新生兒泌尿道感染早期臨床表現及病原學分析

姜榮榮，杜琨，江偉

泌尿道感染是病原菌直接侵入尿道而引起的炎癥，新生兒以血行感染最常見[1]。由于解剖和生理特點，新生兒極易發生尿道感染，而且其臨床表現缺乏特異性，極易導致漏診和誤診[2-4]。因新生兒尿路感染?？蓪е履I臟不可逆性損傷，故早期診斷、及時治療尤其重要?，F對我院收治的43例新生兒泌尿道感染的臨床表現、常見病原學分析及治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2018年10月昆明市兒童醫院收治新生兒泌尿道感染患兒43例，其中男21例，女22例；日齡0～28 d；出生體質量(3.11±0.53)kg；孕周(38.00±2.07)周；順產38例，剖宮產5例；早產4例，足月39例；孕期有感染6例，羊水污染10例；主要臨床表現：黃疸15例，發熱14例，青紫3例，抽搐3例，腹脹2例，嘔吐2例，腹瀉2例，血尿2例。實驗室檢查：血常規白細胞升高13例，中性粒細胞百分比升高26例，超敏C反應蛋白升高17例，降鈣素原升高17例，中段尿培養陽性7例。

1.2 診斷標準 參考《實用新生兒學》第4版中新生兒泌尿道感染的診斷標準[1]。

1.3 標本留取 收集入院24 h內血常規及尿常規檢查結果，血培養及尿培養，主要病原菌檢查及藥敏結果。常規清洗外陰后，再予1∶1 000新潔爾滅沖洗外陰，無菌小瓶貼在尿道口處收集尿液，如超過30 min無尿，則重新消毒并更換小瓶，留取晨尿后立即送檢，要求使用抗生素之前，或者入院24 h內留取標本，保證清晨第一次晨尿送檢。中段尿培養留取方法：(1)充分哺乳后，常規清洗外陰，再予1∶1 000新潔爾滅沖洗外陰，以消毒紗布擦干。(2)一檢查者從腋下舉起患兒，使雙腿懸空，一檢查者開始膀胱刺激術：以100次/分的速度輕輕按壓恥骨聯合上區域30 s。(3)輕柔環形按摩腰背部的腰椎旁區域30 s。重復上述動作直至排尿，使用無菌尿液收集器收集清潔中段尿。如上述方法不成功，則采用常規導尿術留取標本。所有患兒均于抗生素使用前采集末梢血細胞分析(24項)、超敏C反應蛋白、降鈣素原及血培養。

1.4 治療 患兒入院后根據血常規結果選擇抗生素，確診尿路感染者常規選擇頭孢三代，后根據藥敏結果調整治療。治療時間培養陰性者2周，革蘭陽性球菌療程至少2周，革蘭陰性桿菌療程至少3周，2次復查培養陰性，尿常規、血常規+超敏C反應蛋白及降鈣素原結果均正常為臨床治愈，治愈出院的患兒出院1周、3個月后回訪。

2 結果

治愈出院的患兒出院1周、3個月后回訪均無復發。該組研究中新生兒泌尿道感染發生的平均日齡是(12.1±8.7)d，男女發病率無明顯差異。該組研究中最常見的臨床表現是新生兒高膽紅素血癥(34.9%)，其中發病時間在生后>7 d最常見(66.7%)；其次是發熱(32.5%)，青紫及抽搐等較少見(各占7%)。血常規以白細胞升高常見，占30.2%(13/43)，降鈣素原升高者有53.1%(17/32)。該組患兒首次尿常規均有異常，但尿常規中白細胞數(/HPF)+～+++有35例(81.4%)，剩余8例患兒尿常規白細胞(/HPF)為2～5個或5～8個，經復查后尿常規白細胞均持續升高至+/HPF以上。中段尿培養陽性占16.3%(7/43)，最常見的是大腸埃希菌，占71.4%(5/7)。常用抗生素為頭孢噻肟鈉，占46.5%(20/43)，其次是頭孢他啶18.6%(8/43)。其中有5例嚴重感染者3例選用了美羅培南，2例選用了美羅培南+萬古霉素聯合抗感染治療。大腸埃希菌最常見，對阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、左氧氟沙星100%敏感，對氨芐西林、頭孢唑啉、派拉西林等耐藥性高(80%)，對常用抗生素頭孢曲松及頭孢他啶的耐藥率是40%和20%。腎臟B超異常有9例，其中腎積水6例，腎竇分離3例；女性患兒腎盂積水及腎竇分離各有1例，其余7例均為男性患兒。平均住院時間為(15.0±4.4)d。

3 討論

有報道稱，母親在懷孕期間的泌尿道感染病史是導致新生兒泌尿道感染的高風險因素[5-6]，而該組患兒母孕期感染者有14.0%，但不能明確證實發病的相關性，需進一步大樣本對照研究。該組研究中，男性患兒和女性患兒發病率無明顯差異，但國內外大量研究提示，在新生兒時期男性比女性有更高的發病風險[7-8]，可能由于該組研究樣本量小有關。該組資料對于有青紫、抽搐的患兒，在臨床行腰椎穿刺腦脊液檢查后已排外中樞感染后，其原因可能是由于新生兒其典型的發育階段，臨床表現多不典型，常以全身癥狀為主，感染可導致局部或全身肌肉的不自主抽搐。另有部分患兒發病初期尿常規檢查白細胞并沒有典型的升高等異常表現，但在復查中發現，尿常規感染指標呈持續升高趨勢，故臨床診斷為新生兒尿路感染，由此提示臨床醫師，對于懷疑泌尿道感染的患兒多次復查尿常規是必要的。

