突發公共衛生事件下SDCA 循環在醫院接受捐贈管理中的應用

●汪 淳 楊 璇 謝濱駿 鄧志宏

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）在我國發生以來，全國各地相繼啟動突發公共衛生事件一級響應，作為國內首發地和暴發地的武漢，在疫情初期，醫療機構出現不同程度的防護物資、醫療設備和消毒物資的缺乏。為完成新冠肺炎患者救治任務，保障人民生命安全，醫院向社會發出了急缺醫療物資公告。社會各界大量捐贈物資涌向醫院，面向社會各界不同層面捐贈主體和眾多捐贈品種，捐贈物資質量參差不齊，醫療機構面臨科學有效管理壓力，規范捐贈管理對公立醫院提出更高的要求。

2019 年底，我國頒布的醫療衛生領域“憲法性”法律《基本醫療衛生與健康促進法》第十二條規定：“國家鼓勵和支持公民、法人和其他組織通過依法舉辦機構和捐贈、資助等方式，參與醫療衛生與健康事業?！痹摋l款明確公民、法人和其他組織等社會力量可以對醫療衛生健康事業進行“捐贈”。換言之，公立醫療機構符合直接或間接接受社會捐贈的主體資格。同時，醫院在接受社會捐贈的過程中也面臨各種風險。

一、存在的主要風險

（一）輿論風險

在這次新冠肺炎疫情中，社會各界積極響應，紛紛投身于應急救援中，捐贈工作也受到了前所未有的關注高度。疫情初期，紅十字會等相關部門因物資分配不合理、不及時等問題引發社會輿情強烈譴責，相關領導被追責問責。因此，醫院在接受捐贈物資時，應秉持響應快速、按需救急、合規高效的原則募集和使用捐贈物資，定期及時公開公示，高度關注社會輿論，避免合規風險、輿論風險和廉政廉潔風險。

（二）管理風險

醫院雖建立了捐贈管理制度，但損贈小組之間的溝通還存在的延遲，相關職能部門職權不清晰，存在以下風險：一是捐贈管理辦公室由院辦公室統一協調指揮，與上級行政部門歸口管理部門不一致，容易引發捐贈管理財務入庫風險；二是信息組未及時將明確捐贈意向與登記組溝通，容易引發捐贈物資登記有誤，不便于接收組接收與入庫；三是接收組僅行使單一的接收搬運入庫工作，未與質量審核組形成一個事前質量審核的驗收入庫的機制，容易盲目接收，造成部分接收物資質量不合規又無法退回的問題。

（三）質量風險

在突發公共衛生事件一級響應下，社會各界愛心洶涌，捐贈物資通過各種渠道流向醫院，存在事前未與醫院溝通的直接捐贈、捐贈人對不能詳細準確提供生產企業資質和產品信息、海外捐贈的醫用物資標準不統一等原因造成的捐贈物資質量甄別困難、捐贈物資質量標準不符合，引發的臨床使用防護物資級別不夠，使用的器械藥品達不到診療效果等安全風險，加之未當面核驗物資、拒收物資困難和捐贈人意愿難以左右等原因，勢必存在部分不合規和資源浪費的風險。

（四）財務審計風險

面臨突發公共衛生事件的緊急情況，醫院新冠肺炎指揮部下設的捐贈管理小組主要由辦公室全面協調，財務科未在第一時間參與到捐贈工作中，在財務方面可能面臨以下風險：一是捐贈物資未及時入庫入賬手續，缺乏賬務審計監管，可能會發生挪用、依法等捐贈物資的行為；二是捐贈方未提供物資購進票據，造成入庫估價困難的情況；三是違規將捐贈款物用于職工福利發放，違反行風建設“九不準”的規定等。捐贈是醫院審計的重點，在特定應急情況下，如若不規范管理，合理合規使用，后期審計風險較大。

為確保醫院接受捐贈物資的合理、合規與高效使用，防止廉政風險，2020年1 月底，按照標準(Standard)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）的SDCA 循環法進行標準化維持，對于提高醫院接受捐贈物資質量管理體系運行的效果十分重要，在接受新冠肺炎抗疫捐贈物資運行與監督過程中取得了明顯效果，從而快速有效的將捐贈物資運用到臨床抗疫戰斗中，力爭最大限度地避免廉政風險，保障了新冠肺炎患兒救治工作的順利開展。

