陳慧儂教授治療子宮瘢痕憩室經驗總結

余麗梅

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院，廣西 南寧 530001）

子宮瘢痕憩室是指剖宮產術后在子宮下段切口處形成一個與宮腔相通的凹陷或憩室，由于凹陷或憩室的活瓣作用，阻礙了經血的引流，導致經血積聚于憩室內［1］。臨床表現為行經時間長、淋漓不盡、經間期出血、性交出血、慢性盆腔痛、繼發性不孕、痛經等［2］。隨著二胎政策的放開，女性二次剖宮產率逐年增高，子宮瘢痕憩室的發生率不斷上升，越來越受到醫學界的關注。子宮瘢痕憩室不僅會造成長期不規則陰道流血、慢性盆腔疼痛、痛經、不孕等病癥，再次妊娠后還會導致瘢痕憩室妊娠率和妊娠晚期子宮破裂風險增大，嚴重危害婦女的身心健康。

現代醫學認為，任何干擾子宮切口愈合的因素均可能導致瘢痕憩室的形成。如：剖宮產術切口縫合技術不良，切口感染，剖宮產次數多和兩次剖宮產間隔時間過短，剖宮產時機選擇不佳造成切緣不對稱等。西醫常采用宮腹腔鏡下子宮瘢痕憩室的手術修復和口服避孕藥的保守治療，但手術治療存在費用高、創傷大、手術并發癥和手術失敗的風險；長期口服避孕藥副作用大，患者依從性差，療效也不穩定。目前中醫治療子宮瘢痕憩室的報道較少，缺乏統一的臨床治療方案。陳慧儂系廣西中醫藥大學教授，全國名中醫，第三批和第六批全國名中醫學術繼承指導老師，從醫執教近60載，對治療婦科各種疑難雜癥有深厚造詣，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸成為其門生，伺診左右，見證老師屢起沉疴，受益匪淺，現將陳師治療子宮瘢痕憩室的臨床經驗總結如下。

1 中醫病因病機

子宮瘢痕憩室為現代剖宮產術后的遠期并發癥，古籍并無相關記載。根據其證候可歸屬于“經期延長”“崩漏”“婦人腹痛”“不孕癥”等中醫范疇。陳師根據產后病“多虛多瘀，易于外感”的病機特點，再結合臨床實踐，總結出從“虛、瘀、熱、濕”四個方面進行子宮瘢痕憩室中醫辨證的經驗，病性屬于本虛標實證。本虛是指氣血虛弱，胞宮失養而不能濡養切口和修復生肌。女子一生以血為用，手術分娩創傷使陰血驟失，耗氣傷血，產后惡露及哺乳，則氣血更易耗傷，氣血虧虛為根本病機。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉；腎藏先天之精，為氣血化生之根。故此“虛”又以脾氣虧虛，肝郁脾虛，脾腎兩虛較為常見。標實為“濕、熱、瘀”互結。剖宮產為金刃損傷，皮膚肌肉脈絡受損，使血溢脈外而成“離經之血”；沖任損傷，經絡斷裂，使經氣運行受阻，瘀血阻滯切口；剖產后氣血虧虛，氣機不暢，血行受阻，氣滯而血瘀，此為“瘀”。脾虛體質，脾失健運則痰濕內生；若產后過食肥甘厚膩，則痰濕更盛；濕為陰邪，其性重濁，易襲陰位，纏綿黏膩，此為“濕”?！秲冉洝吩疲骸靶爸鶞?，其氣必虛?！碑a后百脈空虛，腠理疏松，衛表不固，易感外邪。若攝生不甚，外感熱邪或久瘀化熱，或素體陰虛，虛熱內擾沖任，此為“熱”。內濕與邪熱相搏結，最易阻滯經絡氣機，氣滯而加重血瘀；濕熱之邪侵襲，使切口纏綿難愈，不能生肌斂創，日久而形成瘢痕憩室。濕熱之邪擾動血海，脾虛失于統攝，瘀血阻滯胞宮，不通則痛，瘀血不去，新血難安，血海不寧，沖任不固而妄行，可見經期延長、漏下不止、腹痛等癥。

2 治療方法

子宮瘢痕憩室主要表現為月經的紊亂，治療上遵循中醫調周法，順應月經周期中陰陽轉化和氣血盈虧的變化規律進行分期辨證，標本同治。

經前期及正常行經期：約為月經前7 d 至行經的1～7 d，此時氣血下聚沖任，血海由逐漸滿盈至泄溢而空，沖任氣血變化急驟，宜因勢利導，排瘀務盡，理氣活血，化瘀通經，使瘀去而新生。陳師臨床上常用桂枝茯苓丸合當歸芍藥散化裁。

