右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下結直腸癌根治術患者鎮痛效果及術后恢復的影響

劉禹含，嚴程，張璇，寇立華

首都醫科大學大興教學醫院麻醉科，北京1026000

隨著經腹腔鏡結直腸癌根治術的應用日益廣泛，術后鎮痛方法日益受到關注。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）通過將局部麻醉藥物注入腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，可阻滯支配腹壁前側的神經，從而減輕術后疼痛，是新興的術后鎮痛方法[1]。局部麻醉藥物單用的不良反應較多，用量大，且鎮痛時間不夠持久[2]。因此，改進局部麻醉藥物本身的效果和多模式鎮痛被認為能有效鎮痛，避免局部麻醉藥物單獨鎮痛產生的不良反應，促進術后恢復的有效方式[3]。研究表明，行TAPB 時注入局麻藥羅哌卡因可使神經阻滯延長至9～12 h，安全且長效[4-5]。右美托咪定作為一種對α2 腎上腺能受體具有高度選擇性的激動藥，也可有效減輕術后疼痛程度[6-7]。國外研究顯示，右美托咪定與局部麻醉藥聯用可減少局部麻醉藥的用量，表明聯合用藥具有促進鎮靜、減輕應激反應和不良反應發生風險，有利于術后恢復[8-9]。國內右美托咪定與局部麻醉藥聯用行TAPB 對全身麻醉下結直腸癌根治術患者效果的研究大多針對鎮痛、生活質量或不良反應，將鎮痛、不良反應、術后恢復聯合評價的研究較少。本研究探討右美托咪定復合羅哌卡因行TAPB 對全身麻醉下結直腸癌根治術患者鎮痛效果、術后恢復和術后不良反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年7 月在首都醫科大學大興教學醫院行全身麻醉腹腔鏡結直腸癌根治術患者。納入標準：均符合美國癌癥聯合委員會《結、直腸癌TNM 分期系統（第七版）》[10]中關于結直腸癌的診斷標準；且需要行腹腔鏡結直腸癌根治術，符合腹腔鏡手術指征[11]；依據美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準，分為Ⅱ～Ⅲ級[12]。排除標準：合并凝血功能異常；局部麻醉藥過敏史；有作用于神經肌肉系統的藥物濫用史；穿刺部位出現感染；存在嚴重心功能障礙和肺部疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入86 例行全身麻醉腹腔鏡結直腸癌根治術患者，根據腹腔鏡結直腸癌手術患者實施TAPB時注射的藥物分為觀察組（n=46）和對照組（n=40），觀察組患者注射右美托咪定聯合羅哌卡因，對照組患者注射羅哌卡因。觀察組中男27 例，女19 例；年齡29～61 歲，平均（48.52±7.47）歲；體重指數（body mass index，BMI）為18.1～25.4 kg/m2，平均（21.12±1.16）kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級21例；結直腸相關疾病家族史3 例。對照組中男24例，女16 例；年齡30～63 歲，平均（49.11±8.01）歲；BMI 為18.3～25.9 kg/m2，平均（21.32±1.29）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級19例；結直腸相關疾病家族史3 例。兩組患者性別、年齡和BMI 等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和手術方法

麻醉方法：入室后開放靜脈通路，監測血壓、心率、體溫、心電圖和血氧飽和度等。兩組患者均給予面罩吸氧，3 L/min，麻醉誘導采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，然后氣管插管。麻醉維持：兩組患者術中持續注入丙泊酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10 μg/（kg·h），氧流量2 L/min，七氟醚據麻醉深度維持為2%～3%。手術結束前5 min 不再吸入藥物，連接鎮痛泵維持鎮痛[13]。鎮痛泵組成：舒芬太尼3～4 μg/kg，托烷司瓊8 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸入量2 ml/h，每次按壓1 ml，時間鎖定15 min。

TAPB：兩組患者經麻醉誘導后采用多普勒超聲定位，行腹腔鏡結直腸癌手術前實施TAPB。TAPB 首先找到腹內斜肌及腹橫肌間的筋膜平面，通過高頻探頭探測平面阻滯區，隨后用一次性神經刺激針沿探頭縱軸的中位線進行穿刺，刺入腹外斜肌及腹內斜肌至腹橫肌筋膜平面后，注射藥物減輕術后疼痛程度，依據相關研究參考劑量，觀察組行TAPB 時注入右美托咪定1 μg/kg 和0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml，對照組患者雙側均注射0.3%羅哌卡因20 ml[14]。術后鎮痛補救手段：患者主訴有中度及以上疼痛時，靜脈注射地佐辛，每次5 mg，比較兩組患者術后鎮痛加持的例數。

