從溫病衛氣營血理論探討急性皮膚病的病機與治法*

吳若云

“衛氣營血”最早見于《黃帝內經》，其闡述了衛、氣、營、血各自的生理功能、特點及分布情況，它們均為水谷精微的產物，同時也是人體生命活動中不可或缺的部分。在《黃帝內經》的基礎之上，清代葉天士所創立的衛氣營血辨證法，認為當人體受溫熱邪氣侵襲而產生疾病狀態時，衛氣營血的功能隨之遭受影響。因此，通過衛氣營血的狀態來判斷病情的輕重深淺及病理發展階段。在衛氣營血的現代應用中，趙炳南率先將溫病學辨治法應用于臨床皮膚科當中，將衛氣營血辨證與皮膚病治療緊密結合。

1 急性皮膚病發病與溫病發病的異同

急性皮膚病發病較急，短時間內皮膚上出現丘疹、斑疹、滲液，甚至此起彼伏，不易消退，紅腫觸痛或瘙癢難耐，無固定部位，同時伴有部分全身癥狀，如發熱惡寒、口干、乏力，如常見的丹毒、毒性紅斑、剝脫性皮炎、急性蕁麻疹、系統性紅斑狼瘡急性活動期、風疹、麻疹、猩紅熱。急性皮膚病與普通常見皮膚病相比，普通常見皮膚病部位較局限，起病較緩，癥狀較輕，一般不具有全身癥狀，預后良好，而急性皮膚病起病急，部位可波及全身，重則可出現瘀斑、出血，常伴全身癥狀，若不及時治療，預后較差。中醫學認為急性皮膚病是由多種因素引起的皮膚損害，其成因可借鑒南宋名醫陳無擇提出的三因致病學說：外因、內因、不內外因。如外因：外感邪氣(風、暑、濕、燥、火)、戾氣，現代出現的射線、紫外線、化學物質接觸，其中風邪與熱邪或火邪的致病特點表現尤為突出；內因：體質因素、情志因素、飲食因素等；不內外因：蟲毒咬傷等。急性皮膚病的發作，可三因單獨致病，也可兩因結合而發作，常見的有外因常伴內因，內因作為基礎，外因為引動[1]?，F代醫學認為，急性皮膚病的起病原因多由病毒、細菌感染性、理化損傷、變態反應所引起[2]。

溫病起病較急、傳變較快，變證多，病性以溫邪為主，包括了風熱、濕熱、暑熱、暑濕、燥熱、伏寒化溫、戾氣、異氣。其癥以發熱為主，溫度較高，可伴有口干、心煩、斑疹、丘疹、便秘、小便黃赤，嚴重者可出現大便干結或便血、衄血、痙證、昏厥等，舌脈根據不同的階段表現不同的特點。

溫病與急性皮膚病的病因均可由外感邪氣或戾氣所致，起病速度較急，變化較快。癥狀上，溫病除發熱為主癥外，可兼見皮膚斑疹、水皰等，而急性皮膚病首要癥狀是出現斑疹、丘疹、水皰、滲液、紅腫、觸痛等，根據疾病的不同兼可伴發熱、喉頭水腫、呼吸困難、肝腎損傷等。因此急性皮膚病在與溫病出現類似癥狀時，可有是證用是藥，隨證治之，異病同治。

2 急性皮膚病的病機及傳遍規律

急性皮膚病起病較急，多具有風邪、濕邪、熱毒的特點。溫多瘙癢，熱多紅斑, 火多化腐，故瘙癢、皮膚紅腫熱痛、化膿、腐爛潰破等均與溫熱毒邪相關[3]。

孫思邈《備急千金方》對丹毒的描述: “丹毒一名天火，肉中忽有毒，如丹涂之色”，《圣濟總錄》曰: “熱毒之主，暴發于皮膚之間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”，都指明了丹毒發病的迅速，甚病因與火熱毒邪關系緊密。丹毒潛伏期2～5日，前驅癥狀有忽然發熱、惡寒，數小時到1日后顯現紅斑，并進行性擴大，邊界清晰，皮溫升高、皮膚張力增大，甚至出現硬結和非凹陷性水腫，受累部位有觸痛、灼痛，也可出現膿皰、水皰或小面積的瘀斑，若不及時、徹底治療，容易反復發作。丹毒反復的結局是慢性鏈球菌性淋巴水腫。臨床上認為丹毒患者素來血熱，由口鼻黏膜破潰、或足部皮膚破損，受風、熱、濕等毒邪的侵犯，出現突然發熱、惡寒、頭面部或下肢浮腫，口干，皮膚焮紅灼痛，舌邊尖紅，脈浮數。風邪除善行而數變外，同時還喜襲陽位、兼夾他邪，在此病上，表現為起病急、傳變快、半數患者表現在頭面部，發于下肢者多為風濕熱毒侵淫。丹毒前驅表現為發熱惡寒、口干、咽痛，符合衛分證表現，數小時后，風熱毒邪不解內陷，出現紅斑、范圍進行性擴大、皮溫升高、皮膚焮紅脹痛、煩燥、舌紅絳、少津，舌苔黃為陽明熱毒熾盛伴灼傷營陰，符合氣營同病表現。邪熱深重不解，繼續傳至血分，則耗血、動血、傷陰、內熱入血室與心包，表現為紫、黑瘀斑，膝骨痛甚，神昏譫語。

