《醫學衷中參西錄》治痢特色分析*

孫淑梅 賈大鵬 孫云川△

《醫學衷中參西錄》乃民國初期大醫張錫純先生所著，書中內容發皇古義、融匯西學、注重實踐，遣方用藥頗具特色，十分貼合臨床實際。其對痢疾的治療見解獨到、多有創新且療效卓著，現將其治痢特色進行分析。

1 學術思想特色

1.1 痢證病機 寒火凝結對于痢疾病因病機，古代醫家治痢多以熱立論。但張錫純卻十分贊同唐宗海的觀點，認為痢疾的病因病機為金木相犯，交迫于腸。他指出《黃帝內經》中“諸嘔吐酸、暴注下迫，皆屬于熱”，下迫與吐酸同言，則知其屬肝熱；《傷寒論》中下利后重便膿血在厥陰篇敘述最詳，亦知痢屬于肝。肝主疏泄，肝熱疏泄太過，就會出現“暴注里急，有不能待之勢”。張氏又指出痢多發于秋，乃“肺金不清”。大腸為肺金之腑，金性收澀，秋日當令，遂致肝木疏泄之大便滯塞難出，而成后重。所以其贊同唐氏肺金不清，肝木郁遏的病機之說。但張錫純又進一步指出金木相犯之根源為寒火凝結，正如其《論痢證治法》所言：“惟其人先有蘊熱，則肝木乘熱恣肆，當斂而不斂，又于飲食起居之間感受寒涼，肺金乘寒涼之氣，愈施其收澀之權，則金木相犯，交迫于腸中，而痢作矣。是知痢之成也，固由金木相犯，而金木相犯，實又因寒火交爭之力以激動之也?！彼詮埵现委熈〖惨郧甯伍_肺，化寒火交爭為大法?！笆且灾瘟≌?，開其肺氣，清其肝火，則下痢自愈?！?/p>

1.2 分期治痢 創制新方張氏治痢以開肺清肝為正法，但是張氏結合臨床實際認識到開肺清肝之法只適用于痢疾初期，不適用于痢疾重癥?！疤剖纤^開肺清肝，原為正治之法，然止可施于病之初起，非所論于痢病之已深也?！逼渫瑫r也指出古今治痢之方，大多亦只能用于痢疾初起，末則無效。所以張氏別具匠心，將痢疾分數期治療[1]。痢疾初起，“時時下利膿血，后重，腹痛，而所下膿血甚稠，血則甚鮮，腹痛亦不甚劇，脈之滑實者”，用小承氣湯加生杭芍、甘草下之。其中枳實、厚樸開肺，大黃、芍藥清肝。其中厚樸溫而芍、黃涼，二者配伍“更可交平其寒熱，以成滌腸蕩滯之功”。如果脈按之不實者，則可用化滯湯治療。方中芍藥清肝熱，甘草緩肝急，萊菔子開氣分之滯，當歸、山楂化血分之滯，生姜、白芍并用，善調寒熱凝滯。如此則“其滯下愈而痢自愈”。若化滯湯期未治療，或用化滯湯治療而不愈，遷延數旬、累月，以至“腹痛浸劇，所下者雖未甚改色，而間雜以脂膜，其脈或略數或微虛”，此時期宜用燮理湯。燮理湯中黃連、肉桂等分并用，能交陰陽于頃刻，化寒火之凝結為主藥。山藥滋臟腑真陰，固下焦氣化；白芍清肝熱、利小便；牛蒡子通大便；金銀花、甘草解熱毒，預防腸中腐爛。如果單純白痢加生姜，單純赤痢加地榆；血痢或脈象有實熱或兼有懶進飲食者，則需加用鴉膽子?；瘻?、燮理湯所治之新痢、久痢，其前提皆為腸中無腐爛。如果出現“腹中時時切痛后重，所下者多如爛炙，雜以脂膜”，則是腸中已腐爛，當治以通變白頭翁湯。此方用白頭翁、秦皮、芍藥、生地黃榆清熱解毒、涼血止痢，三七、鴉膽子合用化瘀生新、治腸中腐爛，重用山藥滋久耗之津液，固已虛之氣化，因此其效甚捷。此種痢證又可用化生丹加生懷山藥一兩治療。因此時腸道腐爛潰瘍，不能只從痢治，宜半從瘡治?；ぶ杏媒疸y花、粉甘草解瘡家之熱毒，三七、鴉膽子以化瘀生新，療腸中腐爛；芍藥泄肝火，以治痢之本??；又恐其痢久傷陰及下焦氣化不固，所以重用生山藥已滋陰液、固氣化。另外，有下痢日久，虛熱上蒸而致飲食減少，大便形如炙爛，雜以脂膜，且兼腐敗之色，腥臭異常，腹中時時切痛加重。對此張氏指出，“此腹中生機將斷，其為病尤為嚴重矣”，宜用化生丹加潞黨參、天冬各三錢治療，用參以助生機，用天冬以調濟參之熱。

