兒童社區獲得性肺炎危險因素及病原微生物的藥敏特征情況

陳璐，陳艷萍，黃建寶，孟燕妮

研究顯示，兒童社區獲得性肺炎發病率及死亡率較高，肺炎是兒童死亡原因的首位，嚴重威脅兒童的健康及生命安全[1]。如何有效預防兒童社區獲得性肺炎成為臨床工作者亟待解決的問題之一。近年來，隨著國內外學者對兒童社區獲得性肺炎危險因素的研究，其中一些獨立危險因素已經得到證實；而我國在工業化進程中，人們生活形態、環境污染等問題發生新的變化，可能是兒童社區獲得性肺炎的高危因素，但目前鮮有相關臨床報道。同時，由于抗生素的廣泛使用及不規范用藥，抗菌藥物耐藥現象日益嚴重。因此，明確本地區兒童社區獲得性肺炎危險因素及選擇合理抗生素治療具有重要意義。筆者就本地區兒童社區獲得性肺炎危險因素進行Logistic分析及病原微生物分布探討，明確抗生素藥敏情況,以期指導臨床用藥?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至12月湖南省兒童醫院收治的社區獲得性肺炎患兒240例為研究對象，為觀察組，同時選擇在同期內本院門診健康體檢的兒童240例為對照組。

1.2 診斷標準 根據《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[2]制定兒童社區獲得性肺炎的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合兒童社區獲得性肺炎診斷標準且無其他并發癥者；(2)年齡<14歲；(3)兒童家屬了解本次研究的目的并簽知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核及批準。

1.4 排除標準 (1)患有極重癥肺炎并發心力衰竭、呼吸衰竭者；(2)合并嚴重并發癥，如膿胸、菌血癥、膿毒血癥等；(3)精神行為異常、認知功能嚴重障礙者。

1.5 問卷調查方法 (1)參考相關文獻，總結兒童社區獲得性肺炎可能的危險因素，經科室成員探討下制定“兒童社區獲得性肺炎危險因素調查表”；每月對照組、觀察組各調查20例，共12個月；調查人員為兒科統一培訓醫師；調查內容包括兒童的性別、年齡、喂養情況、營養狀態、先天性疾病、被動吸煙、環境污染等。(2)觀察組病原菌檢查：①取標本：取兒童痰液及唾液進行細菌培養。②檢查方法：參照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[3]對所取標本進行培養，采用VITEK2 Compact 30全自動微生物鑒定系統(法國生物梅里埃公司)進行檢測；藥敏實驗采用K-B藥敏紙片法，結果參照美國臨床實驗室標準化委員標準[4]。

2 結果

2.1 兒童社區獲得性肺炎危險因素單因素分析 兩組兒童年齡(3～<6歲)、是否早產、3個月內母乳喂養、母乳喂養時間、飲食結構(偏素食、偏肉食)、目前食欲(厭食、低下)、被動吸煙、是否養寵物、室內環境污染、是否有先天疾病、是否有過敏史、既往呼吸道疾病、抗生素使用情況、家中孩子數(1個、2個)、室外大氣污染組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡(3～<6歲)、早產、母乳喂養<6個月、被動吸煙、先天性疾病、大氣污染為兒童社區獲得性肺炎危險因素(β值>0、OR值>1)；3個月內母乳喂養、合理飲食、室內裝修≥5年為兒童社區獲得性肺炎保護因素(β值<0、OR值<1)。見表2。

2.3 兒童社區獲得性肺炎痰培養病原菌感染分布情況及主要病菌耐藥情況 觀察組240例兒童社區獲得性肺炎痰培養出52株病原菌。其中革蘭陽性菌29株(55.8%)，以肺炎鏈球菌12株(23.1%)及金黃色葡萄球菌9株(17.3%)為主，對克林霉素、紅霉素、復方新諾明耐藥率分別為95.2%(20/21)、90.5%(19/21)、85.7%(18/21)，對莫西沙星、萬古霉素、頭孢類藥物較敏感。革蘭陰性菌23株(44.2%)，以流感嗜血桿菌11株(21.2%)為主，對復方磺胺、頭孢克洛、氨芐西林耐藥率分別為72.7%(8/11)、63.6%(7/11)、54.5%(6/11)，對頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。見表3。

