基于公立醫院改革的某省級三甲醫院應對DRG 支付改革初探

●李琳琳

一、某省級三甲醫院實施DRG 支付改革的背景

2017 年6 月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（國辦發〔2017〕55 號）》中指出：各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。DRG 即診斷相關分組是醫院依據診斷、治療過程及病情進展將患者進行分類，將不同的病例按上述分類標準分為同一組，經過這樣的分組，可以將某一地區所有的醫療服務進行統籌管理。這一理論首先是由美國人在20 世紀60 年代提出，主要用于醫療質量評定與績效評價。

2017 年6 月16 日，原衛計委辦公廳下發《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》。國家衛健委發展中心作為指導組成員組織試點培訓、指導試點地區制定工作方案及細則、完成基礎工具對接、建立地區信息平臺及幫助試點地區制定基礎費率等工作。三明市、深圳市、福建省相繼開展試點工作。國家醫保局于2019 年6 月開始發布DRG 試點城市名單，各試點城市要在政府的統一領導下，成立試點領導機構和技術團隊，確保2020 年模擬運行，2021 年啟動實際付費。

二、DRG 支付改革在公立醫院改革中的作用

DRG 是公立醫院改革的切入點。其打包支付的原理，徹底破除了藥品耗材層層加價的現象，促進了醫療機構運行新機制的產生；DRG 是一種先進的工具。以疾病診斷為核心，將醫院所有疾病按相似程度分成若干組別進行管理，有了疾病間相互比較的衡量標準，以實現績效管理和收付費管理；DRG 是一個系統工程。必將推動醫院的基礎信息標準、信息系統、管理能力、流程再造；DRG 是醫院精細化管理的抓手。DRG 收付費方式成為醫療機構收入的主要渠道，促使醫療機構主動進行成本管理，控制成本，減少浪費，優化資源的合理分配。

為積極響應DRG 付費工作，為支出增長率得到有效控制實現預算結余、醫療機構質控水平和管理績效得以提升、群眾就醫權益得到保障。應在以下幾方面進行努力。

三、醫院實施DRG 前相關準備工作

（一）制定方案，建立多部門間的統籌協作

結合醫院實際情況，制定一個能滿足國家醫保局DRG 試點任務要求的、聯動的、全面的、科學的、公平的頂層設計以及DRG 試點實施方案。本著科學、合理、規范簡便的改造原則進行設計。確定流程改造的設計者，以及改造者各自的職責。

成立醫院領導小組，協調各部門意見，統籌推進。比如成立以質管部為主的領導小組。醫保部、病案科、信息網絡部、醫務部為主的建立一把手院領導領導下的多部門協作體系。各部門的分工是：管理層制定有效政策，加強培訓與管理，協調解決各項矛盾，提出質量控制要求以及違規防范要求；臨床醫生規范診療行為和術語，正確書寫診斷及首頁，在病程和輔助檢查報告中能夠體現支持依據，按臨床路徑提出簡化程序和層級間的關系；醫輔部門提供質優價廉的方法和技術支撐；質控部門負責優化流程日程監管，學透DRG 相關文件及相關知識，用好質檢報告，把控整體醫療質量；醫保人員：及時了解國家及當地醫保政策，動態掌握地域的標準數據；服務部門做好后勤保障；價格部門負責成本測算和監測分析；編碼員熟悉編碼規則，對有疑義的編碼及時與醫師溝通，核實修改，提出病歷審核的邏輯關系；信息人員貫穿整個流程的信息改造，進行數據檢查，確保數據準確傳輸，維護信息系統安全穩定。提供技術支持，提出技術優化的建議。

（二） 提高全員的重視程度和對“DRG”的認識

加強全體員工對DRG 相關知識的培訓和普及，認識“DRG”、了解“DRG”、熟悉“DRG”。通過醫院內部OA 發布各科室相關DRG 測算指標，供科室加強指標管理；通過公眾號，及時發布DRG 相關理論及知識；通過微信群，及時反饋影響DRG入組的問題病案及病歷質控問題，及時改進，以提高入組率；通過宣傳冊、宣傳欄、海報等，宣傳DRG 的意義、作用，提高全員重視程度；通過院級培訓，提高DRG 知識普及率；通過進臨床科室針對性地培訓其病歷首頁及病歷書寫問題、分析其DRG入組情況等，提高其病歷書寫水平、入組率，幫助臨床科室進行DRG 入組模擬測試。

（三）籌建一支過硬的專業團隊

1.由院長牽頭，多部門組成的專業團隊，包含辦公室、政策監督組、臨床專家組、付費與價格組、DRG 分組方案研究組、成本數據組、信息支撐組、病案質控組、病案編碼組。團隊要具有全面統籌的戰略高度、較強的組織協調和溝通能力。

