甘麥大棗健脾湯合肌苷及復合維生素B片治療小兒多發性抽動癥56例療效觀察

劉芳，唐芝娟，黃禮華，農瑞珍，張文柳

抽動障礙是一種起病于兒童和青少年時期，以不自主的突發、快速、重復、非節律性、刻板的單一或多部位肌肉和(或)為特點的一種復雜的慢性神經精神障礙，是兒童青少年較為常見的一種障礙，患病率0.3%～0.8%[1-2]。由于運動和(或)發聲抽動經常導致患者缺乏自尊、家庭生活、社會形象及工作表現受損和適應困難[1，3]。我院以自擬方甘麥大棗健脾湯合肌苷及復合維生素B片治療小兒多發性抽動56例，取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2019年5月我院兒童康復科門診收治抽動障礙患兒56例，其中男39例，女17例；年齡4～17歲，平均8.5歲；病程1～10年。所有病例均行肝腎功能等相關血生化檢查及腦電圖頭顱MR等電生理影像學檢查。排除舞蹈病、肝豆狀核變性、癲癇、精神分裂癥、情感障礙、嚴重軀體疾病及藥物過敏史等相關病史者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 按照《美國精神疾病診斷及統計手冊》第5版(DSM-V)[2]。(1)單一或多種運動和(或)發聲抽動持續存在某種疾病的病程中。(2)抽動的頻率可以有強有弱，但自第一次抽動發生起持續超過1年。(3)于18歲之前發生。(4)這種障礙不能歸因于某種物質(例如可卡因)的生理效應或其他軀體疾病(例如亨廷頓病、病毒后腦炎)。同時符合以上4個條件。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》制定[4]，發病于18歲前，出現突然快速的搖頭、聳肩、擠眉弄眼、噘嘴等運動性抽動，伴或不伴多種發聲性抽動，具有反復性、非節律性、刻板動作或發聲的特點；病情持續或間斷發作6個月及以上，且間歇期不超過2個月。證候以脾虛肝亢為主證候，納入標準按照《中醫兒科學》中多發性抽動癥脾虛肝亢型制定[5]。

1.3 治療方法 所有病例均在門診治療，確診后以自擬方甘麥大棗健脾湯，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。組方：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)2 g。同時給予肌苷片(0.2 g，每日2～3次)，復合維生素B(10 mg，每日2～3次)。4周為1個療程，2個療程后評判效果。

1.4 療效判定標準 參照美國耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(YGTSS)，分別評定運動性抽動/發聲性抽動，見表1?？偡?運動性抽動總分+發聲性抽動總分+總損害率分。輕度<25分，中度25～50分，重度>50分。以YGTSS減分率評定療效，減分率計算公式：減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。(1)臨床痊愈：8周末減分率≥80%；(2)顯效：減分率50%～79%；(3)有效：減分率30%～49%；(4)無效：減分率<30%[6-7]。

表1 美國耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(YGTSS)

2 結果

56例患兒中顯效32例，有效17例，無效7例，總有效率87.5%。

3 典型案例

例1，患兒男，11歲，2018年10月20日初診。因反復口角抽動伴眨眼3年余，曾在多家醫院就診，曾口服硫泌利，維生素類藥物治療，未能控制抽動情況。近一周來，癥狀較前加重，面部嘴角抽動，伴有雙手舞動并喉間發出怪響，食欲可，二便可，睡眠一般，無磨牙夢話。舌尖稍紅，舌苔薄白，脈細。相關血生化檢查、腦電圖、頭顱MR平掃未見異常。YGTSS評分52分。診斷：脾虛肝旺型小兒多發性抽動癥。予以自擬甘麥大棗健脾湯：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)2 g。同時給予肌苷(0.2 g，每日2次)，復合維生素B(10 mg，每日2次)。囑停止刺激性及冰凍飲料。服用2周后癥狀緩解，4周后YGTSS評分為28分。繼續服用6周癥狀消失。8周后YGTSS評分0分。半年后隨訪未見復發。