1.3 守常達變 靈活用藥人稟賦不同，體質各異，隨著痢病發展或受六淫邪氣、飲食勞倦等影響，會出現不同的病情變化。因此張錫純治療痢疾時非常注意根據患者具體情況辨證論治，靈活用藥[2]。如有患者平素嗜煙好色，腎精虧虛，加之下痢日久、腸道已現腐爛，既有熱毒蘊腸，又有下焦氣化虛弱，不能固攝。如此情況宜用三寶粥治療。方中用山藥末一兩煮粥送服鴉膽子、三七粉。以山藥粥補腎固護下焦虛脫之氣，鴉膽子合三七粉愈腸中之腐爛，攻補兼施，療效甚佳。另有患者外感之熱與痢相并之險證。其表現為“下痢或赤、或白，或赤白參半，后重腹痛，表里俱覺發熱，服涼藥而熱不退，痢亦不愈，其脈確實有熱者”，張氏認為此是痢疾原本兼有外感之熱，其熱隨痢陷入陽明胃府，而致痢為熱所助，日漸加重，遷延難愈，為痢之險證。此時應治以通變白虎加人參湯。此方以人參助石膏能使深陷之熱邪徐徐上升外散，給邪氣以出路；芍藥、甘草治療里急后重、腹痛；生山藥滋陰固下。故連服數劑而能熱退痢止。本方為白虎加人參湯化裁而來，用芍藥代知母、生山藥代粳米，既能治痢又與原方之意相符，實為活用經方之典范。又有下痢日久而致清陽下陷者，其癥狀表現為“下墜腹痛，或痢或瀉，多帶虛氣，呼吸短氣，或兼有寒熱往來，其脈象遲弱”。此等情況張錫純認為是胸中大氣因痢下陷，治療用升陷湯去知母，加生懷山藥六錢、白頭翁三錢。方中用生黃芪補胸中大氣，柴胡、桔梗、升麻升清陽。因下焦氣化不固，瀉痢頻繁，所以用性涼而澀之白頭翁易性涼而滑的知母，且能制約黃芪之熱，并配伍山藥性溫而澀，固下焦氣化以止瀉。另有休息痢，此種痢疾不甚重但不易除根，屢次反復，遷延日久但病家體質尚可支持。張氏認為休息痢證近于熱者，用鴉膽子佐以治痢之藥；證近于涼者，用硫磺末佐以治痢之藥。且無論涼熱，皆宜加木賊一錢平肝并去腸風止血。若脾胃不健壯者，兼用健脾胃之藥以清痢之上源。如此按法治療自然能拔出病根。另有一種罕見痢證，日日下痢頻頻，但其腸中仍有燥結。此種痢疾應用承氣湯加生杭芍下之，去其燥結而痢始可愈。

1.4 補瀉兼施 固護正氣痢疾之成因為寒火凝結，金木相犯，交爭于腸，初起治以清肝熱、開肺氣，用藥也以瀉為主。但患者或久痢傷正，或素體虛弱，則治痢既要清痢毒，又要時時注意固護正氣。如通變白頭翁湯中于大隊清熱止痢藥中配伍山藥一兩滋其久耗之津液、固其已虛之氣化。天水滌腸湯中用清熱之滑石、白頭翁、白芍配伍健脾扶正之潞黨參、生山藥治久痢不愈，腸中浸至腐爛，時時切痛，身體因病久羸弱者。三寶粥用解毒涼血之鴉膽子配伍益氣固脫之山藥治療痢久膿血腥臭、腸中欲腐，兼下焦虛憊，氣虛滑脫者。用升陷湯去知母加生懷山藥、白頭翁治療久痢而致使清陽下陷者，方藥應用皆為補瀉兼施。觀張氏用藥，瀉法大致用白芍、大黃、白頭翁等藥清肝熱；開肺氣多用枳實、厚樸、萊菔子等；用三七粉、鴉膽子化瘀生新，療腸中腐爛；生地黃榆清熱毒、療腸道潰爛；金銀花、粉甘草解瘡之熱毒等。固護正氣主要用山藥滋臟腑之真陰，固下焦之氣化；用硫磺補下焦、暖氣化兼能治阿米巴痢蟲。胸中大氣下陷者重用黃芪，下焦陰陽虧虛較重者，則在重用生山藥的基礎上加龍眼肉、熟地黃補腎陰，硫磺末補充腎陽。

1.5 衷中參西 融會貫通張錫純乃中西醫結合的先驅，其探討痢疾病因病機、治法常參考西醫之說以論之。張氏對于西醫既不一味貶低，亦不盲從，而是根據臨床實際，去粗取精、融會貫通[1]。如其對西醫“腸潰瘍”“阿米巴痢疾”等學說頗為贊賞，謂“西人謂痢為腸中生炎，所謂炎者，紅腫熱痛，甚則腐爛也”“熱帶之地有阿米巴痢疾……其劇者，痢中混有壞疽潰瘍片，而帶有腐肉樣之臭氣，或為污泥色，至其癥狀之經過，與慢性赤痢大略相似?！睂τ谖麽t應用灌腸法、防腸腐爛之藥治痢疾亦十分推崇，如“至灌腸及注腸，不惟足以疏通腸內之停滯，且有緩解里急后重之效，是以用之最宜?！薄爸廖麽t治痢用防腐除菌藥以浣腸，用痢門血清藥以注射，則皆佳方也?！钡菑埵弦部吹搅宋麽t治痢之不足，主要為三點：但注重腸中潰瘍，而不知兼用藥清痢之本源；治法適于體壯者而不適于體弱者；用藥收斂之力較重，似有留邪之弊。由此可見張氏融會中西、注重實踐之優秀品格。