2.打造優秀的病案書寫團隊。主要措施有加強病歷書寫知識的培訓及考核，將病歷書寫能力列為醫師“三基”考核內容。病案科加強對青年醫師尤其住院總、新入職醫師的病歷書寫及DRG 相關知識的講解，，通過建立病案科與臨床科室的病案質控聯絡員制度，架起雙方溝通的橋梁，及時反饋及改正病歷書寫的問題。同時病案科積極參加臨床科室的病例討論制度和查房等，參與病例分析，促進病例質控質量的提高。醫務部通過電子病歷系統監控病歷書寫的過程管理，進行“運行病歷”抽檢。通過病案管理委員會舉辦“優秀病案”評選，在全院營造重視病案的氛圍，促進病案質量的提升。

3. 打造一支過硬的專業的編碼員隊伍。創造學習（包括專業繼續教育和學術交流及進修等）機會，幫助進行職業生涯規劃，提供職稱和崗位上升空間和機會，激發工作熱情和積極性。積極開展編碼工作自檢和病案首頁數據把關。

（四)統一疾病診斷與手術操作術語，完善編碼規則

ICD－10 是國際統計分類標準，強調的是類，無處分類的疾病可根據情況分類到同類目下的0.8 (其他特指)和0.9(未特指)；而臨床診斷名稱和手術操作名稱具有專一性、細節性、特別性，能明顯區別于其他，兩者的使用對象、目的用途不完全兼容。

根據DRG 分組的要求，建立醫院統一的臨床疾病診斷和手術操作術語庫，并建立與分類編碼體系的對應關系。制定院內統一的編碼規則，提高編碼的準確性。

（五）完善醫院信息化支撐體系

1.醫院電子病歷系統改造，主要涉及臨床診療過程相關的內容。（1）對病案首頁填寫質量進行信息化驗證。在多環節進行信息化驗證。如HIS 填寫患者基本信息時、醫師進行病案首頁填寫時、編碼員編碼時、醫院進行數據審核與報送時。設計結構化的電子病歷系統和病案首頁模塊，并增加多環節的審核校驗功能，以提高數據信息的準確性；設計智能模糊查詢功能，提供全面的、規范的診斷、手術及操作術語庫供臨床醫師選擇。（2）病案首頁內容最大化地自動獲取。最大化地使數據自動獲取，減少人工錄入，以最大化地保障數據的準確性，降低出錯率，提高工作效率。比如轉科信息、護理級別信息、呼吸機使用情況等，從HIS 系統自動提取到首頁中，以減輕臨床醫師負擔。同時，增加附頁的內容，在不打印的病案首頁附頁上，增加DRG 分組所需的選擇。（3）在系統中嵌入醫院常用的診斷和手術操作術語集，供臨床醫生勾選確認，ICD 編碼直接對照。編碼員只進行審核。減少人工編碼造成的信息誤判，同時也提高工作效率。（4）完善病案關聯度質控。如完善病案的邏輯質控、關聯質控和準確度質控。將主要診斷術語和主要手術(操作)列為病案首頁質控的重點，電子病歷及HIS 中加入首頁填寫的相關校驗規則，加強質量控制管理，如無效主要診斷無法保存。

2.醫院其他HIS 系統改造，主要涉及PACS 系統、LIS 系統、手麻系統、臨床輔助決策系統等。

3.病案系統、結算系統。主要涉及支付結算相關的內容。DRG 收付費改革要求患者出院時能夠進行實時結算，改造后的信息系統應能滿足此需求，例如不向省DRG 管理平臺提交病案首頁，患者無法辦理出院手續。

4.進一步開發DRG 系統，增強審核功能。進一步開發DRG 系統的審核功能，提示不入組病例及疑似病例，查明原因，整改到位，杜絕高碼低編及低碼高編的情況，以減少醫院損失或醫保違規行為，合理診療、合理付費。

5.做好與地方DRG 支付平臺的接口連通。

（六）做好醫院流程優化

流程改造要本著尊重科學、遵守規范的原則進行改造。要為未來的支付方式改革及醫院管理留置出改造的空間。規范術語屬性，做好病案分類和統計管理的準備，亦為未來談判定價提供參考依據。真正地走流程，把改造落在實處。改造與優化圍繞住院患者入院的就醫流程和診療流程，縮短住院日；優化圍繞臨床醫生診斷及治療的操作流程，規范診療，規范醫務人員行為；優化圍繞醫院內部醫療管理的監管流程。以流程為導向，結合一線醫務人員的工作需求進行改造。通過流程的優化，構建起DRG 支付的統一基礎。

