紅細胞分布寬度聯合NT- proBNP預測ST 段抬高型心肌梗死急診PCI 后心電圖ST 段回落不良的臨床價值

陳景弘 俞琦

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的急性冠脈綜合征類型之一，其高致殘和致死率給患者生命健康和家庭造成嚴重的影響。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）作為心肌梗死患者首選的血運重建方式，能夠迅速開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA）。但大量臨床研究顯示，在IRA 開通后，即使患者獲得了TIMI Ⅲ級血流，仍有部分患者（約30%）出現心肌組織再灌注不良，通過心電圖檢查發現ST 段回落不良現象[1-2]。而ST 段回落不良則能顯著增加PCI 術后心力衰竭及心源性死亡的風險。因此，如何早期評估ST 段回落不良的發生，并區別高?；颊邔τ谂R床十分有必要。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映紅細胞體積和大小變化的參數之一，相關研究認為，即使人群RDW 在正常范圍內增加，其心血管疾病發病和死亡的風險亦顯著增高，因此被認為是一種預測心血管疾病的獨立預測因子[3]。N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic petide，NT-proBNP）是評價心力衰竭、心肌梗死危險分層與預后轉歸的常見生化指標[4]，然而其與PCI 后心電圖ST 段回落不良的關系的研究則鮮有報道。本研究旨在通過檢測RDW 和NT-proBNP 水平，探討兩者聯合檢測預測STEMI 患者急診PCI 后心電圖ST 段回落不良的臨床價值，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年1 月至2019 年1 月我院收治的接受急診PCI 治療的STEMI 患者252 例，其中男144 例，女108 例，年齡53～78（66.24±6.18）歲。納入標準：（1）STEMI 診斷符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]相關標準，患者均在發病后12h 內實施急診PCI；（2）PCI 操作嚴格按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]實施，PCI 均成功實施，術后IRA 獲得TIMI Ⅲ級前向血流，殘余狹窄＜30%，無夾層和血栓等并發癥。排除標準：預激綜合征、完全性左束支傳導阻滯、起搏器心律等干擾ST 段分析的患者，溶栓后PCI，惡性腫瘤，伴有嚴重的肝、腎等臟器功能障礙，造血系統疾病，嚴重的感染性疾病，中重度貧血者，近3 個月內輸過血制品，接受過鐵劑、維生素B12和促紅細胞生成素等治療者。本研究經過本院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢測及分組 采用美國GE 公司的MACl200ST 型心電圖儀對患者進行檢查，記錄PCI術前、術后60min 時的心電圖。ST 段回落不良的標準：首先選擇PCI 術前心電圖中ST 段抬高幅度最大的導聯（以TP 段為等電位，測量J 點后20ms 時的ST段最高幅度），于PCI 術后60min 測量該導聯ST 段回落率=（PCI 前ST 段抬高幅度-PCI 后ST 段抬高幅度）/PCI 前ST 段抬高幅度×100%，若ST 段回落率＜50%則定義為ST 段回落不良[1-2]，≥50%定義為ST 段回落良好。根據ST 段回落情況進行分組。

1.2.2 一般資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙史、入院時收縮壓、舒張壓、心率、是否前壁心肌梗死、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、陳舊性心肌梗死）、胸痛到球囊擴張時間、Killip 分級?；颊呷朐汉蠹纯绦袑嶒炇覚z查，采用飛利浦公司的HD-11XE 型彩色多普勒超聲儀進行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）。入院后于實施PCI 前，急診抽取靜脈血5ml，采用羅氏Cobas c800 型全自動生化分析儀檢測血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、NT-proBNP、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、纖維蛋白原、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；采用邁瑞公司BC-5500 型全自動血細胞分析儀檢測白細胞計數、RDW。

1.2.3 PCI 術中資料收集 PCI 術中資料包括IRA、病變血管支數、靶病變血管直徑、靶病變血管長度、球囊擴張壓力、替羅非班使用、血栓抽吸、置入支架個數。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t 檢驗；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的相關因素采用非條件二分類logistic 回歸方程分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析RDW 和NT-proBNP 預測ST 段回落不良的價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 ST 段回落不良組68 例，ST 段回落良好組184 例，兩組一般資料比較見表1。

由表1 可見，ST 段回落不良組Killip 分級≥2級、前壁心肌梗死比例、胸痛到球囊擴張時間高于ST 段回落良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組PCI 術中資料比較 見表2。

由表2 可見，兩組病變血管支數、IRA、替羅非班使用、血栓抽吸、置入支架個數、靶病變血管直徑、靶病變血管長度、球囊擴張壓力比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組實驗室檢查指標比較 見表3。

由表3 可見，兩組cTnI、Cr、TC、LDL-C、HDL-C、白細胞計數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。ST 段回落不良組入院時CK-MB、hs-CRP、UA、纖維蛋白原、TG 均高于ST 段回落良好組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或0.01）。ST 段回落不良組NTproBNP、RDW 水平顯著高于ST 段回落良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic回歸分析 見表4。

由表4 可見，經過多元logistic 回歸方程顯示，Killip≥2 級、胸痛到球囊擴張時間、前壁心肌梗死、UA、纖維蛋白原、NT-proBNP、RDW 均是ST 段回落不良的獨立危險因素（P＜0.05 或0.01）。