二、捐贈管理主要做法

疫情期間，明確規定接受原則：一是接受捐贈工作以醫院以單位，所有捐贈服從醫院整體調配，嚴禁醫院科室和個人接受社會捐贈款物。二是只接受急需疫情防控所必需的緊缺物資。接收捐贈物資數量不超過疫情期間使用量、發布物資需求所有捐贈物資納入醫院防控指揮部統一管理，要求對于非醫用物資的捐贈必須謹慎接收，確有需要的，由歸口職能部門報請分管領導同意后才能出具捐贈意向書。三是嚴禁捐贈物資和醫院日常采購掛鉤。在應急物資缺乏的情況下，個別供應商會提出附帶后期采購或捐贈設備附帶試劑銷售等要求，如何判斷捐贈的公益性和無償性，有無利益輸送，規避醫藥企業借“捐贈”對后期的采購行為產生公正性影響，是需要防范的風險點。

（一）標準(Standard)

1.政策法律標準。2020 年1 月底，成立新冠肺炎疫情防控工作指揮部，醫院成立捐贈物資管理辦公室，由醫院黨委書記、院長任組長、分管院長任副組長、相關職能部門主任為成員，下設捐贈管理小組，全面負責疫情期間接受捐贈管理的具體工作。

醫院依據《中華人民共和國公益事業捐贈法》《民政部關于動員慈善力量依法有序參與新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的公告（民政部第476號）》《關于印發衛生計生單位接收公益事業捐贈管理辦法的通知》（國衛財務發〔2015〕77 號）《國家衛生計生委、國家中醫藥管理局關于印發加強醫療衛生行風建設“九不準”的通知》（國衛辦發〔2013〕49 號）《行政事業單位內部控制規范（試行）》財會〔2012〕21 號《醫療機構財務會計內部控制規定》（衛規財發〔2006〕22 號））以及疫情防控期間省市疫情防控指揮部相關規定，制定了《武漢兒童醫院關于捐贈防控物資管理規定》（以下簡稱辦法）。

2.接受流程標準。捐贈管理小組由協調組、信息組、審核組、接收組、登記組、入庫組和紀檢監察組等專項管理小組，明確各小組任務分工及工作職責。協調組下設法務部，捐贈協議須經法務部審議，確保捐贈行為合法合規。每一項捐贈經以上各小組接收，保證捐贈物資來源可溯。明確捐贈物資的歸口管理部門，設備科負責捐贈醫用物資管理、藥學部負責捐贈藥品管理、總務科負責捐贈生活物資管理、財務科負責捐贈傾向資金的管理，保證每一筆捐贈款物去向可查。歸口部門審議捐贈的必要性和可行性，單價1 萬元由相關職能部門初審，報分管領導同意；單價5 萬元以上的，嚴格落實“三重一大”制度，報主要領導審批，同意后報院領導會討論決定。

紀檢監察科嚴明戰時紀律，全程參與監督捐贈工作，嚴格遵守內控原則要求，每一項工作須兩人同時參加，嚴防貪污挪用、截留擠占等行為，確保捐贈物資安全。

3.醫用質量物資標準。醫院新冠肺炎指揮部根據國家衛生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》（國衛辦醫函〔2020〕75 號）《關于加強疫情期間醫用防護用品管理工作的通知》（國衛辦醫函〔2020〕98 號）《關于進一步加強疫情期間醫用防護服嚴格分級分區使用管理的通知》（國衛辦醫函〔2020〕118 號）、國家疾病預防控制局《關于不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇和使用技術指引的通知》（肺炎機制發〔2020〕20 號）、湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部《關于進一步規范湖北省醫用防護物資配備標準的通知》（鄂防指辦發〔2020〕7 號）等通知，綜合制訂了《武漢兒童醫院新型冠狀病毒感染的肺炎主要醫用防護用品配備標準（試行）》），并劃分高危區（包括重癥監護病房、隔離病區、檢驗等特殊崗位等）和低危區。

根據《國務院應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯防聯控機制物資保障組關于疫情期間防護服生產使用有關問題的通知》（工信明電〔2020〕7 號）文件精神，醫用防護用品不足時，可使用緊急醫用物資防護服?？谡挚稍卺t用防護口罩短缺時，可選用符合N95/KN95及以上標準顆粒物防護口罩替代。防護服：隔離重癥監護病房優先使用符合國標（GB19082）的一次性無菌醫用防護服。符合國標的一次性無菌醫用防護服供給不足時，可以按順序使用在境外上市符合日標、美標、歐標等標準的一次性無菌醫用防護服（所需證明材料包括：境外醫療器械上市許可證明和檢測報告、無菌證明、企業做出質量安全承諾等）。