表1 兒童社區獲得性肺炎危險因素單因素分析[n(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

表3 兒童社區獲得性肺炎痰培養病原菌感染分布情況

3 討論

3.1 兒童社區獲得性肺炎危險因素及保護因素分析 本資料通過問卷調查對240例兒童社區獲得性肺炎進行分析，并與240例健康兒童作為對照，依次采用單因素分析及Logistic回歸分析，提示年齡(3～<6歲)、早產、母乳喂養<6個月、被動吸煙、先天性疾病、大氣污染為兒童肺炎獨立危險因素，3個月內母乳喂養、合理飲食、室內裝修≥5年為兒童社區獲得性肺炎保護因素。肺為嬌臟，兒童形氣未充，機體免疫較低，隨年齡增加而抗病能力逐漸增加，但是3～6歲兒童戶外活動多、自我衛生意識偏低；早產、胎兒多系統可能存在發育不良，尤其是肺部損傷；母乳喂養<6個月的兒童，容易引起營養不良及相關抗體不足；先天性疾病兒童，體質偏弱，均使肺部容易被感染；這些危險因素在既往相關研究中均已多次報道[5]。同時被動吸煙、大氣污染是兒童社區獲得性肺炎的獨立危險因素。肺為呼吸系統的重要組成部分，很多家長具有吸煙習慣，兒童在家中容易暴露在煙霧中，煙霧中的有害物質可直接損傷呼吸道黏膜上皮，從而降低肺部防御能力，增及肺炎感染或(和)重復感染的概率[6]。近年來，我國大氣污染嚴重，PM2.5不理想，對呼吸系統損傷嚴重，相應呼吸系統癥狀發生率也高，尤其是重度污染區兒童社區獲得性肺炎發病率更高[7]。

值得重視的兒童社區獲得性肺炎保護因素包括3個月內母乳喂養、合理飲食、室內裝修≥5年。嬰幼兒，機體免疫低下，母乳是最佳天然食品，內含大量免疫物質，如乳鐵蛋白、IgA、溶酶體等可增強兒童免疫力，從而可減少肺部感染對的概率[5]。合理飲食，是指兒童主食、肉類、蔬菜、水果搭配均衡，孩子飲食正常，機體所需各種微量元素充足，有利于兒童生長發育，增強機體免疫力。李季芳等[8]臨床研究表明改善兒童社區獲得性肺炎患者營養，可以改善患兒預后；提示營養與兒童社區獲得性肺炎相關。室內裝修≥5年，暴露于多環芳烴較少，可以減少肺部的刺激，減少肺部感染概率[9]。

3.2 兒童社區獲得性肺炎病原微生物分布情況及藥敏實驗結果分析 兒童肺部感染病原微生物分布及藥敏結果與地區具有顯著差異。陳小兵等[10]對382例兒童肺炎研究表明，革蘭陽性菌感染占36.1%，以肺炎鏈球菌(16.8%)、金黃色葡萄球菌(9.4%)為主，對紅霉素、復方新諾明耐藥較高，對萬古霉素、阿奇霉素、頭孢類較敏感；革蘭陰性菌占63.9%，以大腸埃希菌(20.7%)、肺炎克雷伯桿菌(11.3%)為主，對頭孢呋辛、氨芐西林耐藥較高，對亞胺培南、左氧氟沙星較敏感。張炎勝等[11]對1071例兒童肺炎痰培養表明，陽性率為68.35%，革蘭陽性菌感染占41.39%，以肺炎鏈球菌(25%)、金黃色葡萄球菌(16.39%)為主，對紅霉素、青霉素耐藥較高，對萬古霉素、達福普汀、呋喃妥因較敏感；革蘭陰性菌占53.69%，以流感嗜血桿菌(17.21%)、卡他莫拉菌(14.75%)為主，對頭孢呋辛、氨芐西林耐藥，對亞胺培南、特利霉素較敏感。鐘元枝等[12]對955例兒童社區獲得性肺炎的耐藥試驗也得出類似的結論。本資料痰培養檢出率為21.7%。其中革蘭陽性菌占55.8%，以肺炎鏈球菌(23.1%)、金黃色葡萄球菌(17.3%)為主，對克林霉素、紅霉素、復方新諾明耐藥較高，對莫西沙星、萬古霉素、頭孢類藥物較敏感。革蘭陰性菌占44.2%，以流感嗜血桿菌(21.2%)，對復方磺胺、頭孢克洛、氨芐西林耐藥較高，對頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。故臨床病原微生物培養結果未出是，選用抗生素治療兒童肺炎宜根據本地區流行病學資料為臨床指導。

3.3 本實驗的臨床意義及不足 本研究臨床意義在于明確了本地區兒童社區獲得性肺炎的獨立危險因素、病原微生物分布特征及抗生素耐藥及敏感情況，為臨床治療提供可靠依據。不足之處在于研究的樣本較少、樣本來源單一，適用范圍較??；在以后的研究中擴大樣本量及樣本來源，以期建立大樣本、多中心、隨機對照研究，造福更多兒童[13]。