神經內鏡手術治療腦室出血的臨床分析

夏海龍，楊 剛，汪奇柏△

1.重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)神經外科，重慶 400020；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶 400016

腦室出血(IVH)起病急驟，且預后極差，致死、致殘率高，臨床報道其病死率達50%以上[1-2]。目前，臨床上對腦室出血處理通常是行腦室外引流術。但是，腦室外引流術只能解決急性腦積水和高顱壓，無法快速和完全清除腦室內血腫，患者整體預后仍差。如何早期、快速、有效地促進血腫廓清，暢通腦脊液循環通路，解除血腫對周圍腦組織的直接破壞和壓迫效應，對提高該病的治愈率、降低病死率至關重要[3-4]。本研究對高血壓腦室出血患者早期進行神經內鏡下腦室內血腫清除術，取得了較滿意的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)神經外科治療的43例高血壓腦室出血患者的臨床資料。入院后按照患者家屬對治療方案的選擇，分為神經內鏡治療組24例，腦室外引流手術組19例。納入標準：(1)腦室出血造成單側或雙側腦室鑄型并發三腦室鑄型；(2)有高血壓病史，發病前無外傷病史；(3)入院經CT血管造影(CTA)檢查排除其他血管性疾??；(4)繼發性腦室出血患者，腦實質內出血量<30 mL。神經內鏡治療組中男14例、女10例，平均年齡(54.2±8.2)歲，原發性腦室出血8例、繼發性腦室出血16例。腦室外引流手術組中男12例、女7例，平均年齡(55.3±7.9)歲，原發性腦室出血6例、繼發性腦室出血13例。神經內鏡治療組和腦室外引流手術組在性別、年齡、出血部位等一般臨床資料上的差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

本研究依據頭顱CT檢查將腦室出血分為3型[5]，Ⅰ型：以單側腦室合并第三腦室出血鑄型為主；Ⅱ型：以單側腦室合并第三、四腦室出血鑄型為主；Ⅲ型：以雙側腦室合并第三、四腦室出血鑄型為主。神經內鏡治療組：Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例。腦室外引流手術組：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。

1.2方法 所有患者入院行顱腦CT檢查后予以常規心電監護、吸氧、止血、控制血壓及常規藥物治療，完善術前檢查及準備。

神經內鏡治療組：患者發病后24 h內借助神經內鏡行手術治療，早期清除腦室內血腫?；颊呷⊙雠P位，經口氣管插管，在全身麻醉狀態下經側腦室額角入路清除腦室內出血，取前額中線旁2.5 cm，冠狀縫前2.5 cm處為穿刺點，顱骨鉆孔，電凝硬腦膜后呈十字型切開，聯合腦穿刺針緩慢置入，注意避開功能區和血管，腦穿刺針觸及血腫后即可拔出。沿穿刺通道緩慢旋轉置入導鞘和導管，方向應與血腫長軸方向相同。術中保持沖洗通道持續開放，避免血腫清除后腦室壁塌陷，給操作帶來不便。清除血腫時，若出現輕微滲血可使用生理鹽水進行反復沖洗，必要時可輔以明膠壓迫止血。若出現活動性出血，保持生理鹽水持續沖洗以提供清晰的視野，同時通過內鏡管道置入雙極電凝止血，注意適當下調電凝強度，避免過度灼燒。手術不必強求完全清除血腫，特別是與丘腦或腦室內脈絡叢粘連緊密的血腫，可予以保留達到減壓的目的即可，避免強行清除血腫以造成神經功能損害或活動性出血。腦室血腫清除后，可在內鏡下清楚地觀察到腦室壁和三腦室(圖1)。腦室血腫清除后，可經室間孔進入三腦室清除血腫。對于雙側腦室內積血病例，在清除一側血腫后，于透明隔外非血管區行電凝后開窗造瘺，使用微吸引器經透明隔窗口將對側腦室內的血腫吸出。手術完成后，大量生理鹽水沖洗，徹底清除高鐵離子、凝血酶等副產物，并于血腫腔道內常規留置單側或雙側引流管。分別于術后6、24 h復查頭顱CT(圖2)，若CT提示血腫殘留較多或第四腦室鑄型，可經腦室外引流管注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢引流管2 h后開放引流。

腦室外引流手術組：麻醉后，取單側或雙側側腦室額角為穿刺點，穿刺點定位同神經內鏡治療組，常規切皮，顱骨鉆孔后置入腦室外引流管，術中不必刻意行血腫抽吸，術畢，保留引流管。術后經腦室外引流管內注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢2 h后開放引流。

于術后24 h復查頭顱CT，查看顱內情況，分別統計兩組患者的血腫絕大部分清除(>90%)、血腫大部分清除(60%～90%)、血腫部分清除(<60%)的例數及所占比例。

注：A為三腦室；B為腦室壁。

圖1術中圖片

注：A為術前;B為術后。

圖2神經內鏡下治療腦室出血術前術后CT對比

1．3隨訪情況評價標準 隨訪情況采用日常生活能力(ADL)量表評估患者術后3月的整體預后，ADL共分5級，其中ADLⅠ～Ⅲ級為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預后不良。

1．4統計學處理 采用SPSS19．0統計學軟件對本研究中數據進行處理，計數資料以例數或百分率表示，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術后療效 兩組患者血腫清除率對比，神經內鏡治療組血腫清除率≥60%者明顯多于腦室外引流手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，結果顯示神經內鏡治療組血腫清除率明顯優于腦室外引流手術組，見表1。