例2，患兒男，7歲，2019年1月15日初診。出現噘嘴眨眼2年余，4個月前加重并伴點頭清嗓子，門診就診。食欲可，二便可，睡眠一般，無磨牙夢話。舌尖稍紅，舌苔薄白，脈細。相關血生化檢查、腦電圖、頭顱MR平掃未見異常。YGTSS評分31分。診斷：脾虛肝旺型小兒多發性抽動癥。予以自擬甘麥大棗健脾湯：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)1 g。同時給予肌苷(0.2 g，每日2次)，復合維生素B(10 mg，每日2次)。囑停止刺激性及冰凍飲料，適量體育運動。服用2周后癥狀緩解，4周后YGTSS評分18分。繼續服用6周癥狀消失。8周后YGTSS評分0分。

4 討論

抽動障礙病因及發病機制不清，可能是遺傳因素、神經生化因素、器質性因素、社會心理因素以及環境因素在小兒發育過程中互相作用的結果。研究發現，抽動障礙的生化異?？赡苌婕爸袠猩窠浵到y遞質的活性和嘌呤代謝這兩個系統，中樞神經遞質例如多巴胺能、5-羥色胺能、去甲腎上腺素、乙酰膽堿及阿片系統功能異常功能失調導致抽動障礙的發生[3]。西藥治療主要用抗精神病類藥物，如多巴胺受體阻滯劑氟哌啶醇、泰必利等，這些藥物存在著許多的不良反應，如嗜睡、乏力、頭暈、痙攣性斜頸、肌張力的改變等，患兒臨床應用常受到限制。

本病在中醫古代文獻中無相應病名，中醫學認為多有五志過極、風痰內蘊而引發，病位主要在肝，與心、脾、腎三臟密切相關。病機屬于本虛標實之證，以脾氣虛弱，肝腎陰虛為本，以陽亢動風、風痰鼓動為標。風為陽邪，性主動主抽，風痰之邪久羈不去，上犯清竅則擠眉弄眼，上犯鼻竅則鼻塞聳動，上壅咽喉則咽癢不適，怪聲連連，流竄經絡則肢體抽動不已[5，8]?！队卓瓢l揮》提出小兒肝心常有余，脾肺腎常不足。小兒先天因素加之五臟功能失調，故出現抽動。于是選擇甘麥大棗湯做基礎方，加百合、酸棗仁、焦三仙、鉤藤、厚樸、琥珀化裁出甘麥大棗健脾方。原方出自《金匱要略》，自有甘潤平補，養心調肝的功效，加上百合、酸棗仁加大養肝寧心之功效，焦三仙具有健運脾胃之功，鉤藤味甘涼，有清熱平肝熄風之效，厚樸味苦性溫有燥濕消痰之功用，琥珀味甘平可以鎮驚安神。本方煎劑口感易于被家長及患兒接受。方中甘麥大棗三藥共為君藥，鉤藤與焦三仙同為臣藥，全方以養心健脾平肝，熄風化痰鎮驚為主效，有溯源治本，熄風治標的效果。

肌苷，次黃嘌呤核苷，是治療兒童抽動障礙較為常用的藥物，臨床療效確切[9]。肌苷治療抽動障礙的可能機制：肌苷能透過血腦屏障，快速進入中樞神經系統，活化丙酮酸氧化酶類，從而使處于低能缺氧狀態下的細胞能順利進行代謝；肌苷有抑制多巴胺釋放的作用；肌苷還可參與神經突觸的生長，保留殘存神經元的突觸功能[10-11]。

維生素B族是輔酶的重要組成成分，參與糖、蛋白質、脂肪的正常代謝，并參與核酸和DNA合成，同時還參與某些神經介質，如5-羥色胺、γ-氨基丁酸等的合成。本法將復合維生素B用于治療抽動障礙，主要為維生素B族能參與5-羥色胺、γ-氨基丁酸等的合成，從而參與調節神經生化代謝[12]。

因而，以上三藥聯合應用，以求中西醫優勢互補，多部位、多靶點控制抽動障礙癥狀。本法臨床療效顯著，無明顯不良反應，適宜長期服用。亦印證養心健脾平肝的中醫治療原則有一定的臨床價值。不足之處是臨床觀察時間太短,例數有限,對中西醫結合治療小兒多發性抽動癥的痊愈率、遠期療效等問題還需要擴大病例進一步探討。