表1 兩組一般基本資料的比較

表2 兩組PCI 術中資料比較

表3 兩組實驗室檢查指標比較

表4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic 回歸分析

2.5 NT-proBNP、RDW 預測STEMI 經PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲線 見圖1。

由圖1 可見，NT-proBNP 和RDW 預測STEMI患者PCI 后ST 段回落良好的ROC 曲線下面積分別為0.771 和0.689，最佳診斷截點分別為3 840.65pg/ml和15.37%，靈敏度分別為79.24%和74.21%，特異度分別為84.33%、67.16%。兩者聯合預測的ROC 曲線下面積為0.849（0.738～0.920），顯著高于兩者單獨預測的面積，差異有統計學意義（Z=2.910，P＜0.05）。

3 討論

隨著心肌梗死發病率的不斷增加，接受PCI 術治療患者的數量較既往有了極大的提高，雖然PCI被公認為心肌梗死患者血運重建的首選方式，然而PCI 后ST 段回落不良發生率的居高不下仍引起了臨床醫師的高度關注[2]。

圖1 NT-proBNP、RDW 預測STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲線

生理狀態下ST 段處于動作電位中的平臺期（2相時期），由Ca2+、K+、Na+等離子流跨膜所形成。當心肌細胞發生缺血損傷后，平臺期K+離子外流增加，心外膜Ito 電流增大，心外膜心肌細胞的平臺期消失，導致心內膜與心外膜之間的電位差增大，從而表現出ST 段抬高。當IRA 恢復再灌注后，K+離子外流及心外膜Ito 電流減少，抬高的ST 段則快速回落。因此ST 段回落的幅度則被心電生理學界認為是心肌組織再灌注的重要參考指標[7-8]。相關臨床研究已表明，ST 段回落不良與PCI 后心功能恢復情況，近期主要心血管不良事件的發生有高度相關[9]。對于PCI 后ST 段回落不良的患者來說，IRA 雖已獲得了TIMI Ⅲ級血流，但患者心肌組織并未獲得真正意義上的再灌注。有研究認為ST 段回落不良的發生與心肌微血管栓塞、微血管痙攣、缺血再灌注損傷、內皮功能障礙、炎癥反應、氧化應激等有關[2]。

RDW 是評價紅細胞體積異質性的參數，屬于血常規檢查指標，該指標比在血涂片上觀察紅細胞形態大小更為準確和客觀。因此，其主要應用于評估貧血的分類，小細胞低色素性貧血的鑒別診斷，以及缺鐵性貧血診斷治療中。有研究認為，RDW 是一種新型的炎癥反應和氧化應激指標，RDW 增高常預示著機體處于一種微炎癥和氧化-抗氧化失衡狀態[10]。另有研究表明，RDW 增高與心血管疾病發病和預后狀態密切相關。Chang 等[11]對接受PCI 治療的STEMI患者進行長期隨訪研究顯示，高水平RDW 患者（＞13.25%）發生主要心血管事件的風險顯著高于低水平RDW 患者，并認為RDW 是預測主要心血管不良事件發生的獨立預測因子。Sahin 等[12]報道顯示，非急性ST 段抬高型心肌梗死（non-SF-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者中高SYNTAX 評分者的RDW 水平顯著高于低SYNTAX 評分者，并認為RDW 水平越高則冠狀動脈病變越嚴重，是影響冠狀動脈病變嚴重程度的的獨立因素。王獻忠等[13]則報道認為RDW 水平越高，則心肌梗死PCI 后心肌灌注不良情況則越差，預后不良風險越高。本研究結果顯示，ST 段回落不良組RDW 水平高于ST 段回落良好組，且logistic 回歸方程顯示RDW 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的獨立危險因素。PCI 前RDW 水平越高，則PCI 后發生ST段回落不良的風險增加其機制推測為：STEMI 由于炎癥和氧化應激反應可抑制骨髓造血干細胞，還能抑制促紅細胞生成素合成，導致未成熟的網織紅細胞比例增加，表現為RDW 增高[14]。有研究認為，RDW水平越高，則預示著炎癥反應和氧化應激程度越高[15]，而炎癥與氧化應激程度越高，心肌微循環障礙和心肌組織灌注不良的發生風險則越高[2]，而心肌微循環障礙和灌注不良導致了ST 段回落不良的發生。

NT-proBNP 在評估心室功能狀態方面有較高的特異度和敏感度，被臨床推薦為評價急性冠脈綜合征和心力衰竭危險分層與預后的重要生化指標[16]。NT-proBNP 的表達水平主要受到神經體液因素與心室壁張力的調節，當心室壁張力增高或心室容量負荷增加時，NT-proBNP 表達水平顯著增高。心肌缺血損傷后導致心肌收縮力下降，而缺血周圍的正常心肌細胞可代償性出現收縮力增加，導致局部心室壁張力增加，NT-proBNP 表達則相應增加[17]。本研究結果顯示，ST 段回落不良組NT-proBNP 水平高于ST 段回落良好組，且logistic 回歸方程顯示NT-proBNP 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的獨立危險因素。NT-proBNP 增高與ST 段回落不良的關系機制可能為：NT-proBNP 越高通常預示著STEMI 患者心室壁張力增加，且交感神經激活程度更為嚴重[18]，因此，術前NT-proBNP 水平越高則表示心室壁張力越大，兒茶酚胺含量越高，不僅不利于心肌微循環，還會導致冠狀動脈微血管痙攣和內皮功能障礙，促進PCI 后心肌再灌注不良的發生，經過心電圖檢查可顯示出ST 段回落不良。

綜上所述，RDW 和NT-proBNP 可能是STEMI患者PCI 后ST 段回落不良的獨立預測因素，兩者聯合檢測可顯著提高預測價值，有助于識別ST 段回落不良的高危心肌梗死患者。