表1 兩組患者血腫清除率對比[n(%)]

注：與腦室外引流手術組比較，*P<0.05。

2.2術后隨訪 術后3個月對兩組患者進行隨訪，神經內鏡治療組24例患者腦室內血腫完全消除，腦室內系統結構正常，無腦積水病例發生。腦室外引流組19例患者中，有15例患者腦室內血腫基本消除，12例患者腦室內系統結構正常，5例永久性腦積水，行腦室腹腔分流手術治療。神經內鏡治療組ADL評分Ⅰ～Ⅲ級21例(87.5%)，腦室外引流手術組ADL評分Ⅰ～Ⅲ級12例(63.2%)，神經內鏡治療組預后良好率明顯優于腦室外引流手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者預后ADL評級見表2。

表2 兩組患者預后對比

注： 與腦室外引流手術組比較，*P<0.05。

3 討 論

腦室出血是指腦內腔隙的出血，腦室出血分為原發性出血和繼發性出血兩種，腦室壁上脈絡動脈破裂出血稱為原發性的腦室出血，這類出血較為少見；腦實質內的出血破入腦室者稱為繼發性腦室出血，這種情況在臨床上較為多見[5]。腦室出血預后不佳，一直是困擾神經外科醫生的一大難題。

隨著醫學的不斷發展，神經外科前輩們為改善腦室出血患者的預后，做了大量的工作。腦室外引流手術曾被視作腦室出血可靠的治療方案，可以迅速降低顱內壓，持續引流腦室內積血，與保守治療相比能從一定程度上降低病死率；隨后更有腦室外引流手術聯合腦室腔尿激酶注射、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)注射等方式相繼用于腦室出血的治療，特別是近期一項大型雙盲、隨機臨床研究CLEARⅢ表明，rt-PA聯合腦室外引流手術治療腦室出血，可以安全、有效地加速血腫溶化，一定程度上降低病死率，但患者的整體預后仍未得到改善[6]。隨著顯微神經外科的發展，有學者嘗試在顯微鏡下于發病早期清除腦室內血腫，顯微鏡為外置的直視光源，而正常的腦室呈不規則的“蝴蝶”形，加之血腫鑄型進一步改變腦室形態，無論從腦室額角、枕角、三角區、縱裂入路均不能完全直視腦室，存在視野死角，導致血腫清除率低；殘留血腫溶解緩慢，且紅細胞降解產生高鐵離子等副產物，這些副產物被認為在遠期分流依賴性腦積水中起重要作用。引流管長期留置及逆向注入尿激酶增加醫源性感染風險，嚴重影響預后[7]。另外，顯微鏡下手術過度牽拉易機械損傷腦組織，胼胝體切開還會帶來術后緘默等嚴重并發癥。目前為止，對腦室內血腫的治療，仍未有一種公認有效的治療方案，而神經內鏡技術的逐步發展，為腦室出血的治療帶來了新的希望[8]。

神經內鏡下治療腦室出血與傳統的術式相比，具有如下優勢：(1)內鏡能夠提供清晰的視野，術中多角度鏡的配合使用，可直觀腦室全景，直視下手術，能確保最大限度將腦室內的血腫清除，腦干、三腦室壁所受壓迫情況得以迅速解除[9]；(2)可以快速地解決急性腦積水問題，顱內壓得以降低[10]；(3)腦室內壁和血腫間存在腦脊液和空隙，致使腦室內的血腫塊易于松動，適用于在神經內鏡下進行清除并可減少出血情況的發生[11-12]；(4)在神經內鏡下能清楚地顯示血腫與周圍腦室壁、脈絡叢的關系，這為術中對血腫清除的取舍提供了參考，從而減少腦組織損傷，更好地保護神經功能；(5)有更高的血腫清除率，減少了血腫殘留降解產生的副產物，配合腦室系統的沖洗，清除已產生的高鐵離子、凝血酶等有害物質，對預防遠期分流依賴性腦積水有一定的積極作用；(6)同時，因血腫清除較徹底，縮短了術后引流管留置時間，減少甚至杜絕了術后尿激酶的注射，降低了感染、再出血的風險等。

另外，神經內鏡治療腦室出血還被報道在預防遠期分流依賴性腦積水上具有良好效果[13]，本研究神經內鏡治療組術后未有遠期分流依賴性腦積水病例，而腦室外引流手術組術后出現5例分流依賴性腦積水病例，發生率為26.3%。要想有效地預防腦室出血后分流依賴性腦積水的發生，快速、有效地廓清腦室內血腫是關鍵[14]。傳統的腦室外引流手術較單純的保守治療縮短血腫廓清的時間，報道稱其血腫完全廓清時間約為120 h，而腦室外引流手術聯合腦室腔內rt-PA注射能進一步縮短腦室內血腫廓清時間至48 h，但其都未能真正地做到早期清除腦室內血腫，亦未能降低腦室出血遠期分流依賴性腦積水的發生率。顯微鏡下手術雖能早期清除腦室內血腫，但其血腫清除術的難度及副損傷均較大，治療效果欠佳。只有神經內鏡直視下清除腦室內血腫，才真正做到了早期、快速地廓清了腦室內血腫，從而很好地預防了遠期分流依賴性腦積水的發生。

神經內鏡下早期清除腦室內血腫較傳統的手術方式具有一定的優勢，且正廣泛地應用于臨床，但由于神經內鏡為微創手術，操作空間小，仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，圖像為平面，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難等[15]，尚有待廣大神經外科醫師和設備生產者進一步研究和探討。