頭頸腫瘤患者吞咽相關生活質量評估研究進展

任佳，毛敏姿，呂丹，孫佳莉，劉世喜

(1.四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041； 2.四川大學華西臨床醫學院，成都 610041)

頭頸腫瘤治療主要有手術治療、放療、化療以及綜合治療，手術治療需切除頭頸部腫瘤及其相鄰組織，導致頭頸部解剖結構的改變，引起術后吞咽功能障礙；放療是重要的頭頸腫瘤治療方式之一，用于約80%的頭頸腫瘤患者的治療[1]。由于頭頸腫瘤特殊的解剖位置，鄰近涎腺、顳頜關節、口咽部及頸部肌肉等重要結構及器官，即使不斷改進放療技術，仍不可避免地損傷鄰近涎腺、肌肉、神經，導致涎腺損傷、肌肉纖維化、腦神經損傷以及感覺缺陷等并發癥，最終導致吞咽功能障礙。隨著治療技術的不斷進步，頭頸腫瘤患者的生存期明顯延長，遲發型吞咽障礙患者越來越多。據文獻報道，超過1/4的鼻咽癌放療后長期生存患者會出現遲發性吞咽功能障礙[2]。吞咽障礙可導致脫水、誤吸、營養不良、吸入性肺炎、窒息等不良后果，還可能引發焦慮、抑郁等心理障礙，嚴重影響頭頸腫瘤患者的生活質量。因此，國內外針對吞咽功能障礙相關評估及治療的研究越來越多，但目前國內原創或經信效度驗證的頭頸腫瘤吞咽相關生活質量量表較少?，F就頭頸腫瘤吞咽相關生活質量評估的研究進展予以綜述。

1 特異性吞咽相關生活質量評估量表

吞咽相關生活質量量表主要分為特異性量表和普適性量表兩大類。頭頸腫瘤特異性吞咽障礙量表主要評估吞咽障礙對受試者情感、生理及社會等的影響。普適量表適用于各類疾病以及健康人群，但可能無法準確評估吞咽障礙對頭頸部腫瘤患者生活質量的影響。目前研究中常使用的頭頸腫瘤患者特異性吞咽功能障礙評估量表主要有吞咽生命質量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)、安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson dysphagis inventory，MDADI)、吞咽障礙指數(dysphagia handicap index，DHI)。

1.1SWAL-QOL SWAL-QOL由McHorney等[3]研制，是臨床應用最廣泛的特異性吞咽功能障礙生命質量量表之一。SWAL-QOL共包含心理負擔、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀11個維度，其中前8項屬于吞咽生活質量領域；疲勞和睡眠屬于普通生活質量領域；吞咽癥狀維度主要評價患者吞咽障礙相關癥狀的嚴重程度，SWAL-QOL已被翻譯成多種語言，如荷蘭語版、簡體中文版等[4-7]。已有研究中，SWAL-QOL各維度Cronbach α系數為0.79～0.91[3]。簡體中文版SWAL-QOL共44個條目，Cronbach α系數均大于0.7，與原版相同，未將吞咽癥狀維度納入總分評估；不同的是中文版采用5級評分法，得分越高表示吞咽功能越好[5]。Lam和Lai[6]將中國香港繁體字版SWAL-QOL與世界衛生組織生命質量測定量表進行相關性研究發現，兩者具有顯著相關性。Finizia等[8]發現，SWAL-QOL與普適性量表健康狀況調查簡表有顯著相關性。以上研究均表明，SWAL-QOL具有良好的信效度。既往研究已證實，SWAL-QOL可廣泛應用于各種原因導致的吞咽功能障礙(包括頭頸腫瘤)[4]。Rinkel等[9]將SWAL-QOL應用于口腔癌、口咽癌患者的研究發現，SWAL-QOL分數為14分時，患者可能存在吞咽功能障礙，生活質量也會降低(靈敏度為94%，特異度為84%)。SWAL-QOL評估內容具有良好的心理學特性，與其他特異性吞咽相關生活質量量表相比，條目更多，評估更全面，但評估所需時間較長，完成1份量表評估需要約20 min，因此在實際臨床評估中效率較低。

