閱讀療法在先天性心臟病患兒中的應用效果

王文娟

先天性心臟病為小兒常見的先天畸形類疾病，是胚胎發育過程中，心臟、血管發育障礙導致的心臟與血管結構、形態、功能與代謝上的異常[1]。據世界衛生組織資料顯示，全球范圍內每年約有超過150萬兒童在出生時患有先天性心臟病，我國每年也約有10萬名左右先天性心臟病患兒出生[2]。目前，先天性心臟病最為主要的治療方式為外科手術治療，患兒術后基本上可正常進行生活?；純菏中g治療預后狀態不僅和疾病復雜程度、手術方法以及圍術期處理方法等一系列因素有關，患兒圍術期產生的心理問題也可能影響患兒康復進程。Oliver等[3]研究報道顯示，先天性心臟病患兒較正常兒童可能出現更多的焦慮，依從性差，住院時間延長。閱讀療法指導患者閱讀精選的閱讀材料，是內科學和精神病學上的一種輔助療法。本研究將閱讀療法應用到先天性心臟病患兒的圍術期護理工作中，旨在改善患兒心理狀態，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年12月鄭州兒童醫院收治的先天性心臟病患兒90例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各45例。觀察組中男24例，女21例；年齡4～11歲，平均(4.79±0.86)歲；房間隔缺損17例，動脈導管未閉14例，室間隔缺損10例，法洛四聯癥4例。對照組中男23例，女22例；年齡4～12歲，平均(4.79±0.86)歲；房間隔缺損15例，動脈導管未閉16例，室間隔缺損11例，法洛四聯癥3例。兩組患兒在性別、年齡、缺損部位方法比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》中先天性心臟病的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合先天性心臟病的診斷標準；(2)年齡4～12歲；(3)首次進行手術治療；(4)感知功能正常，具備正常的交流溝通能力；(5)經醫院倫理委員會批準，患兒家屬同意簽字。

1.4 排除標準 (1)合并精神疾??；(2)合并聽力或視力異常；(3)合并肢體功能障礙；(4)合并其他嚴重疾??；(5)圍術期間發生嚴重的并發癥；(6)接受二期或三期手術治療患兒；(7)精神類藥物依賴史；(8)臨床資料不全。

1.5 方法

1.5.1 對照組 給予常規護理干預，創建良好的病室氛圍，保持環境的安靜、整潔與舒適[5]。建立良好的護患關系，關注患兒心理狀態，尊重患兒人格，耐心傾聽患兒的需求，理解其對于疾病狀態的反應，如哭泣、呻吟等。利用疾病健康教育手冊向家長介紹圍手術期相關操作、檢查的步驟、注意事項及疾病護理常規，進行口頭宣教。

1.5.2 觀察組

1.5.2.1 干預小組 成立閱讀療法小組，小組成員主要包括圖書館人員、醫護人員、病區助理、統計人員等，所有成員均通過系統性的培訓，具備圖書館學學科知識背景、心理常識、閱讀療法基本知識，具備善良大方、積極向上、開朗樂觀、服務熱情、細心謹慎并愛好閱讀的人格特質。

1.5.2.2 干預工具 采用本院自編的“住院患兒閱讀療法讀本”。讀本主要由兩個部分構成，第一部分為兒童故事：將患兒從住院、手術、出院整個過程所涉及的檢查、治療、疾病恢復，以及較為突出的心理反應，如手術焦慮、醫療恐懼、術后疼痛等情境作為題材編寫兒童故事。按照兒童的年齡特征分為兩種版本：(1)4～6歲住院患兒：由18幅彩色卡通連環畫構成，配合兒童化的文字編寫而成；(2)7～12歲住院患兒：采用童話故事形式，主要為文字敘述，關鍵環節配合相應的場景插圖。第二部分為問題設計，根據閱讀療法機制擬定多項可供使用的討論問題，以便應對患兒反應。

