埋線提升聯合注射美容用于面部年輕化的進展

張向東，張珍珍，趙琳，張選奮

(蘭州大學第二醫院整形外科，蘭州 730030)

面部老化是由多因素造成的皮膚、深部軟組織及骨骼的改變，導致面部出現一系列衰老表現[1]。早期皮膚出現動力性皺紋，隨著年齡的增長和光老化作用，逐漸出現靜態性皺紋，皺紋不斷增多加深，皮膚逐漸失去彈性，變得粗糙，出現色斑，呈現老態。由于重力作用，深部軟組織支撐提拉作用減弱，容積丟失，松弛下垂[2]。衰老過程中，骨骼組織選擇性吸收，逐漸萎縮、移位，骨性支撐作用減弱，附著的軟組織松弛下垂，使面部比例失調，溝壑加深[3]。對抗面部衰老的方式眾多，包括手術提升、注射美容、光電治療、中醫藥治療等。手術方式也從單純皮膚切除術到淺表肌腱膜系統除皺術，再到內鏡除皺術，創傷越來越小[4]。近年來，埋線提升技術因具有手術創傷小、美容效果快、并發癥少而逐漸受到歡迎，甚至被稱為“午餐整容”，在臨床上得到廣泛開展[5]。埋線一方面能提升軟組織，另一方面通過刺激膠原纖維和蛋白增生而達到填充效果。但單純埋線美容效果受多種因素影響，術后常出現表情不自然、缺少立體感等問題，為彌補單純埋線的缺陷，增強美容效果，臨床上埋線常聯合A型肉毒毒素、透明質酸、自體脂肪移植等注射美容項目。但有研究認為埋線提升的安全性和有效性暫不明確，有待進一步研究[6]。此外，埋線聯合注射美容也是優缺點并存的，但缺少相關文獻概述?，F主要介紹埋線提升和埋線聯合注射美容的優缺點，以為臨床應用提供一定的理論依據。

1 埋線提升

埋線美容外科是通過在不同層次組織埋置線材，以達到提升收緊松弛組織、填充凹陷組織、改善膚質以及塑形體表輪廓等美學效果的一系列美容外科技術[7]，現在也稱為線雕技術。面部提升概念至今已有20年歷史，最先在歐洲等國家應用推廣，亞洲國家起步較晚。

1.1作用機制 ①提升作用：線雕技術可通過埋置線材提拉松弛下垂組織，使下垂的脂肪墊、筋膜等重新復位，加強面部支撐，使面部溝壑變淺，恢復體表輪廓，改善老態；②刺激蛋白再生：植入體內的線材可促進膠原蛋白和纖維組織增生，增加軟組織容積，填充面部凹陷，減輕面部皺紋，同時改善膚色，即生物作用使面部年輕化[8]；③韌帶放松與再生理論[9]：隨著年齡的增大，韌帶也發生老化、松弛，通過埋線提拉面部組織后，在線材降解前，原有韌帶可以獲得持續數月的放松，在得到充分“休息”的同時韌帶增厚、變短，力量增強。在所埋線材降解后，經修復的韌帶重新起到提拉面部組織的作用。

1.2主要適應證 ①輕中度軟組織下垂：如蘋果肌、咬肌隨年齡增加松弛下垂導致的老化可通過提升下垂松弛的軟組織使其復位，改變老態；②面部凹陷、面頸部皺紋、溝壑加深：如鼻唇溝、淚溝、頸紋明顯時，通過埋線可刺激膠原蛋白及纖維組織增生，增加軟組織體積，使溝壑變淺，皺紋減少；③體表輪廓塑形：如隆鼻、乳房塑形等。

1.3并發癥 埋線手術后并發癥的發生率為34%～69%[10-12]。主要并發癥如下：①早期的水腫、疼痛、紅斑、淤青等，可通過術前、術后冰敷、輕柔操作、口服止痛藥等緩解。②感染，術后感染表現為術區紅、腫、熱、痛，可預防性應用抗生素。隨著可吸收線的降解，降解產物可引起延遲感染?？晌站€被降解成碎片不易被完全取出，因而感染不易控制，可導致化膿、皮膚破潰、竇道形成等不良后果。因而在抗感染的同時，需盡量完整取出線材，控制感染后采取補救措施。③異物反應，當異物植入體內時會引起一定的異物反應，一般局部埋線所致的異物反應輕微，無明顯臨床表現，但部分求美者可出現較嚴重的異物反應，局部出現異物性肉芽腫、鈣化包塊等。④體表形成瘢痕或可見埋線痕跡[13]，部分求美者軟組織厚度較薄或埋線層次不當，體表可見凹陷性瘢痕或線痕，影響外觀。除此之外，還有極少病例出現面部面神經損傷[14]、腮腺導管損傷、面部不對稱等。

