隨訪工作在社區重點慢性病管理中的應用及其作用分析

王慧敏

（杭州市拱墅區拱宸橋街道社區衛生服務中心全科 浙江 杭州 310015）

慢性病是臨床上的常見病、多發病，包括多種疾病類型，比如高血壓、糖尿病以及冠心病等，具有病程長、并發癥多、遷延不愈的特點，不僅危害患者健康，還降低了患者的生活質量[1]。當前在治療慢性病時，藥物是首選的一種方法，但是因為大部分患者年齡較大，其缺乏疾病知識，依從性不高，不按照醫囑要求服藥，無法獲得滿意效果[2]。因此，本文對隨訪工作在社區重點慢性病管理中的臨床運用價值進行了探討，如下報道。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇社區醫院2016 年10 月—2019 年12 月期間收治的慢性病患者340例為研究對象，年齡55～80歲，平均（66.5±10.7）歲，其中150 例為女性、190 例為男性，疾病類型：105 例為糖尿病、235 例為高血壓。

1.2 方法

1.2.1 分級隨訪 根據高血壓患者的全年血壓控制情況，對其進行分級管理，其中三級管理為每個月進行1 次隨訪；二級管理為每2 個月進行1 次隨訪；一級管理則為每3 個月進行1 次隨訪。對于糖尿病患者，則運用強化管理和常規管理，其中前者每個月進行1 次隨訪，主要針對有并發癥和血糖控制較差的患者；而后者則每3 個月進行1 次隨訪，并且針對無并發癥、血糖控制達標的患者。

1.2.2 隨訪方式 通常情況下，隨訪方式可以分為四種，分別是電話隨訪、上門家庭隨訪、蹲點隨訪以及門診隨訪，其中電話隨訪主要針對無法前往蹲點參與隨訪或定期去醫院就診的患者，社區醫師通過打電話的形式，對患者情況進行詢問，并且告知其定期就診；上門家庭隨訪則針對行動不便的患者；蹲點隨訪主要指社區責任醫師每月到社區居委會指定或提供的固定服務點、場所給予患者隨訪服務；而門診隨訪則指的是就診期間，對患者的病情進行了解，并且給予健康指導和干預。

1.2.3 隨訪內容 對于不同疾病類型的患者，其隨訪內容也存在著一定的區別，具體如下：①糖尿病患者。包括生活方式的改變、糖化血紅蛋白（HbAlc）、餐后2h 血糖（2hPBG）、空腹血糖（FBG）以及血糖控制率等；②高血壓患者。包括生活方式的改變、管理級別、危險度分層以及血壓控制情況等。

1.2.4 隨訪項目 隨訪的具體項目如下：①對近期患者的血糖、血壓控制情況進行監測、分析，及時對患者的電子健康檔案信息進行更新；②對藥物的使用情況和不良反應進行了解，對藥物治療效果進行評價，及時對治療方案進行調整，使患者的治療依從性提高；③將每位患者的暴露危險因素和生活方式作為基本依據，給予針對性健康行為指導；④定期對患者的遵醫情況進行了解，對不遵醫囑的原因進行分析，并且及時進行調整。

1.2.5 隨訪目標 通過對隨訪進行規范化管理，促進“三降三升”目標的實現，其中三降主要指的是血脂、血糖以及血壓指標下降；分級管理級別下降；致殘率、死亡率以及發病率下降；而三升則指的是提高控制率、治療率以及知曉率；提高患者對醫囑的依從性；提高健康的生活方式。

1.3 觀察指標

觀察以下指標：①生活方式。包括定期遵醫行為、運動、飲酒以及吸煙等；②血糖指標，包括HbAlc、2hPG 以及FBG；③血脂水平。包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油以及總膽固醇；④血壓控制情況，其中全年血壓＜140/90mmHg 的時間＜6 個月為不良；全年血壓＜140/90mmHg 的時間為6 ～9個月為尚可；全年血壓＜140/90mmHg 的時間＞9 個月為優良[3]；⑤健康行為。包括服藥依從性、低脂飲食、適量運動以及吸煙等。

1.4 統計學分析

由SPSS20.0 軟件分析本次研究數據，采用t和χ2檢驗計量與計數資料比較，以P＜0.05 表示有差異。

2.結果

2.1 糖尿病患者隨訪結果

2.1.1 隨訪前后生活方式比較 隨訪后的定期遵醫行為、運動比例高于隨訪前，且飲酒和吸煙比例低于隨訪前（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生活方式對比[n（%）]

2.1.2 血糖指標變化情況 隨訪后的HbAlc、2hPG 以及FBG水平均低于隨訪前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組隨訪前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組隨訪前后血糖水平比較（±s）

時間 例數 HbAlc（%） 2hPG（mmol/L） FBG（mmol/L）隨訪前 105 7.26±1.08 8.56±1.02 7.08±1.45隨訪后 105 6.32±0.71 7.13±0.78 5.36±0.88 t 值 9.056 5.873 6.173 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 高血壓患者的隨訪結果

2.2.1 隨訪前后血脂指標變化情況 隨訪后的低密度脂蛋白、三酰甘油以及總膽固醇水平均低于隨訪前，且高密度脂蛋白水平高于隨訪前（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血脂指標比較（±s，mmol/L）

表3 兩組血脂指標比較（±s，mmol/L）

時間 例數 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 三酰甘油 總膽固醇隨訪前 235 1.71±0.53 2.68±0.77 1.59±0.56 6.23±2.35隨訪后 235 2.11±0.65 2.18±0.54 1.41±0.47 5.12±1.08 t 值 7.497 8.564 9.064 5.865 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2.2 血壓控制情況比較 與隨訪前相比，隨訪后患者的血壓控制優良率較高，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組隨訪前后血壓控制對比[n（%）]

2.2.3 隨訪前后健康行為改變情況 隨訪后的服藥依從性、適量運動以及低脂飲食均高于隨訪前（P＜0.05），且吸煙所占比例低于隨訪前（P＜0.05），見表5。

表5 兩組健康行為改變情況對比[n（%）]

3.討論

慢性病作為與不良生活方式和行為密切相關的一種疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓以及心血管疾病等，具有病因復雜、病程長的特點，不僅會使患者的幸福感和生活質量降低，在一定程度上還增加了家庭和社會的負擔[4]。有文獻報道，慢性病的發生與精神因素、缺乏體力活動、膳食不合理、酗酒以及吸煙等因素有關，而這類疾病當前尚無確切預防措施，只能通過控制危險因素來進行預防[5]。在糖尿病、高血壓患者治療期間，及時采取有效措施控制危險因素，不僅可以控制疾病進展，預防并發癥，還能使患者的生活質量提高，使社會和家庭負擔減輕[6]。通過對社區高血壓、糖尿病患者進行規范性的隨訪管理，并且記錄各項指標，在隨訪人員的指導下，可以改善患者的不良習慣如不合理飲食、吸煙以及飲酒等，使血糖和血脂水平降低，從而確保治療效果[7]。

綜上所述，通過在社區重點慢性病管理中開展隨訪工作，不僅可以對患者的不良行為方式進行糾正，還可以降低患者的血糖和血糖水平，從而改善患者預后。