（七）引入DRG 關鍵指標應用于績效管理

引入DRG 關鍵指標，并通過DRG在績效管理中的應用，發現問題及時整改及落實，不斷完善考核體系。在全院掀起學習 DRG 理論的熱潮，提前適應DRG考核。

牢牢管住“次均費用、CMI”兩個關鍵指標，為DRG 付費改革打下堅實基礎：將臨床科室DRG 組數、CMI 值、平均住院日、次均費用、低風險死亡率等指標，作為考核的關鍵指標，對醫療質量、醫療效率進行評價，逐步建立新的績效分配體系，以適應DRG 付費時代的到來。

（八）實施臨床路徑管理

不斷推進臨床路徑工作，有完備的更新調整機制。通過臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程。加強臨床藥學管理，規范合理用藥；規范合理檢查和治療，降低患者診療成本；加強院感管理，減少院內感染事件的發生；加強臨床用血管理，合理安全用血。通過一系列措施，規范臨床路徑管理，為實行DRG 打好基礎。

（九）開展病種成本測算，進行成本管控

為適應DRG 付費模式，對每一個病組進行全成本測算，找到成本可控的切入點，開展精細化管理，在保證醫療質量的前提下有效控制醫療成本。結合成本測算結果，發現醫保支付的異常結果，加強與醫保局的溝通，依據客觀情況協商支付標準，合理實行DRG 付費。

（十）提高病案首頁質量

1.加強病案首頁審核。通過系統審核和人工審核相結合、科室審核和病案科、財務部等院級審核相結合的方式進行。重點審核病案首頁數據的各項目內容、邏輯關系、費用合理性等。系統審核主要是信息系統判斷提示病案首頁字段的合理性和邏輯性和強制性校驗條件等；人工審核主要包括主要診斷、主要手術、低風險死亡率等；科室審核是由科室或醫療組的病案質控醫師進行審核；病案科等對臨床科室提交的病案進行再次審核，發現并反饋問題，相應部門進行整改，以提高DRG 分組的準確性。

2.加強對臨床醫師的病案首頁填寫的培訓與問題反饋溝通。病案科組織對全體醫務人員進行DRG 相關內容的專題培訓，并進臨床科室解讀DRG 收付費政策，針對存在的病歷書寫及病案首頁問題，培訓如何正確書寫病歷及填寫病案首頁。在培訓后根據病歷質量，進行培訓效果的驗證。在日常的院級病案質控中，每天及時向臨床科室反饋病歷書寫及病案首頁存在的問題，督促整改，定期總結反饋，不斷提高臨床醫師的病歷書寫水平和病案首頁填寫的正確率。以做到病案首頁質量的有效控制和持續改進管理。

3.全面提升臨床醫師的法律意識。病案質量關系到醫療質量與安全，維護患者的合法權益。醫患雙方產生分歧或有醫療投訴及糾紛時，病案質量是重要的舉證材料。若病案管理質量難以達到確切保障，則醫療糾紛很難被有效處理，對醫療活動運作過程形成一定干擾?；颊叩木S權意識不斷增強，需要醫院加強醫護人員遵法、守法相關意識的教育與培養，整體提升法制觀念，不斷提高對病案質量的認識，將法律意識融合到病案書寫的過程中，從而使病案書寫質量得到根本保障。

4. 充分發揮病案質量管理組織的作用。醫院病案質量管理的最高組織是病案管理委員會，醫務部、病案科、護理部、門診部、信息部、財務部、醫保部及各臨床科室的成員等是其主要的組成人員。醫務部、護理部、病案科是住院病案的重要管理部門，門診部是門診病歷的重要管理部門，財務部對費用科學歸類，醫保加強結算審核，信息人員根據數據接口及時上傳數據。各部門各人員各司其職，有重要議題提交病案管理委員會。病案管理委員會根據院內病案管理現狀，提出工作建議，通過管理決策，落實決策內容，保障病案管理工作有序開展。全面貫徹落實病案管理委員會的正確決定，擬定病案管理的具體規程并落實各種管理方法。

5.加強病案管理科的管理。病案管理科加強管理，提高效能。不斷加強病案首頁的質量管理，將其作為科室管理重點。一是確保病案回收率。二是確?；厥詹“傅耐暾?，無缺項缺頁，提升歸檔病案質量。三是院級質控醫師檢查出的病案質量問題及時反饋、及時整改。

6.落實病案書寫規范及獎罰體制。醫務部、病案科對運行病歷和終末病歷，嚴格落實獎懲制度，針對優秀病歷，組織全院學習，對在優秀病案評比中獲勝的病歷，進行精神和物質的獎勵。對書寫不合格者，進行月底質量考核和通報批評，使其他醫師引以為戒。病案書寫能力和水平作為醫師年度考核的重要內容，并與晉升掛鉤。