1.4埋線線材 隨著醫用線材的快速發展，所用線材由不可吸收線逐漸轉換為可吸收線，Serdev[15]最早使用聚己內酰胺成分的不可吸收線行面部提升，后來線材成分由聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸發展為聚二氧六環酮、聚二氧環己酮，到如今常用的左旋聚乳酸、聚己內酯(polycaprolactone，PCL)，聚對二氧環己酮[poly(para-dioxanone)，PPDO]是最新一代的可吸收線。線材形態也由平滑線變為螺旋線、鋸齒線、倒刺線、魚骨線等。目前市場上常見的用于線雕的線材主要有意大利悅升線HAPPY LIFT，成分為PCL；德國的APTOS，成分為PCL與左旋聚乳酸的高分子聚合物；美國的QUILL、V-LOC，成分為二氧環己酮；韓國的美思科、美迪塑以及我國恒生系列產品等，成分為二氧環己酮、PPDO。

埋線用可吸收線大多是脂肪族聚合物，主要通過水解作用降解，降解時間為3～6個月。有研究證明，PPDO在180 d內可完全降解，每一步的降解產物都與人體的正常代謝物相一致，大部分通過呼吸道排出，其余部分可通過消化道排出[16]。影響線材降解的主要因素有分子量、溫度、pH值、機械運動等，酯酶和胰蛋白酶并不加速聚合物水解，但有研究指出溶酶體酶可加速降解[16-17]。線材的降解過程是一個復雜、受多因素影響的過程。與其他脂肪族聚酯相比，PPDO除了具有生物降解性外，還具有良好的柔韌性。體內、外PPDO都具有良好的生物降解性，其各重復單元中的酯鍵易于水解，從而導致聚合物鏈的降解，但與聚乳酸和聚羥基乙酸相比，由于酯基濃度較低，PPDO的水解降解率較低[18]。

1.5效果評價 目前對于埋線效果存在爭議。一項系統評價回顧性分析了2006—2017年關于埋線或線雕的研究認為：在過去十年間，很少或幾乎沒有實質性的證據添加到同行評審的文獻中，以支持埋線提升的前景。除兩項由縫合線制造公司贊助的研究得出陽性結論外，其他陽性研究結論非常有限[6]。另一項回顧性研究得出埋線提升的持久性和長期效果不明確，不建議取代傳統除皺術[19]。

對于不同線材的面部提升效果也存在很大爭議。一項研究調查了100例接受過不可吸收線埋線處理的患者的長期效果，6名女性人員通過觀察患者術前和術后的正、側面照片猜測患者的年齡，其中猜測年齡為“表觀年齡”，實際年齡與表觀年齡之差為“年輕化值”，通過比較術前、術后的“年輕化值”評價埋線手術的效果。結果顯示，面部年輕化效果在術后1年逐漸下降，1年后年輕化效果又逐漸上升，效果的提升與埋線的數量以及手術次數呈正相關，患者滿意度較高[20]。另一項回顧性研究調查了100例接受可吸收線埋線治療的患者，采用調查問卷的形式研究手術的安全性、有效性及患者滿意度，結果顯示，96%的患者可以忍受手術，89%的患者無特殊不適，68%的患者表示美容效果明顯，總體滿意度較高[12]。但與此相反，一項包含了29例患者的回顧性研究顯示，帶刺不可吸收線材埋線的不良事件發生率為69%，早期復發率為45%，與開放性手術相比，并不建議采取埋線方式[11]。

以上研究結果差異較大，可能與面部年輕化缺少評價標準，主要靠患者自評及第三方觀察，主觀影響因素較多有關。此外，大部分研究并非隨機對照研究，可能存在較大偏倚。且大部分研究是由廠家贊助，技術培訓也來自廠家，醫師缺少全面系統的專業培訓，技術水平良莠不齊。這一結果也可能與醫美現狀的混亂相關，如適應證把控不嚴格、醫師水平參差不齊、虛假廣告宣傳等。

2 埋線聯合注射美容

如果單純使用埋線提升效果，面部往往無立體感，表情不自然，或矯枉過正，或提升效果欠佳，為彌補單純埋線的缺陷，臨床上往往與注射美容技術聯合使用。注射美容創傷小、恢復快、患者接受度較高，可通過精準注射實現美容目的，也可補救埋線造成的小瑕疵。注射美容主要包括填充注射美容和肉毒素注射，填充注射主要有透明質酸和自體脂肪移植。臨床研究表明，埋線聯合注射美容可使美容效果增強，患者滿意度提高，并發癥減少[9，21-22]。

