腹腔鏡完整結腸系膜切除術治療橫結腸癌的療效

劉耀剛，袁啟東，凃成志，程相超

河南省直第三人民醫院普外科，鄭州4500000

目前，結直腸癌的發病率和病死率均逐漸升高，手術切除是結直腸癌的有效治療方法。腹腔鏡以其微創的優勢逐漸應用于臨床，治療效果滿意。雖然多項研究表明，腹腔鏡下全腸系膜切除術與傳統的開放手術一樣安全，并可達到相同的抗腫瘤治療效果[1]。由于橫結腸與所有重要器官緊密相連，其特殊的解剖位置使腹腔鏡橫結腸切除手術更加困難和復雜[2]。隨著腹腔鏡橫結腸腫瘤手術的外科醫師不斷的發展和積累經驗，腹腔鏡手術在橫結腸腫瘤治療中備受關注。本研究探討腹腔鏡全腸系膜切除術對橫結腸癌的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月至2019 年3 月河南省直第三人民醫院普外科收治的86 例橫結腸癌患者。納入標準：①病理學檢查確診為結腸癌；②腫瘤位于橫結腸，且術前分期為cT2-4aN0M0、cTanyN+M0；③可耐受手術。排除標準：①術前進行化療；②合并感染性疾病或凝血功能障礙；③腫瘤直徑＞6 cm 和（或）與周圍組織廣泛浸潤；④腹部嚴重粘連、重度肥胖、結腸癌的急癥手術（如急性梗阻、穿孔等）；⑤合并嚴重心、肺、肝、腎等嚴重疾病。依據治療方式分為對照組和研究組，對照組患者接受開腹橫結腸癌根治術治療，研究組患者接受腹腔鏡下全腸系膜切除術。對照組中男28 例，女15 例，年齡39～83 歲，平均（57.8±8.3）歲；分化程度：高分化4例，中分化26 例，中低分化7 例，低分化6 例。研究組中男23 例，女20 例；年齡43～81 歲，平均（62.2±9.1）歲；分化程度：高分化5 例，中分化23 例，中低分化8 例，低分化7 例。兩組患者性別、年齡和分化程度等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均實施氣管插管全身麻醉。

對照組患者接受開腹橫結腸癌根治術，患者氣管插管全身麻醉，取腹正中切口，分離胃系膜和橫結腸系膜，顯露橫結腸系膜中動脈根部。以十二指腸為指引向右擴展，裸化結腸血管，清掃淋巴結。在胃結腸韌帶切開處，沿胃大彎胃網膜血管游離至結腸脾區。切開腫瘤部位皮膚，應用保護套保護腹壁切口，根據情況進行腸管端側、端端或側側吻合，檢查腸管血運良好，沒有活動性出血后，將吻合的腸管歸入腹腔[3-5]。將腹腔沖洗干凈，檢查無誤后，將引流管放置其中，逐層關腹。

研究組行腹腔鏡下全腸系膜切除術，患者氣管插管全身麻醉，頭高腳低，仰臥大字位。采用傳統五孔法，建立氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將大網膜和橫結腸推向頭側，小腸推向左側腹腔，暴露腸系膜根部；在橫結腸系膜根部至闌尾方向波動性脊狀隆起的右側切開后腹膜，顯露腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈，在胰腺下緣、橫結腸系膜根部分別顯露、斷扎橫結腸中動脈及橫結腸中靜脈，清掃系膜根部淋巴結；由斷扎血管處進入Toldt間隙，用超聲刀鈍銳性結合分離，沿十二指腸進入胰腺表面，再向左上沿胰腺表面進入小網膜囊和胰尾、脾下極；由胃結腸韌帶中部向右，沿胃網膜血管弓外側分離至十二指腸球部，離斷肝結腸韌帶，并將結腸肝曲向下方游離；沿胃網膜血管弓外側向左分離至脾門，離斷脾結腸韌帶，游離結腸脾曲，使之與內側分離的Toldt 間隙相貫通；做上腹部正中切口，長5～6 cm，放置切口保護套，拉出腫瘤及相連腸段，在體外切除橫結腸腫瘤及足夠的遠近腸段、全部大網膜和腸系膜淋巴結，端端吻合橫結腸殘端，放置引流管，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的臨床療效：顯效，腹痛、腹部腫塊、水腫、貧血等癥狀消失；有效，腹痛、腹部腫塊、水腫、貧血等癥狀有所好轉，但沒有完全消除；無效，臨床癥狀沒有任何好轉甚至引發多種并發癥?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者的一般臨床指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結獲檢數、肛門排氣時間及住院天數。③比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括吻合口瘺、腸梗阻、切口感染和尿潴留等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的治療總有效率為93.02%（40/43），高于對照組患者的72.09%（31/43），差異有統計學意義（χ2=6.541，P=0.011）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 一般臨床指標的比較