1.2MDADI MDADI由Chen等[10]編制，包含生理、情感和功能三個維度，共20項條目，每項條目均采用5級評分法，得分越高吞咽功能越好，對生活質量的影響越小。MDADI現已被翻譯成多種語言，如意大利語、日語及中文版本等，其Cronbach α系數為0.812～0.940[10-13]。張麗娟[14]研究發現，MDADI篩查頭頸腫瘤患者吞咽障礙的最佳臨界值為69分。Thrasyvoulou等[15]利用MDADI對經垂直或水平修補咽腔手術患者術后吞咽功能相關生活質量進行評估發現，水平修補咽腔組MDADI分數明顯高于垂直修補咽腔組，兩者比較差異有統計學意義，提示MDADI評估結果可指導臨床手術策略的制定。Fong等[16]利用MDADI評估經球囊擴張治療前后鼻咽癌患者的吞咽相關生活質量發現，治療前、治療后1個月及治療后3個月的MDADI評分逐漸升高，差異有統計學意義。MDADI是唯一為頭頸腫瘤設計的吞咽相關生活質量量表，具有良好信效度，內容簡潔，約5 min就能完成評估，在國內研究中被廣泛應用。

1.3DHI DHI由Silbergleit等[17]于2012年研制，包含軀體、功能及情感三個維度，共25項條目，每項條目包含從不(0分)、有時(2分)、總是(4分)三個選項，滿分100分，分數越高，吞咽功能越差。量表最后還包含患者對吞咽功能的主觀評價，評分1～7分，表示吞咽正常到嚴重吞咽障礙的自我評價。DHI已被翻譯成多種語言，如中文版、日文版[18-19]。張鑫等[19]對DHI中文版進行翻譯及信效度研究顯示，總量表及分維度的Cronbach α系數均大于0.7，具有良好的信效度。Spryer等[11]將DHI應用于頭頸腫瘤患者發現，DHI具有良好的信效度，Cronbach α系數為0.76～0.94。DHI量表強調了“由于吞咽問題”，排除了由于腦外傷、腦卒中等疾病的并發癥對患者生活質量的影響，避免了評估結果的偏差。與SWAL-QOL相比，DHI問題簡潔明了，適用于文化程度較低的受試者[19]，臨床應用價值較好。但國內目前尚無將DHI用于頭頸腫瘤患者吞咽功能障礙的研究，可能成為未來的研究方向之一。

2 頭頸部腫瘤生活質量評估量表

頭頸部腫瘤生活質量評估量表適用于評估受試者整體生活質量，且不局限于吞咽功能障礙相關的生活質量，此類量表不僅可應用于頭頸腫瘤患者，部分量表還可以應用于其他中樞神經系統等疾病。

2.1頭頸腫瘤患者生命質量測評量表(functional assessment of cancer therapy-head and neck scale，FACT-H&N) FACT-H&N由List等[20]編制，主要用于評估治療后患者的生活質量，其Cronbach α系數為0.59～0.89。FACT-H&N分為惡性腫瘤的共性模塊和頭頸腫瘤特異性模塊兩部分，采用5級評分法，得分越高則生活質量越高。邊學等[21]首次在國內將FACT-H&N量表應用于喉癌、舌癌和治療后局部復發鼻咽癌患者，發現腫瘤對患者的社會和家庭、生理、情感狀況、功能等方面均有影響，其中以情感功能的影響最大。外科治療使患者術后生活質量較術前明顯降低，但術后6個月可恢復至術前水平，且不同手術方式和修復方式對生活質量的影響程度不同。肖巍魏等[22]認為，FACT-H&N量表可用于鼻咽癌患者生存質量的測定，并認為強化放療能夠有效減輕鼻咽癌患者治療后的口干和張口受限。Chang等[23]將FACT-H&N翻譯成繁體字應用于經放療后的鼻咽癌患者，其Cronbach α系數為0.72～0.91，具有良好的信效度。但多數鼻咽癌放療后患者存在聽力障礙，FACT-H&N并未包含聽力相關的評估，故建議對鼻咽癌放療后患者進行生活質量評估時，應增加相應內容，以更全面、客觀地評估患者生活質量。此外，FACT-H&N多應用國內頭頸腫瘤患者總體生活質量的評估，尚缺乏對此類患者吞咽障礙相關生活質量的研究。