（二）嚴格執行(Do)

1.政策執行。自從1 月底醫院開始接受社會捐贈以來，嚴格按照《關于防控新冠肺炎疫情期間接受社會捐贈管理辦法》接受社會捐贈，明確捐款必須通過相關基金會或慈善組織，醫院不直接接受捐款。為避免合規風險，對于大批或高值醫用物資，我們建議捐贈人通過相關基金會和慈善組織進行定向捐贈。

2.流程管理。有捐贈意向的捐贈單位和個人首先與信息組溝通捐贈事宜，經審核組審核物資質量后，達成初步意向，法務部核審捐贈協議，簽定捐贈意向書。登記組是捐贈流程中的重要環節之一，要求登記工作必須兩人以上同時進行，對于接收捐贈的每一件貨物的捐贈人名稱、聯系方式、快遞單號、物品種類、規格、計量單位、數量等逐一登記，實行手寫登記和電子表格雙重登記，登記數據和設備科出入庫數據的信息化對接。疫情防控緊急時期，醫院開發抗擊新冠救災物資捐贈庫房管理系統，迅速將捐贈物資納入信息化管理，實施動態庫存監管，及時有效防范疫期捐贈物資管理中的廉政風險。

設備科、藥學部、總務科、工會和信息科等各部門進行驗收入庫。設備科是接收捐贈物資最多的科室。每天根據防控重點管控物資如口罩、防護服、隔離衣、醫用帽、鞋套、護目鏡等實行實時存量管理，根據醫院院感科測算的每日消耗量，設置最低5 天的安全庫存量。每個科室給予5 至7 天的物資使用量領用計劃，嚴格按計劃內進行發放。對每個接收的物資進行分級、分類鑒定，明確各隔離病區和普通病區防護物資的使用范圍和消耗領用量，并充分考慮相關輔助人員如保安、保潔人員的防護需求，并每日將當日需求量報上級有關部門。

對于普通病區提出的特殊情況下使用防護物資，需使用科室提出需求申請，分管領導審核同意后，由院感科核定防護物資配置標準和數量后發放，避免因過度防護引起的浪費和不合理使用。對于緊缺物資及時上報市指揮部物資保障小組申請調撥，對于庫存相對豐富的物資申請暫停配送，實現了防護物資庫存量的動態監管，有效避免了物資浪費。

財務科根據衛生計生事業單位接收社會捐贈工作要求，接受非貨幣方式捐贈，可委托第三方評估機構對非貨幣捐贈財產價值進行評估、確認或公證，納入財務核算及財務預算管理系統，同時建立輔助核算，可追溯每筆捐贈款物使用情況，提升捐贈管理數據的準確性和嚴謹性，隨時接受審計監督。

3.質量查驗。設備科會同院感科檢查捐贈醫用物資是否符合國家質量標準、環保標準和防護技術要求，查看檢驗產品合格證和有效期，收取產品說明書、檢驗報告、生產企業資質及注冊備案等相關質量管理資料，確保捐贈物資符合臨床使用標準和要求。

（三）檢查監督(Check)

監察組以強監督促強監管，加強捐贈管理的日常監督，建立疫情期間監督日志，實行一天一檢查，一天一匯總，一天一研判，一天一匯報的疫情監督機制。針對監督中發現的問題，下達監督建議，及時督促糾偏和提醒，加大監督執紀力度，嚴防廉政風險。規范有效的應急捐贈管理模式助推醫院捐贈管理規范化、制度化建設，進一步完善了醫院應急、預警系統，疫情中的捐贈管理，為今后醫院捐贈管理提供經驗借鑒，醫院應急處置能力明顯提升，形成同質化規范管理體系，發揮醫院內控機制建設保障醫院發展作用，為積極救治患者、順利完成疫情防控任務打好基礎。

（四）處理總結(Action)

通過疫情防控期間捐贈物資的質量管控，進一步提升了突發公共衛生事件下兒童?？漆t院的應急管理能力，逐步建立健全醫院捐贈物資管理制度，為極端環境下醫院容災備份機制的完善提供了積極應對的策略，醫院在總結經驗教訓的前提下，提前做好物資儲備的應急預案，制定規范的接受捐贈制度和應急流程，加強人員日常應急培訓，梳理風險點，不斷提高防控應對措施技巧，保證在突發公共事件突發時接收損贈工作能夠響應迅速、合法合規和高效運行，保證醫務人員安全的前提下，確保圓滿完成兒童?？漆t院的醫療救治任務。