該組患兒最常見的臨床表現是新生兒高膽紅素血癥，發病率是34.9%，同時該研究發現，中段尿培養陽性者其黃疸程度也更重，且在感染未控制之前光療效果差。同時有報道顯示，新生兒泌尿道感染通常和黃疸相關，6%～18%的患有泌尿道感染足月兒或者早產兒常伴隨黃疸時間延長或者黃疸程度加重[9-10]。尤其是在出生2周內的新生兒，尿道感染引起以間接膽紅素升高的病例有3%～21%[11]。另有報道指出，日齡>8 d發生新生兒黃疸的患兒尤其和尿道感染相關[12]。因此對于新生兒高膽紅素血癥出現時間延長(>15 d)或者黃疸出現時間推后(>8 d)，以及光療后黃疸的消退不理想(光療后易反復)的患兒尤其警惕該病。

其次該組研究中另一個常見的臨床表現是發熱，發生率是32.5%。在美國同樣有小樣本研究表明，新生兒泌尿道感染以發熱為臨床表現的發生率為10.7%～15.4%[13-14]，較該組研究發病率低，考慮主要原因可能與該組研究中，以發熱為主訴入院的患兒均常規做尿常規及中段尿培養有關。從該研究結果看，發熱仍是新生兒尿路感染的一個常見臨床表現，但非典型臨床表現，故以發熱為主要臨床表現的患兒應及時完善尿常規及中段尿培養。當然，其他少見的臨床表現仍不能被忽視，腹瀉、腹脹、血尿等均需要考慮，因此臨床在評估病情的時候要全面、細微，積極找到與臨床表現相對應的原發疾病。

新生兒泌尿道感染常見的途徑是血行感染，考慮原因主要與新生兒免疫能力低下有關，感染后通常以全身癥狀為主，其最常見的細菌病原學和其他年齡患兒一樣是大腸埃希菌[15-16]，與該組研究報道一致。然而，在一項對120例無癥狀的黃疸的新生兒的回顧性分析報告，最常見的病原菌是肺炎克雷伯桿菌[17-18]。但是，很多研究發現，新生兒泌尿道感染中大腸埃希菌陽性率在總陽性率中的百分比(陽性率中的50%)和大年齡組相比引起泌尿道感染的大腸桿菌陽性率比80%要更低[19-20]。

在美國，氨芐西林耐藥發生率在新生兒大腸埃希菌感染中報道達75%，慶大霉素耐藥性12%～17%[21-22]。即使耐藥性大約在90%的氨芐西林在大腸埃希菌感染的新生兒病房中，Taheri和他的同事報道臨床有50%的患者仍然有效，提示臨床和實驗不相符[23]。該組研究大腸埃希菌對阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、左氧氟沙星100%敏感，對氨芐西林、頭孢唑啉、派拉西林等耐藥性高(80%)，對常用抗生素頭孢曲松及頭孢他啶的耐藥率是40%和20%。但因樣本數量少，不具有代表性，需加大樣本量進一步驗證。

在發病年齡中，有研究指出，出生第一天發生泌尿道感染的實際發生率很難評估，比如大部分的大樣本的研究中包括新生兒病例的年齡分組更廣(7%～9%)[24-25]。同樣的報道還有，泌尿道感染發生在出生3 d內的報道也很罕見(0～1%)[26]，但是在發展中國家的報告是1.8%[27-28]。甚至在早產兒中，在出生24 h內也沒有被檢測出來的病例，該組研究確診新生兒泌尿道感染時有1例因母親胎膜早破入院，入院后常規行尿常規檢查后異常，進一步完善中段尿培養后確診，提示出生24 h內仍可能發病。

該組研究中未進行尿硝酸鹽及紅細胞沉降率的檢測，有一個系統性回顧性研究表明，在大孩子中，硝酸鹽和紅細胞沉降有較高的敏感性和特異性來檢測尿路感染，但在新生兒中的可靠性較低[29]。因此該實驗數據還待進一步驗證。

結論：新生兒泌尿系感染臨床表現缺乏特征性，多為全身癥狀為主。新生兒泌尿道感染的診斷標準仍是尿液細菌檢查及菌落計數，故無菌條件下留取標本非常重要。發熱患兒應及時進行尿常規及中段尿培養。當黃疸出現時間>8 d、黃疸持續時間延長>14 d或者光療后黃疸消退不理想的患兒，應盡早完善或者復查尿常規及中段尿培養。住院期間如足月兒出現發熱(≥38 ℃)、腹瀉、嗜睡等癥狀，早產兒出現呼吸暫停、缺氧、氣促等癥狀時，復查血常規的時候也應及時排外泌尿道感染的可能。血常規+超敏C反應蛋白及降鈣素原等指標不能作為尿道感染的參考指標，但可提示病情輕重程度。目前感染主要致病菌是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌及為主，經驗性抗生素選擇仍首先頭孢三代菌素。