2.2華盛頓大學生存質量評估量表(University of Washington quality of life questionnaire，UW-QOL) UW-QOL由Hassan和Weymuller Jr[24]研制，用于評價治療后頭頸腫瘤患者的生活質量。隨后Rogers和Lowe[25]對UW-QOL進行了修訂，增加了疼痛、心情、活動、焦慮、外貌、吞咽、唾液、娛樂、味覺、咀嚼、語言及患病前后生活質量共12個維度，最高分100分，分數越低，受試者生活質量越差。在評估過程中，受試者可根據自身情況選出對自身功能影響最大的3個條目，并可自行補充條目。目前UW-QOL已被翻譯成多國語言，在印度等多個國家和地區的應用證明其具有良好的信效度，Cronbach α系數為0.75～0.83[25-26]。UW-QOL簡潔，能很好地反映受試者生活質量，是評價頭頸部患者腫瘤外科治療的實用工具之一[27]。Sakthivel等[27]運用UW-QOL分別對放療后和手術后頭頸腫瘤患者進行對比發現，不同治療方式會直接影響患者治療后的生活質量，如放療后患者對唾液問題的困擾較手術組明顯，而手術治療后患者對吞咽能力的困擾較放療后患者明顯。de Oliveira等[28]使用UW-QOL評估確診頭頸腫瘤患者的生活質量發現，頭頸腫瘤對患者心情和交流2個維度的影響最大，對手術后3個月的咀嚼和言語2個維度影響最大，故認為UW-QOL可用于辨別經治療頭頸腫瘤患者隨病情變化及治療干預的生活質量變化。欒修文等[29]采用翻譯修改后UW-QOL對比經游離皮瓣和帶蒂胸大肌皮瓣重建舌癌切除術后患者的研究發現，游離皮瓣重建組的生活質量總分及肩功能、活動、語音、吞咽評分均高于胸大肌皮瓣重建組。由此可見，UW-QOL可影響外科手術醫師的術式選擇，但該研究并未對UW-QOL進行信效度研究。UW-QOL無通用中文譯本，未來可對中文版UW-QOL進行信效度研究。

2.3頭頸腫瘤行為狀態量表(performance status scale for head and neck cancer patients，PSS-HN) PSS-HN由List等[30]設計，包含言語被他人理解的程度、公共場合下進食、日常飲食種類三個維度，得分越高，患者行為狀態越好。目前PSS-HN已被廣泛運用于頭頸腫瘤患者的評估[31]。呂春梅等[32]將PSS-HN及FACT-H&N應用于經食管發音訓練成功的全喉切除患者的生活質量評估中發現，喉全切嚴重影響患者的生活質量，在運用食管發音后，PSS-HN及FACT-H&N問卷評分均較食管發音訓練前明顯提高，表明PSS-HN在臨床中具有實用價值。PSS-HN側重于評價頭頸腫瘤患者的行為狀態，并未對頭頸腫瘤患者的情感、心理及社會功能狀態進行評估，且國內尚無對該量表進行中文翻譯和信效度研究，導致其臨床運用受限。

2.4頭頸腫瘤量表(head and neck cancer inven-tory，HNCI) HNCI由Funk等[33]研制，為頭頸腫瘤患者的自評式量表，包含美學、語言、社會不適應及飲食四個維度，共30個條目，涵蓋了受試者的個體功能以及受試者對個體功能的主觀感受，每個條目均采用5級評分法，分數越高則功能越好。Yama-shita等[34]對日文版的HNCI進行了效信度研究，其Cronbach α系數為0.84～0.87，且與FACT-H&N具有相關性，可以指導醫務工作者的量表選擇，以便制訂更全面的綜合評估計劃。目前，國內文獻并無中文版HNCI及其應用于頭頸腫瘤生存質量評價的相關報道，還需在以后的研究中探索HNCI的信效度。

2.5歐洲癌癥研究與治療組織生存質量量表的核心量表/頭頸腫瘤專用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30/Head and Neck 35，EORTC QLQ-C30/H&N35) EORTC QLQ-C30/H&N35由歐洲癌癥研究治療組織共同研發的癌癥患者生活質量評估量表體系中的核心量表(QLQ-C30)[35]和頭頸特異癥狀量表中文版(QLQ H&N35)組成[36]。QLQ-C30用于評估所有腫瘤患者生活質量的共性部分，共30個條目，包括1個總體健康狀況，3個癥狀維度(疲倦、惡心與嘔吐、疼痛)，5個功能維度(生理、社會功能、角色、情緒及認知)，6個單一癥狀條目(氣促、便秘、經濟困難、失眠、腹瀉、食欲下降)。QLQ H&N35共35個條目，包含7個癥狀維度(頭頸部疼痛、吞咽功能、公共場合進食、社交、性生活、感覺及發聲講話)，還有11個單一條目(牙齒問題、張口受限、口干、唾液黏稠、咳嗽、安置胃管、體重下降、病態感、使用止痛藥物、補充營養及體重增加)用以評價相關癥狀。萬崇華等[37]翻譯了中文版EORTC QLQ-C30，并進行了信效度研究，證實其具有良好的信效度，可用于中國癌癥患者的生命質量測定。古模發等[38]進一步研究證實，EORTC QLQ-H&N35是一種具有良好的信效度、區分度及計量心理學特征的癌癥量表，可操作性強，是適用于整個頭頸腫瘤患者的量表。但EORTC QLQ-H&N35單獨用于鼻咽癌患者的生活質量評估時，由于缺乏評估鼻塞、鼻出血及頭痛等鼻咽癌患者癥狀的條目，可能存在評估不全面的風險，需要聯合其他評估量表，以確保評估內容的全面和結果的準確?，F有將EORTC QLQ-C30/H&N35應用于吞咽功能障礙相關生活質量分析的研究較少。