2 用藥特色

張氏臨床注重實踐，不尚空談，處方用藥多以《黃帝內經》《傷寒雜病論》《神農本草經》為指導，且常親自試藥以明悉藥性，并時常參考西醫知識。因此其臨床遣方用藥多有獨到及創新之處。

2.1 清肝之熱，喜用白芍張錫純喜用白芍清肝以治痢，其《醫學衷中參西錄·治痢方》七方中有六方應用白芍。張氏認為白芍“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養血，退熱除煩……為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱，以除痢疾后重……與甘草同用，則調和氣血，善治腹疼”。白芍治痢有三方面作用：瀉肝膽之熱；善利小便以瀉寒火之凝結；與甘草合用以解后重腹痛。需要強調的是張錫純用白芍必用生杭芍，且必重用之始能建功，少則四錢、六錢，重則一兩。

2.2 扶助正氣，善用山藥善于應用生山藥扶正治痢是張氏的一大特色。其認為山藥“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化……宜用生者煮汁飲之，不可炒用，以其含蛋白質甚多，炒之則其蛋白質焦枯，服之無效?！逼洹夺t學衷中參西錄·治痢方》七方中有五方應用生山藥，劑量少者六錢、八錢，劑量大者達一兩之多。其用生山藥一為滋臟腑之真陰，二為固下焦之氣化。張氏認為山藥“雖饒有補力，而性略遲鈍，與參芪之迅速者不同。在此方中，雖與諸藥同服，約必俟諸藥之涼者、熱者、通者、利者，將痢邪消融待盡，而后大發其補性，以從容培養于諸藥之后”。且其應用山藥時多與鴉膽子、生白芍、白頭翁、滑石粉等藥物同用，雖痢證初起數日內雖邪氣猶盛，但重用山藥補虛并無留邪之患?，F代研究顯示，山藥富含多種多糖、淀粉、維生素、氨基酸、礦物質等[3]，可調整消化道功能[4]，用之治療痢疾十分切合臨床實際。

2.3 治痢要藥，鴉膽子、硫磺“治痢最要藥品，其痢之偏熱者，當以鴉膽子為最要之藥；其痢之偏寒者，當以硫磺為最要之藥”，因此二藥皆有消除痢中原蟲之力。尤其是對于鴉膽子，張氏推崇備至。張錫純認為鴉膽子味苦，性涼，為解毒涼血之要藥，性善涼血止血，兼能化瘀生新，善治熱性赤痢。其認為鴉膽子善清血熱而性非寒涼，善化瘀滯而力非開破，祛邪之中兼可補正，凡痢證皆可用之，即使純白之痢用之亦效，尤治噤口痢、煙后痢有奇效。鴉膽子還為療腸中腐爛之要藥，張氏認為此藥“最能清血分之熱及腸中之熱，防腐生肌，誠有奇效”。若痢證致腸中腐爛，必用鴉膽子配伍三七。用鴉膽子治瘡解毒乃張錫純獨有之心得。如果痢證為寒所致或熱痢日久變為寒痢，則需用硫磺。張氏認為硫磺補火之精氣，為補相火、暖下焦之要藥。且此藥性熱能通，西醫謂之為輕瀉之品，溫補而無收澀之弊，治療寒痢最為適宜。其用量一次可服二三分，極量至五六分。張氏用硫磺必用生者，為其獨有之創見。其認為寒痢下焦雖涼，但上焦恒有虛熱，硫磺質重，生用熱力可直達下焦而不助上焦之虛熱；且生者熱力充足，功勝桂、附。但需擇純系硫質者用之，才能分毫無毒。

2.4 燮理陰陽，黃連、肉桂黃連、肉桂配伍本為交泰丸，有交通心神、陰陽既濟之功效。但將黃連、肉桂等量并用，燮理陰陽以治痢疾為其首創。張氏認為痢疾發病之根本為寒火凝結，交爭逼迫而得。因此治療必須燮理陰陽，化解寒火之交爭。張氏認為黃連、肉桂等分并用能交陰陽于頃刻，以化解寒火交爭。而且肉桂能夠平肝，黃連可以厚腸胃，二者共用既可以燮理陰陽，解寒火凝滯，又“平肝不失于熱，厚腸不失于涼”，配伍巧妙，療效明顯。痢疾現雖較少見，但潰瘍性結腸炎、放射性腸炎等疾病中肛門墜脹、里急后重、便血、便膿血等臨床癥狀與痢疾十分相似，仍屬“痢疾”范疇[5，6]。因此認真研究總結張錫純治痢疾經驗，以希望古為今用，為潰瘍性結腸炎、放射性腸炎的治療提供有益的借鑒。