引起的系統性神經-體液反應。有研究者對2例有癥狀的PCE患者采用抗凝治療后，癥狀明顯緩解，術后1年隨訪時患者無明顯臨床癥狀，而對于癥狀性中央栓塞的患者，應考慮手術取栓[16]。

綜合以往病例報道，急性癥狀性PCE的處理原則為：對于患者術中或術后突然出現呼吸急促、發紺、煩躁、意識模糊、血壓下降、心律失常、心臟驟停等心肺栓塞癥狀，應馬上拔出針停止灌注骨水泥，將患者由俯臥位改為仰臥位，面罩給氧，若給氧后動脈血氧分壓持續低于50 mm Hg或患者進行性呼吸困難，行氣管插管正壓給氧，將動脈血氧分壓維持在60 mm Hg以上，心臟驟?；颊邞皶r施行心肺復蘇，盡早使用低分子肝素，以防止骨水泥栓子激活凝血效應。保守治療效果不明顯時可經股靜脈路徑導管介入取栓[17]，如果介入取栓失敗可考慮開胸手術取栓。

5 骨水泥PCE的防范

降低血管源性骨水泥滲漏是預防PCE的關鍵環節。(1)嚴格把握PVP手術的適應證及禁忌證，對患者進行詳細查體并詢問病史，做好術前討論評估，術前需完善心肺功能檢查，尤其老年患者，必要時請相關科室會診及治療。完善影像學檢查，通過胸部X線、CT和MRI等充分掌握病椎情況。與患者及家屬做好術前談話，詳細說明此類并發癥及危害，尤其注意遲發型PCE。(2)初開展PVP的醫生應謹慎，要掌握扎實的解剖學知識，提高穿刺技術，避免反復穿刺，恰當評估手術風險和手術效果，患者安全第一。對于操作技術難度大、風險高的PVP，應由經驗豐富、操作熟練的醫生完成。(3)手術過程中透視圖像清晰的影像監測設備必不可少。術中全程透視下操作，如穿刺不滿意，可及時調整。骨水泥是在側位透視下注射，術中及時發現被椎體內骨水泥影遮擋的骨水泥滲漏，有條件時可選擇雙平面X線透視實時正側位監測骨水泥的灌注。密切監測骨水泥是否向椎旁靜脈、下腔靜脈內滲漏。(4)術中應與患者充分交流，詢問患者一般情況，同時，術中生命體征的監測至關重要[12]。當多個椎體行PVP時更應小心，建議一次手術最多3個椎體[18]。(5)手術醫生最好選用自己熟悉的骨水泥，嚴格按照制造商的指示配制，配制時應將粉劑與單體充分混合。(6)建議穿刺完成后行椎體靜脈造影。椎體靜脈造影可以查看椎體內靜脈回流，有效預測骨水泥滲漏到靜脈的方向，從而調整骨水泥注入時機、速度。(7)在灌注骨水泥之前將硬化劑或明膠海綿注入椎體內，以關閉靜脈通道。(8)掌握好灌注骨水泥的時機、方法和灌注量。有學者研究發現在室溫為19 ℃時，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥混合后9 min為理想灌注時間點[19]。緩慢灌注骨水泥，骨水泥剛開始注射速度不能過快，可先少量灌注，以封閉瀕危靜脈，透視了解有無骨水泥滲漏及滲漏量的多少，如果沒有骨水泥滲漏可繼續推注，如果有少量滲漏入椎體內靜脈，可先暫停注入，使骨水泥在椎旁血管內凝固，20～30 s后視具體情況再定，必要時調整骨水泥針的深度及頭傾角度再繼續注射。應注意骨水泥注射量，PVP術后療效與骨水泥的灌注量并非呈正相關，目前，大多學者建議胸椎骨水泥灌注量小于3 mL，腰椎骨水泥灌注量小于5 mL[20]。但這種標準在具體操作過程中通常難以控制，因為患椎骨水泥充盈容積個體差異大，且術中如果骨水泥發生滲漏勢必影響椎體內骨水泥充盈量的判斷。有學者通過總結PVP術后疼痛緩解的患者，認為最佳骨水泥注射劑量為占椎體體積百分比的24%左右。(9)一旦發現骨水泥椎旁靜脈滲漏應警惕發生PCE的可能，術后及時行胸片或CT檢查[10]，如果發生PCE，應該密切監測患者的各項生命體征，并及時對癥處理，從而避免嚴重并發癥的發生。(10)優先選用球囊擴張椎體后凸成形術，使椎體內形成空腔，避免高壓力注射引起血管源性骨水泥滲漏。(11)尋找新的骨水泥替代品或者改造注射設備可減少PCE的發生[2]。目前臨床上使用較多的是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)，新型帶負電荷硫酸鈣/β-磷酸三鈣復合骨水泥(BCC)使用較少，對PCE后血流動力學指標的影響BCC小于PMMA，安全性較高，因此，BCC具有良好的可替代性[4]。有研究顯示，低黏度骨水泥容易發生血管源性骨水泥滲漏，其滲漏率是高黏度骨水泥的3倍，注射高黏度骨水泥可以防止PCE[8]。新型Vessel-X骨材料填充器可降低骨水泥靜脈內滲漏，大大降低PCE的風險[21]。(12)腔靜脈濾器可以捕獲骨水泥，防止其遷移至肺循環[22]。

6 結 論

綜上所述，骨質疏松性OVCF患者絕大多數為老年患者，其心肺功能本來就欠佳，PVP并發骨水泥PCE雖然大部分患者沒有明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致嚴重后果，醫護人員應高度重視，在現有的知識基礎上積極探索PCE的發病機制，發現危險因素，提前預防，盡早發現，妥善操作，及時補救。目前有新的治療骨質疏松的藥物不斷投入臨床使用，部分療效顯著，為骨質疏松患者帶來了希望，老年骨質疏松患者OVCF有望得到預防，因此，老年患者在體檢中應重視骨質疏松的檢查，同時，未來通過在骨水泥材料、手術方式及監測技術等方面進行改進，準確的術前診斷、精確的術中操作和優質的術中監測，能將PCE的風險降至最低。