兩組患者的淋巴結獲檢數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組患者的手術時間長于對照組患者，首次肛門排氣時間、住院時間均短于對照組患者，術中出血量低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者一般臨床指標的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

研究組患者的術后并發癥總發生率為4.65%（2/43），低于對照組患者的37.21%（16/43），差異有統計學意義（χ2=13.771，P=0.000）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

醫學研究顯示，結腸癌的發病與平時的生活方式及飲食習慣密切相關，主要是由于纖維素攝入不足或高脂肪飲食，需特別注意自己的生活方式和飲食習慣[7-8]。橫結腸癌的早期癥狀包括消化不良、腹痛、腹脹等，大便時出現血便或黏液便，若出現此類癥狀需引起重視，及時進行相關檢查和治療。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于臨床，具有術后恢復快、對機體影響小、創傷小的特點，且術后美觀。隨著新醫療器械的不斷發展，腹腔鏡技術越來越成熟。腹腔鏡手術在外科的應用越來越廣泛，成為結直腸癌、膽道系統疾病等首選治療方式。

近年來，腹腔鏡手術有創口小、術后恢復快、疼痛程度輕微等優勢在臨床應用越來越廣泛。橫結腸癌的發病率較低，其復雜的解剖結構及對結腸血管周圍淋巴結的清掃難度較大，影響了部分研究的順利進行[9-10]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術醫師的臨床經驗越來越豐富，腹腔鏡技術也隨之不斷發展，目前，臨床醫師嘗試應用腹腔鏡完整結腸系膜切除術對橫結腸癌患者進行治療。腹腔鏡完整結腸系膜切除術與開腹橫結腸癌根治術的治療原則相同，需整塊切除腫瘤和周圍組織，手術操作時需保留足夠的切緣，并徹底清掃淋巴結[11-13]。腹腔鏡完整結腸系膜切除術中分離結腸中動脈時空間窄小，且與周圍的臟器密切連接，手術操作困難。術中解剖結腸中動脈和腸系膜上血管、進行淋巴結清掃時，易引發出血，其胰腺部位的多個小靜脈分支與胰腺密切連結，若解剖層次不清楚，易損傷胰腺[14]?？刹捎贸暤秾π⊙艹鲅M行止血，若出血還是止不住，需要中轉開腹手術。分離小靜脈分支較多的部位時，需應用超聲刀進行慢切割，此時不容易出血。將腸段從腹部小切口拿出腹腔時，需保證在腹腔鏡下充分游離且有足夠的切緣，然后清掃血管根部淋巴結，清掃結束后可使用鈦夾或血管夾結扎血管，做好根部血管的結扎[15-16]。

腫瘤的生長部位、大小、分化程度和一些生物學特性，均可對開腹橫結腸癌根治術和腹腔鏡完整結腸系膜切除術的根治效果和預后產生影響。應用超聲刀在腹腔鏡結腸癌手術中對小血管出血進行止血，可減少周圍組織的損傷，且腹腔鏡手術視野更清晰，大血管裸露明顯，可以徹底清除周圍淋巴結[17-19]。雖然腹腔鏡完整結腸系膜切除術與傳統開腹橫結腸癌根治術對淋巴結的清掃范圍無明顯差異，且腹腔鏡手術的手術時間比較長，但其手術出血量、術后首次進流食時間、胃腸道功能恢復時間及住院天數均少于開腹橫結腸癌根治術，表明與開腹手術相比，腹腔鏡手術的創傷較小，較小的切口和較少的血量即可完成操作[20-22]。此外，患者較短的術后首次進食時間、胃腸道功能恢復時間也進一步證實，腹腔鏡手術的創傷更小。腹腔鏡手術術后腸道功能恢復快的原因之一是腹腔鏡手術可減少術后腹腔內粘連[23-25]，表明腹腔鏡手術有創口小、術后恢復快的優點，其短期治療效果較好。雖然兩組手術方式對淋巴結清掃數目無明顯差異，但腹腔鏡手術的并發癥發生率低于開腹手術[26-27]。開腹手術患者術后需注意切口并發癥的發生風險，開腹手術的手術切口更長，其進流食時間較晚使患者的營養功能較差，延長了患者的恢復時間，導致開腹手術患者的并發癥發生率較高。本研究結果顯示，減少術后并發癥的關鍵措施是完善相關術前準備工作，包括術前必要的心理輔導，完善必要的腸道準備，改善營養狀況、糾正低蛋白血癥、糾正貧血，改善心肺功能、控制血壓和血糖，檢查并了解有無肝臟等遠處轉移情況。

為達到理想的手術效果，本研究總結分析提出幾下幾點建議，包括開展腹壁懸吊式無氣腹的腹腔鏡手術，能夠減少氣腹導致的腫瘤的種植與轉移風險，減少腹內壓增加引起的并發癥發生風險，包括下腔靜脈回流緩慢、心肺負擔增大等。

綜上所述，腹腔鏡完整結腸系膜切除術治療橫結腸癌效果滿意，可減少并發癥發生風險。