3 評估吞咽功能受損程度的量表

評估吞咽功能受損程度的量表是針對吞咽功能障礙的嚴重程度進行評估，不僅可應用于頭頸腫瘤患者，還能運用于其他原因所致的吞咽功能障礙的評估。

3.1悉尼吞咽問卷(Sydney swallow questionnaire，SSQ) SSQ最早由Wallace等[39]針對神經源性吞咽功能障礙設計的一種吞咽功能障礙的自評問卷，問卷包含17個條目，除條目12外，其余16個條目分數以10 cm視覺模擬量表進行計分，各條目得分相加得出總分，得分越高表明吞咽障礙越嚴重，最高分1 700分。Dwicedi等[40]將SSQ應用于頭頸部腫瘤患者發現，其具有良好的信效度，Cronbach α系數為0.95，證明SSQ可用于評估頭頸腫瘤患者的吞咽功能障礙，特別是口期和咽期的吞咽功能障礙，能夠有效區分此類患者吞咽功能障礙的嚴重程度。SSQ被翻譯成其他多國語言，并證實具有良好的信效度[41]，但與MDADI、SWAL-QOL相比，SSQ更側重于生理功能的評估[40]，目前國內尚無經信效度檢驗的中文版問卷的研究報道，限制了其在國內的臨床應用。

3.2進食評估問卷調查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10) EAT-10由Belafsky等[42]研發，適用于各種病因導致的吞咽功能障礙，是一種快速篩查吞咽功能障礙的工具，該量表共有10個條目，包含口咽期吞咽功能障礙的癥狀、臨床特點、社交影響和心理感受，每個條目均采用5級評分法，總分0～10分，總分≥3分提示受試者可能存在吞咽能力及吞咽安全的問題。王如蜜等[43]對EAT-10中文版進行了翻譯及應用，EAT-10評分≥1分時，判斷吞咽異常具有較高的敏感性及陰性預測值。在經1年以內治療頭頸腫瘤患者中，EAT-10與滲透-誤吸量表具有良好的一致性及相關性[44]，因此可將該量表應用于頭頸腫瘤患者吞咽功能的篩查，但該量表應用于頭頸腫瘤患者的臨界值還存在爭議。此外，EAT-10用于不同原因所致吞咽功能障礙以及對同一疾病不同階段評估的篩查價值還需深入研究；且該問卷僅適用于已有進食進飲經歷的患者，限制了其應用范圍。

4 小 結

以上所有量表除單獨用于生活質量評價外，還可聯合使用，以便更全面、準確地評價頭頸腫瘤患者的吞咽相關生活質量。如Matsuda等[45]對MDADI與EORTC QLQ-C30/H&N35進行相關性研究發現，MDADI的總分及各維度得分均與EORTC QLQ C30/ H&N35具有相關性，且與功能性經口攝食量表評分呈正相關。Thomas等[46]采用UW-QOL、MDADI、SWAL-QOL、FEES聯合評價放療后口咽癌患者的吞咽功能，認為UW-QOL可作為一種快速篩查吞咽障礙的工具。Spryer等[11]發現，DHI和MDADI均與SWAL-QOL有顯著相關性。Peng等[47]通過聯用FACT-H&N、MDADI以及SSQ后發現，三個量表相關性較好，且FACT-H&N、MDADI之間對頭頸腫瘤吞咽功能障礙患者生活質量的評估有重疊及相似性，在評估時間不充裕的情況下，可以選擇其中一個量表對受試者進行評估，而SSQ可作為吞咽相關生活質量嚴重程度評估的補充，使評估結果更全面。因此，在實際的臨床工作中，可根據評估對象、評估目的、評估重點及評估時間等因素進行綜合考慮，以選擇適當的評估量表。