臨床護理路徑在心房顫動射頻消融術患者中應用效果的Meta分析

婁蘭蘭，羅 維△，瞿廣素，甘秀妮

重慶醫科大學附屬第二醫院：1.心血管內科;2.護理部,重慶 400010

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床常見的一種心律失常，多發于中老年人，可誘發腦卒中、心力衰竭等嚴重并發癥，且長期服藥可造成嚴重不良反應[1]。射頻消融治療以其創傷小、療效好等特點，成為治療房顫的主要方法之一[2-3]。臨床護理路徑(CNP)是管理者根據病種的不同，對特定的診斷和手術做適當的、有時間性的照顧計劃，能夠指導護士更為全面、系統地安排工作，同時也使患者能自覺參與疾病管理過程。臨床護理路徑較傳統護理模式更具有規范性和嚴謹性，可減少資源浪費，使患者獲得最佳的護理效果[4-5]。目前，已有學者將臨床護理路徑應用于房顫射頻消融治療的患者，但各研究無統一標準。因此，本研究通過系統評價和Meta分析的方法評價臨床護理路徑應用的效果，從而為臨床實踐提供有力的循證依據。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準 (1)研究對象：確診為房顫且進行射頻消融手術的患者；(2)研究類型：隨機對照試驗(RCT)；(3)干預措施：試驗組采用臨床護理路徑干預，對照組進行常規護理干預；(4)結局指標：并發癥發生率、平均住院日、住院費用、患者滿意度、健康知識知曉率。

1.1.2排除標準 重復發表的文獻；數據不完整的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、CNKI中國期刊全文數據庫、The Cochrane Library、維普中文期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間從各數據庫建庫至2018年10月。中文檢索詞包括：房顫、射頻消融手術、護理路徑、臨床護理路徑、隨機對照試驗等；英文檢索詞為atrial fibrillation、radiofrequency ablation、clinical nursing path、clinical path、clinical pathway、RCT等。

1.3文獻質量評價和所需資料提取 由2名研究者進行文獻篩選和資料提取，這一過程需獨立完成，而后交叉核對納入試驗的結果，如彼此間存在分歧，則需要通過討論或參照第三方意見解決。采用統一表格提取納入文獻的所有研究數據，提取內容主要包括：(1)一般資料，即題名、作者姓名、發表日期及文獻來源；(2)研究對象的基本特征；(3)干預措施的基本細節；(4)偏倚分評估；(5)結局指標，如平均住院時間、并發癥、患者滿意度等。納入研究的偏倚風險，由2名研究者按照Cochrane系統評價員手冊針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。

1.4統計學處理 采用STATA13.0軟件進行Meta分析。評價指標為二分類資料時采用相對危險度(RR)為效應指標，當評價指標為連續性變量時，則采用加權均數差(WMD)為效應指標，所有效應量均采用95%可信區間(CI)表示; 采用Q檢驗分析納入文獻的異質性，當納入研究無統計學異質性時(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應模型分析; 如果各研究之間存在統計學異質性，進一步做異質性的原因分析，如無臨床異質性，則采用隨機效應模型;如果各組之間異質性過大，則采用描述性分析，必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 按照檢索策略和資料收集方法，初選納入文獻112篇，利用EndNote軟件去除重復文獻45篇，初步納入67篇，閱讀題名和摘要后排除45篇，初篩后符合標準的22篇文獻經進一步閱讀全文復篩，最終共納入9篇文獻[6-14]，文獻納入流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻的基本特征 納入的9篇文獻[6-14]中包含受試者1 054例，其中干預組528例，對照組526例。納入文獻基本特征見表1。

2.3納入文獻的質量評價 納入研究均提及“隨機”，1項研究采用隨機數字表法產生隨機序列[7]，其余研究均未描述隨機序列的產生方法；所有研究均無失訪，但無法判斷是否存在選擇性報告研究結果及其他偏倚；所有研究均未提及分配隱藏和盲法的實施過程和方法。

2.4Meta分析結果

2.4.1并發癥 納入研究均比較了干預組與對照組的并發癥發生率，各研究之間異質性差異無統計學意義(P=0.146，I2=34.0%)，故采用固定效應模型合并數據。Meta分析結果顯示：與對照組相比，干預組降低了并發癥發生的風險[RR=0.39，95%CI(0.28，0.55)，P<0.001]。見圖2。

表1 納入文獻基本特征

注：T為干預組(臨床護理路徑)；C為對照組(常規護理)；①為住院時間；②為住院費用；③為護理滿意度；④為并發癥發生率；⑤為健康知識達標率。

圖2 干預組和對照組并發癥發生率比較的森林圖

2.4.2住院天數 納入研究均比較了干預組與對照組的住院天數，各研究之間存在統計學異質性(P<0.001，I2=96.4%)，故采用隨機效應模型合并數據，并行敏感性分析。Meta分析結果顯示：干預組住院天數短于對照組[WMD=-3.56，95%CI(-4.84，-2.29)，P<0.001]。見圖3。