三、規范捐贈管理的思考

（一）合法合規，主動公開

充分認識捐贈中的管理風險，《中華人民共和國慈善法》第二十六條規定：不具備公開募捐資格的組織和個人，可以與公開募捐資格的慈善組織合作，由該慈善組織開展公開募捐與管理募得款物。公立醫院一定要通過合規的方式和渠道公開捐贈需求，保證在合法合規的框架下接受捐贈物資。在捐贈工作中要加強對捐贈者的信息反饋，收、受捐贈的款、物要通過捐贈書、公告等多種形式向捐贈人和社會予以公開、公示。比如醫院在門診大廳等公共場所，通過“慈善墻”等公示方式，向社會進行捐贈公開，既是對捐贈者的感謝，更是主動接受監督，提升捐贈管理的公信力，增加捐贈人的滿意度有效舉措，有效維護醫院良好形象和社會聲譽。

（二）明確職責，嚴防風險

與上級主管部門同部署、同落實，明確財務科為公立醫院接受捐贈資助的統一管理部門，統籌協調全院設備科、藥學部、總務科、信息科和工會接受的捐贈賬務管理，隨時接受審計監督。根據衛生計生事業單位接收社會捐贈工作要求，建立應急物資管理平臺，捐贈收入及支出全部納入財務核算及財務預算管理系統，同時建立輔助核算，可追溯每筆款項收支情況，提升捐贈管理數據的準確性和嚴謹性。醫院紀委明確捐贈紀律，任何科室和個人不能私自接受捐贈，除定向用途捐贈外，醫院捐贈款物不得用于職工福利發放，不得接受利益相關企業的附條件捐贈，嚴格落實“九不準”相關制度，嚴防廉政廉潔風險。

（三）規范細節，加強管控

突發公共衛生事件往往時間緊迫、工作任務繁重，管理要求更高，接受捐贈工作的細節管理和規范性要求尤其重要。大數據時代，信息溝通一定要暢通，醫用物資的質量一定要過硬，捐贈各小組相互協調、相互配合，要在確保符合質量要求的前提下，開展捐贈物資接受工作。同時，又要在醫院內控的制度下，實行精細化流程管理，規范開展各項工作。如落實雙簽制度、交班交接制度、查驗核對制度等，建立責權相應、相互協調、相互制約的工作機制，確保安全、高效有序地募集捐贈物資，及時地用于臨床新冠肺炎的救治中去。

（四）面對問題，努力作為

突發疫情的緊急性，一部分捐贈物資用接受捐贈物資證明代替了捐贈協議，接受捐贈物資價格、價值不明，致使后期資產入賬管理受影響。醫院應按照《關于印發衛生計生單位接收公益事業捐贈管理辦法的通知》要求，財務科積極履行捐贈管理的牽頭職能，在收到捐贈方捐贈物資后應及時驗收入庫入賬，對于沒有捐贈價格的物資，應首先按照市場價格記錄，沒有市場價格的，采用有評估資質的第三方機構進行評估入賬，對于既沒有市價也無法評估的捐贈物資，以名義金額來入賬，逐一明確可使用方向。海外捐贈物資標準與我國同類物資標準沒有相應的評估機制，導致不能進入醫院臨床使用區域的物資，連同名義估價物資一并，報有關慈善機構和上級主管部門，留待統一處理。突發新冠肺炎疫情，暴露出公立醫院捐贈物資管理在制度上尚不健全，管理辦法和工作流程還有管理盲點，廉政風險防控還需進一步加強。醫院針對風險點及時明確捐贈管理責任部門，明確各職能部門職責，進一步完善職能部門工作內容、流程管理和職責要求，提升醫院在突發事件中應急管理能力，確保接收捐贈物資合規、高效使用。疫情期間全院累計收治新冠肺炎疑似、確診患兒780 例，均已經全部康復出院，感染病區未發生醫務人員院內感染事件。SDCA循環法在規范的捐贈管理，募集抗疫醫用物資方面發揮了積極作用，為圓滿完成突發公共衛生事件下的新冠患兒救治任務做出了重要貢獻。