1.5.2.3 干預方法 應用“住院患兒閱讀療法讀本”進行閱讀干預，于患兒入院后24 h內發放給陪護人員，將閱讀要求告知陪護人員和患兒，患兒在接收到讀本后隨時可以進行閱讀和討論。(1)4～6歲患兒：閱讀形式為“親子閱讀”，以家庭為單位，在父母的引導下，由父母與孩子共同參與，閱讀結束時，親子共同討論讀本中提出的問題，并由護理人員進行適當的引導。(2)7～12歲有閱讀能力的患兒：采用“自我管理式閱”方式進行。護理人員將讀本閱讀要求告知患兒及陪護人員，患兒可獨自進行閱讀，閱讀結束后，對“讀本”中的問題逐一進行思考，陪護人員與護理人員傾聽患兒的感受并予以適當的引導。(3)交互式閱讀法：適合于各年齡段患兒，由護理人員為患兒或陪護人員講解“讀本”，提出問題，鼓勵患兒針對問題說出自己的感受。

1.6 觀察指標

1.6.1 心率水平 記錄患兒夜間睡眠時、離開病房時、麻醉誘導時、麻醉后心率水平。

1.6.2 麻醉誘導時的抗拒與蘇醒期躁動評分 采用小兒麻醉誘導合作量表[6]評估患兒的合作程度，該量表共包括11個項目，得分范圍0～10分，0分代表誘導順利，沒有出現任何不合作的行為；10分則代表誘導失敗，患兒配合程度非常差，得分越高，代表患兒配合程度越低。采用蘇醒期躁動量表[7]評估患兒監護室拔管后躁動評分，該量表從患兒與醫護人員的眼神交流、行為的目的性、對周圍環境的意識、不安情況，不能被安撫情況共5個方面進行評定，每一個方面的得分范圍為0～4分，總分為0～20分，得分越高患兒的躁動程度越嚴重。

1.6.3 焦慮狀態 采用改良的耶魯圍術期焦慮量表[8]評估患兒術后1～8 d的焦慮狀態。量表由語言表達、情緒表達、精神狀態、覺醒狀態、對父母的依賴共5個方面構成，共包括22個項目，由護理人員做出客觀的評分記錄，得分范圍20～100分，得分越高，代表患兒的焦慮狀態越明顯。

1.6.4 疼痛行為 采用疼痛行為評估量表[9]評估，該量表包括：(1)面部表情：微笑=0分，偶爾面部扭歪、皺眉、淡漠=1分，常出現下頜顫抖或緊咬狀態=2分；(2)腿：放松=0分，緊張=1分，腿踢動=2分；(3)活動：活動自如=0分，來回動=1分，身體僵直、屈曲或急扭狀態=2分；(4)哭：無=0分，呻吟、嗚咽=1分，持續哭、放聲大哭=2分；(5)安慰：無需安慰=0分，親拍即可達到安慰目的=1分，很難撫慰=2分?？偡?～10分，得分越高代表疼痛程度越高。<3分為代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點心率水平比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時間點心率水平比較次/分)

注：與對照組比較，at=3.765，2.073，P<0.05。

表1結果表明，兩組患兒夜間睡眠時與麻醉后心率水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒離開病房時、麻醉誘導時心率水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒麻醉誘導時的抗拒以及蘇醒期躁動評分比較 觀察組患兒麻醉誘導抗拒評分、蘇醒期躁動評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒麻醉誘導時的抗拒以及蘇醒期躁動評分比較分)

注：與對照組比較，at=5.209，3.825，P<0.05。

2.3 兩組患兒焦慮狀態評分比較 見表3。

表3 兩組患兒焦慮狀態評分比較分)

注：F組間=204.595，P<0.05；F時間=77.963，P<0.05；F交互=2.654，P<0.05。

表3結果表明，觀察組術后1、2、3、4、5、6、7、8 d焦慮狀態評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患兒術后疼痛行為評分比較 見表4。