2.4.3住院費用 4篇文獻[6,8,11,14]比較了干預組與對照組的住院天數，各研究之間存在統計學異質性(P=0.037，I2=64.6%)，故采用隨機效應模型合并數據，并行敏感性分析。Meta分析結果顯示：干預組住院費用少于對照組[WMD=-2 300.21，95%CI(-2 701.84，-1 898.57)，P<0.001]。見圖4。

2.4.4護理滿意度 8篇文獻[6-12,14]比較了干預組與對照組的護理滿意度，各研究之間存在統計學異質性(P<0.001，I2=89.7%)，研究間異質性大，故采用隨機效應模型合并數據，并行敏感性分析。Meta分析結果顯示：干預組護理滿意度高于對照組[RR=1.16，95%CI(1.04，1.30)，P<0.001]。見圖5。

圖3 干預組和對照組住院天數比較的森林圖

圖4 干預組和對照組住院費用比較的森林圖

圖5 干預組和對照組護理滿意度比較的森林圖

2.4.5知識達標率 5篇文獻[6-9,11 ]比較了干預組與對照組的知識達標率，各研究之間異質性差異無統計學意義(P=0.177，I2=36.7%)，故采用固定效應模型合并數據。Meta分析結果顯示：干預組健康知識達標率高于對照組[RR=1.26，95%CI(1.18，1.35)，P<0.001]。見圖6。

圖6 干預組和對照組知識達標率比較的森林圖

3 討 論

房顫為心內科常見的心律失常之一，年齡大于75歲的人群發病率已達10%，房顫可引發腦卒中、肺栓塞、心力衰竭等嚴重并發癥。單純藥物治療房顫，疾病易復發且不良反應多。射頻消融治療因其創傷小、安全可靠、效果顯著成為治療房顫的首選方法。房顫射頻消融患者因面臨各項檢查、手術創傷、術后并發癥等問題的困擾，傳統的護理模式已不能滿足其需求。臨床護理路徑作為患者在住院期間的護理模式，主要是針對特定的病種，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、治療和護理、飲食指導、健康教育、出院計劃等為縱軸，制訂日程計劃表，其包含了循證護理、整體護理及持續質量改進的標準化護理方法[15]。將臨床護理路徑應用于房顫射頻消融患者，一方面可使醫療工作更具有規范性、科學性、延續性、連貫性及可控性[16]。另一方面，護理人員按照護理路徑表有計劃、有預見、主動地為患者實施程序化、標準化的護理，提高了護士?？浦R能力及工作積極主動性。同時，有研究表明臨床護理路徑有助于提高房顫射頻消融治療患者的生活質量[17]。

本次納入9項研究的Meta分析結果顯示，與傳統的護理方法相比，對房顫射頻消融術患者行臨床護理路徑干預，可降低其術后并發癥發生率，縮短住院天數，減少住院費用，并提高其護理滿意度及疾病知識的掌握，這與國內外大多數臨床路徑研究[18-21]一致。分析其原因有以下幾點：(1)臨床護理路徑是以護士為主導，能預判患者可能出現的問題，及時采取措施，能很好地滿足患者心理及生理需求，從而減少患者術后并發癥的發生。(2)患者在路徑實施過程中可以預先知曉需要的治療、護理工作，緩解其焦慮、緊張情緒，更好地促進患者及家屬主動參與治療、護理過程，從而改善其就醫體驗。(3)應用臨床護理路徑提供有效的照護，使診療護理有序進行，減少遺漏項目，提高工作效率，從而可縮短患者住院天數，減低住院費用，節約醫療資源。因此，筆者認為臨床護理路徑值得在房顫射頻消融患者的護理工作中推廣應用。

本研究存在以下幾個方面的局限性：(1)本研究納入的9篇文獻中，只有1篇提到了具體的隨機方法，所有研究均未提及分配隱藏方法，因此可能存在病例選擇性偏倚的情況。(2)納入文獻中陽性結果幾乎均有利于護理臨床路徑，這也可能存在著發表偏倚問題。(3)雖然本研究納入文獻均采用臨床護理路徑干預的方案，但各個RCT中所針對的具體問題是不盡相同的，因此對合并結果可能產生不同程度的影響。鑒于此，今后有待設計出更為科學、嚴謹的大樣本多中心RCT，同時還需要研究者不斷探索，制訂出適合房顫射頻消融患者的個性化護理內容，不斷提高護理質量，延伸護理內涵，更好地服務于患者。