1.3 觀察指標和評估標準

①麻醉前、切皮后10 min，比較兩組患者的血壓、心率變化。②術后，比較兩組患者的恢復情況，包括首次進食、肛門首次排氣時間和術后住院觀察時間。③術后，比較兩組患者的術后不良反應發生情況，包括惡心嘔吐和尿潴留。④術后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）比較兩組患者的疼痛程度，0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為疼痛劇烈、難忍，影響食欲和睡眠[15]?？偡?～10 分，評分越高表示疼痛程度越高。⑤術后6、12、24、48 h，采用Ramsay 鎮靜量表評分（Ramsay sedation scale，RSS）比較兩組患者的鎮靜效果，不安靜或煩躁計1 分、安靜合作計2 分、嗜睡且聽指令計3 分、睡眠狀態能喚醒計4分、呼喚反應遲鈍計5 分、呼喚不醒計6 分[16]，總分1～6 分，2 分為優；3 和4 分為良；1、5、6 分為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓和心率比較

麻醉前，兩組患者血壓和心率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。切皮后10 min，兩組患者血壓和心率均高于本組麻醉前，且觀察組患者血壓和心率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

注：a與本組麻醉前比較，P＜0.05；b與同一時間對照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標血壓（mmHg）時間麻醉前切皮后10 min麻醉前切皮后10 min觀察組（n=46）85.61±10.17 93.11±9.24a b 66.76±8.15 70.23±8.32a b對照組（n=40）86.30±9.54 98.02±9.43a 67.88±7.89 73.98±8.71a心率（次/分）

2.2 術后恢復情況比較

術后，觀察組患者首次進食時間、肛門首次排氣時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（t=7.405、11.664、7.079，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術后恢復情況（d，±s）

表2 兩組患者的術后恢復情況（d，±s）

指標首次進食時間肛門首次排氣時間術后住院時間觀察組（n=46）1.83±0.53 1.43±0.42 9.20±1.13對照組（n=40）2.91±0.81 2.60±0.51 11.07±1.32

2.3 不良反應發生情況比較

觀察組患者惡心嘔吐、尿潴留發生率分別為19.57%（9/46）、20.00%（8/40）；對照組患者的惡心嘔吐、尿潴留發生率分別為13.04%（6/46）、10.00%（4/40）；兩組惡心嘔吐和尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 疼痛程度和鎮痛效果比較

術后，觀察組患者的鎮痛加持率為6.52%（3/46），低于對照組患者的22.50%（9/40），差異有統計學意義（χ2=4.549，P=0.033）。術后6、12 h，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后24、48 h，兩組患者的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組患者的RSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

中國結直腸癌的發病率較高，環比增長超過3%[17]，臨床以手術治療為主，而麻醉方式可能對麻醉效果、預后有直接或間接影響[18]。TAPB 聯合全身麻醉在結直腸癌根治術中應用廣泛，但TAPB 術中多使用羅哌卡因等局部麻醉藥物，用量大、鎮痛時間短[19-20]。因此，需改進局部麻醉藥或聯合用藥才能減輕應激和不良反應，促進術后恢復。右美托咪定是一種α2 腎上腺能受體激動藥，具有高度選擇性，減輕術后痛感的效果明顯，因此，本研究將右美托咪定復合羅哌卡因用于TAPB 術中、術后鎮痛，研究其對全身麻醉下結直腸癌根治術患者的鎮痛效果及術后恢復的影響。

表3 兩組患者術后6、12、24、48 h 的VAS 和RSS 評分比較

羅哌卡因可通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜，阻滯沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯，從而發揮麻醉效果，安全有效[21]。右美托咪定與α2 受體結合，可調控多個離子通道，降低手術引起的交感神經作用，減輕應激反應，從而減少麻藥用量，減少并發癥，促進術后恢復；調節相關神經遞質的水平，改善鎮痛效果[22]。本研究結果顯示，切皮10 min后，觀察組患者血壓、心率均低于對照組，表明聯合用藥可明顯降低術中應激反應。Qin等[23]等提出，聯合用藥對血糖、心率、血壓等應激相關指標的改善效果明顯，這可能與右美托咪定與α2受體結合后，降低了交感神經的作用有關。觀察組患者首次進食時間、肛門首次排氣時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，說明聯合用藥可以促進術后生理機能的恢復，Liu等[24]研究也顯示，聯合用藥可有效減少術后住院時間，這可能是聯合用藥可減少麻藥用量，促進胃腸道功能恢復。本研究結果顯示，觀察組患者術后鎮痛加持率低于對照組患者，表明聯合用藥可以減少術后額外鎮痛藥的使用，提高鎮痛效果，不良反應小。地佐辛鎮痛效果雖好，但難以實現靶向鎮痛，且術后過度依賴易造成胃腸功能紊亂誘發惡心嘔吐，延遲術后的進食、排氣時間并延長住院時間，不利于術后恢復，影響患者的生活質量。本研究觀察組患者術后鎮痛藥加持率較低可能是影響其進食和排氣所需時間和住院時間短于對照組這一結果的原因之一。本研究結果顯示，術后6、12 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，術后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評分均高于對照組，表明聯合用藥短期鎮痛效果明顯優于對照組，可能是因為羅哌卡因、右美托咪定對離子通道具有聯合抑制作用，可顯著減少傳遞痛感的神經遞質水平從而降低痛感，這與王金保等[14]、Liu 等[24]的研究結果相一致。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下結直腸癌根治術患者鎮痛和鎮靜效果較好，術后恢復好，不良反應較少。