毒性紅斑通常指一些原因不明急性發病的全身或局限性紅斑損害，常由食物、感染等因素引起，皮疹初起為散在性紅斑，迅速擴展，融合成片，呈猩紅熱或麻疹樣，廣泛對稱單一、壓之褪色，臨床其他表現為:發熱(一般38～40℃)、畏風、瘙癢、咽喉腫痛、咳嗽、關節煩疼等[4]。好發人群為青少年。毒性紅斑初起表現為彌漫性潮紅，繼而呈現堅實伴紅暈的斑丘疹、大小不一、形態各異，壓之退色，撫之增厚，紅斑中央有高出表面的白色或乳黃色皮疹，個別有小膿皰，部位無固定，部分可以自愈，病程約7～10日。中醫認為毒性紅斑是由于自身正氣不足，衛外不固，風邪或夾他邪侵犯肌表，營衛失衡而發之；或由于飲食不節、腸胃積熱，復感風邪，內不得疏泄，外不得透達，郁于肌腠營血之間而發之[5]。初起出現發熱、畏風、咽痛、咳嗽等，舌邊尖紅苔薄黃，風熱邪氣尚在肺衛，治宜辛涼解表、疏散風熱；繼而發熱溫度升高，扁桃體紅腫，皮膚紅斑彌漫、潮紅、甚至伴有膿皰，關節煩疼，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數，判斷邪熱入里應在氣分，治宜清熱解毒；若邪熱不解繼續向內傳變，則出現全身斑塊累累，色鮮紅，瘙癢較甚，入夜尤甚，舌紅苔薄黃少津，此時可判斷病入營分，耗傷陰津，治當涼營散瘀，若衛、氣分邪熱仍在，可根據情況衛營雙解或透熱轉氣。

觸犯毒疫、藥、石之毒，性熱力猛, 閉于營血，致使營血燔灼，與血相通, 毒熱入營, 血分亦受影響，發為斑疹，癥見皮膚彌漫性大片紅斑、高熱、煩躁、脈細、舌絳紅苔少，脈細數，治當清營涼血。膿毒敗血癥性皮炎、日光性皮炎、紅皮病、亞急性系統性紅斑狼瘡等可癥見高熱煩渴、唇焦、彌漫性紅斑，舌質紅, 脈數或洪大等可歸納為邪在氣、血分的氣血兩燔之證[6]。

3 急性皮膚病治療的常用代表治法

急性皮膚病雖不屬于溫病范疇，但是在治療方面，可采用溫病學衛氣營血辨證法進行辨治，尤其在辨斑疹方面上有代表性。

溫病大家葉天士對斑疹的辨析尤為重視，從顏色、形態、部位、隱現等方面進行判斷[7]，在《溫熱論》中對斑疹描述到：“點大而在皮膚上者為斑,或云頭隱點,或瑣碎小粒者為疹。又宜見而不宜見多，按方書謂斑疹紅屬胃熱,紫為熱極,黑者胃爛,亦然必看外癥所合,方可斷之”“黑而隱隱四旁赤色者，乃火郁內伏，大用清涼透發，間有轉紅而可救者。若又夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發出之時，宜神情清爽，方為外解里和”[8]。葉師從氣血角度考慮，斑為血多所出，疹為氣余而發，在強調“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的總原則外，還提出外解里和。吳鞠通認為“溫邪動血致斑疹”是斑疹產生的原因。由于熱邪侵襲部位不同，故在皮膚上的表現也不同?！鞍吣思兂?，或大片，為肌肉之病”，肌肉屬陽明，因此發斑的病機是溫熱邪盛，轉入陽明，陽明邪熱侵襲肌肉?！罢钕导t點高起，麻痧皆一類，系血絡中病”，疹的病機為溫熱邪氣侵襲，血絡受灼[9]。

臨床上急性皮膚病或斑獨現，或疹獨現，更有時斑疹并見，因此辨治急性皮膚病應根據實際情況運用辨治方法?！稖夭l辨》明確提出治療斑疹的方劑即是化斑湯和銀翹散加減?！稖夭l辨》提出了：“發疹者銀翹散去豆豉，加細生地黃、牡丹皮、大青葉、倍元參主之”。該方具有辛涼解表、疏散風熱、清熱解毒、涼營散瘀之功[5]，臨床運用于急性皮膚病衛營合病階段，如中毒性紅斑，符合其證候特點，故可取得較好療效?！稖夭l辨》：“發斑者，化斑湯主之?！被邷园谆珵榛A，加玄參、犀角，氣分與血分熱邪具清，運用于氣營(血)合病階段急性皮膚病，如丹毒氣營合病階段。肖澤梁老前輩在治療由口鼻黏膜破潰所發的頭面部丹毒歸納為風熱侵膚型，認為風毒之邪入侵所致，治以清熱祛風、瀉火解毒,方用雙解通圣散加減療效顯著，即葉天士所提出的“外解里和”[10]。徐宜厚運用清熱涼血法治療猩紅熱樣藥疹、氣血兩清法治療亞急性系統性紅斑狼瘡活動期效果明顯[3]。李春艷運用清營湯合四妙散治療辨證為濕熱毒熾盛、灼傷營陰的丹毒急性發作期效果良好[11]。

4 結語

綜上所述，雖然急性皮膚病所出現的斑疹、發熱惡寒及其他癥狀不能等同于溫病出現的斑疹及全身癥狀，但溫病衛氣營血辨證及相關治法的思路運用于急性皮膚病確實有顯著療效，值得臨床醫師借鑒和挖掘。