2.1埋線聯合A型肉毒毒素 A型肉毒素是由肉毒桿菌產生的含有高分子蛋白的神經毒素，當肉毒素注入靶組織時，特異性的與膽堿能神經末梢突觸前膜的表面受體結合，從而有效抑制膽堿能神經介質——乙酰膽堿的釋放，進而引起全身隨意肌松弛麻痹[23]。自Scott等[24]發表了通過肌內注射肉毒毒素削弱猴子眼肌的相關研究以來，開啟了肉毒毒素治療疾病的新時代。A型肉毒毒素已成為目前使用最廣泛的神經調節美容注射劑。

埋線聯合A型肉毒毒素的優點如下。①增強埋線的提升作用[9]：A型肉毒毒素可使注射肌肉松弛麻痹，力量減弱，并減少肌肉容積，相對減少面部降肌和重力對提拉線材的拮抗作用。②增強除皺作用[23]：A型肉毒毒素可使肌肉麻痹，減輕面部動力性皺紋；而埋線能促進蛋白及膠原纖維增生，減輕靜態性皺紋。兩者協同作用，使除皺效果更佳。③減輕術后疼痛：A型肉毒毒素通過減少神經遞質P物質和炎癥因子白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等的釋放，減輕神經源性疼痛[25]。④減輕瘢痕增生：瘢痕是人體創傷修復的必然產物，張力是形成瘢痕的主要原因，A型肉毒毒素通過抑制成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成，降低局部張力，從而抑制瘢痕增生[26]。⑤減輕炎癥反應：線材植入體內時會引起非特異性炎癥反應，促進異物清除，避免組織進一步損傷并修復損傷，這一過程稱為異物反應[27]。有研究表明，A型肉毒毒素可誘導巨噬細胞產生Toll樣受體2，而Toll樣受體2可抑制炎癥因子一氧化氮、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1β的表達，從而產生抗炎作用，減輕埋線引起的炎癥反應[28]。

2.2埋線聯合透明質酸 透明質酸是各物種天然存在的黏多糖，廣泛分布于結締組織的細胞外基質、滑膜液及其他組織中，包括真皮基質、筋膜、關節滑液以及其他機體支持結構。透明質酸具有安全性高、變異原性低、維持時間長等優勢，可使皮下結締組織得到有效容積填充，延緩老化。不同種類的透明質酸因濃度、膠體硬度、顆粒大小不同，填充效果也不同[29]。有研究表明，埋線聯合透明質酸和A型肉毒毒素注射增強美容效果的同時，也可減少透明質酸和A型肉毒素的注射劑量[9]。

2.3埋線聯合自體脂肪移植 自體脂肪填充是安全、經濟、效果肯定且持久的注射美容方式，對于面部容積缺失或改變面部輪廓的患者是比較理想的選擇，可彌補埋線造成的面部凹陷，達到功能與形態完美結合的目的[30-31]。

2.4埋線聯合注射美容的缺點 ①雖然埋線和注射美容都是微創操作，但兩者聯合使用時對組織的刺激和損傷是疊加的，術后紅腫、瘀斑等并發癥明顯，且所埋線材和注射劑作為異物易形成肉芽腫[10]。②埋線以及各注射美容的效果均不能持久，可吸收線3～6個月降解，A型肉毒素效果可維持3～6個月，自體脂肪移植高吸收低成活，需要定期重復操作才能維持美容效果[32]。③埋線后組織水腫使注射劑彌散，影響美容效果。此外，埋線易造成血管損傷，注射劑注射入血管的風險增加，所以不建議兩者或三者同時進行[7]，但對于聯合使用順序并無統一規范標準。

3 結 語

隨著經濟的發展，人們對美的追求越來越高，微創、多種手術方式聯合使用成為趨勢。埋線聯合注射美容既提升了松垂組織，又改善了容積不足，使美容效果提升[33]。盡管埋線提升在各大醫院整形美容科以及眾多美容院逐漸開展，求美者也日益增多，但評價埋線預后以及長期效果的研究較少，其安全性并不十分明確，所以在臨床操作中更需要臨床醫師掌握面部解剖結構，熟悉適應證，規范操作，建議廣大求美者去正規醫療機構行美容整形手術。隨著材料學的快速發展，各種手術線材層出不窮，抗生素洗脫線、智能電子縫合線也已經出現并不斷被改進[34-35]；美容手術也越來越微創，并發癥越來越少，可為求美者提供更多安全可靠的手術方式。埋線聯合注射美容在臨床上應用廣泛，短期美容效果提升明顯，但長期效果及安全性仍有待進一步研究，求美者需謹慎選擇，聽從專業醫師建議，不可盲目多選甚至錯選，以免造成不良后果。