表4 兩組患兒術后疼痛行為評分比較分)

注：F組間=306.579，P<0.05；F時間=84.294，P<0.05；F交互=3.297，P<0.05。

表4結果表明，兩組患兒術后1、7、8 d疼痛行為評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后2、3、4、5、6 d疼痛行為評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

兒童心理發育尚不成熟，各種外界環境的刺激均有可能導致兒童產生應激反應，這些反應可導致負面心理生理行為的產生。對于先天性心臟病患兒來說，圍術期是其手術治療過程中要經歷的一個非常特殊的時期，由于自身疾病造成的疼痛，再加上認知能力有限，自控能力差，較易產生圍術期焦慮[10]。據統計，在較為緊張的醫療氛圍中，約有超過65%的患兒發生術前焦慮，12%～18%的患兒出現蘇醒期躁動，50%以上的患兒可能發生術后行為適應不良[11]。

閱讀療法被用來作為精神疾病治療的工具已有近百年的歷史，美國內科醫生本杰明·拉什呼吁不僅要對精神疾病患者進行藥物和物理治療，還應給患者提供有利于其精神健康恢復的讀物，以閱讀的形式來減輕患者精神壓力，矯正情緒狀態[12]。閱讀療法通過醫學、生理學、心理學原理，選擇合適的讀物，進行指導性的閱讀，改善治療關系，激勵讀者鼓起勇氣嘗試處理壓力，喚醒讀者的希望與勇敢等情感，通過這些內在感覺變化，產生療效[13]。閱讀療法的主要職能包括兩種：一方面，培養患兒意志力量，幫助其建立戰勝疾病的信心；另一方面，改善患兒情緒，幫助其排遣由于疾病產生的消沉和焦慮情緒，達到康復的目的。閱讀療法幫助患兒與作品情節產生共鳴，松弛情緒、振奮精神、愉悅身心、增強自信心，以良好的心態應對疾病狀態，使患兒能舒適地度過圍術期[14]。

焦慮是指患者在擔心未能達到目標或克服障礙時感到的緊張、不安、恐懼等情緒，其間可伴有交感神經系統的激活。本研究結果顯示，觀察組患兒離開病房時、麻醉誘導時心率水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。閱讀療法以健康為原則，通過針對性地指導患兒閱讀相關文獻，使其在獲取信息的過程中產生記憶、聯想于共鳴，在調整患兒心理狀態上是行之有效的。宮梅玲等[15]研究結果表明，閱讀療法可有效地改善患兒心理焦慮與抑郁狀態，調整不良情緒，本研究中觀察組患兒術后1～8 d焦慮狀態評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組圍術期麻醉誘導抗拒評分均低于對照組，與其研究結果一致。閱讀療法通過幫助患兒加深對書中人物的感悟，加強自我身心健康問題的理解，提高認知水平，幫助其正確對待挫折與心理沖突，調整不良情緒等。

閱讀療法能有效地降低患兒術后疼痛的感覺，疼痛可以發生條件化，疼痛行為會因某些事件而被強化[16]。本研究過程中觀察組患兒在閱讀“住院患兒讀本”的時候看到故事中與自身經歷相似的主人公，在情感上引起共鳴，形成心靈契合與溝通，達到情緒調節的目的。本研究中兩組患兒術后1、7、8 d疼痛行為評分比較無明顯差異，但觀察組術后2、3、4、5、6 d疼痛行為評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，閱讀療法改變了患兒對自身疼痛的負面認識，增強其自信以及自我控制，以良好的心態對待疼痛，舒適度過疼痛期。

綜上所述，閱讀療法可有效地降低先天性心臟病患兒圍術期焦慮狀態，改善患兒情緒波動，提高手術過程中的配合度，減輕患兒術后疼痛程度，有利于幫助患兒平穩度過術后危重期。