非正常行經期：即經后第7～14 d，經血淋漓漏下不止，此時血?？仗摱鲅幢M，虛實夾雜。宜化瘀止血，清熱利濕，收澀斂腔為主，兼補益氣血。巧妙選用眾多失笑散、三七等化瘀止血之藥物配伍一味牡蠣收斂固澀，避免關門留寇之現象；三七配伍白及化瘀生新，護損生??；當歸補血湯益氣生血，顧護正氣。常用自擬方“活血清瘀生肌湯”合三妙散化裁。方藥組成：三七粉3 g，蒲黃炭20 g，五靈脂10 g，桑葉15 g，仙鶴草15 g，黃芪20 g，當歸10 g，白及10 g，牡蠣30 g，黃柏10 g，蒼術15 g，薏苡仁20 g。

非經期：為月經干凈后至經前7 d。此階段應審證求因，辨證施治，固本澄源。本虛宜健脾益氣，或疏肝健脾，或健脾補腎，或滋陰補腎；實證宜清熱利濕，收澀斂腔。多用海螵蛸、桑螵蛸、龍骨、牡蠣、五倍子、赤石脂等藥以收澀斂創，用白及、蛤蚧等藥養精生肌以促進創面修復。

3 病案舉隅

患者，女，39 歲，于2019 年3 月18 日初診。主訴：經期延長2 年余，發現子宮肌瘤7 年余。自訴體檢發現子宮肌瘤7 年，現逐年增大，2 年前剖宮產后出現經行時間延長，12～15 d 不等，量中等，色暗紅，有血塊，淋漓不凈，經行下腹隱痛。末次月經時間為3 月14日，量少4 d，就診當天經量稍增，色暗有塊，下腹隱痛。三維B 超提示子宮肌瘤3.5 cm×3.1 cm×2.9 cm，子宮剖宮產切口處探及一大小約14 mm×13 mm 低回聲區，邊界清，內回聲不均，與宮腔相通，提示子宮瘢痕憩室?？滔拢阂姑虏话?，納欠佳，神疲乏力，情志抑郁，乳房脹痛，帶下量多，偏黃，大便溏爛，小便調。舌紅暗，苔略白膩，舌邊齒痕，脈沉細。中醫診斷為癥瘕、經期延長，證屬肝郁脾虛、濕熱瘀阻。治法：疏肝健脾，清利濕熱，化瘀消癥。處方：橘核10 g，荔枝核10 g，柴胡15 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，丹參10 g，水蛭5 g，血竭5 g，茯苓15 g，枳殼15 g，王不留行15 g，牡蠣30 g。7劑水煎服。

二診（2019 年4 月17 日）：上月行經12 d 干凈，經量已由多變少，淋漓不盡。夜寐不安，納欠佳，乏力，心情低落，乳房脹痛，大便溏爛。舌紅暗，苔薄白，舌邊齒痕，脈細弦。處方：蒲黃炭15 g，五靈脂10 g，黃芪20 g，桑葉15 g，黃芩15 g，三七粉3 g，海螵蛸15 g，牡蠣30 g，仙鶴草15 g，崗稔根15 g，茜根15 g，五倍子10 g，白及10 g，甘草5 g。7劑水煎服。

三診（2019 年5 月5 日）：上月行經9 天干凈，量中等，色暗紅，血塊減少，無痛經。夜寐差，納可，二便調。脈沉細，舌紅暗，苔薄白。處方：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，茵陳10 g，茜根15 g，蒼術15 g，桃仁10 g，黃芪15 g，牡蠣30 g。15劑水煎服。

四診（2019 年5 月20 日）：上月行經8 天干凈，量中等，血塊少，經色鮮紅，無痛經，納寐尚可。脈沉細，舌紅暗，苔薄白。處方：黃芪20 g，當歸10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁10 g，丹參15 g，茵陳10 g，地骨皮15 g，黃柏10 g，蒼術10 g，薏苡仁20 g，牡蠣30 g，海螵蛸15 g。15劑水煎服。

五診（2019年7月31日）：上月行經8天干凈，量中等。復查三維B超：子宮肌瘤2.6 cm×2.2 cm×1.7 cm，瘢痕憩室5 mm×4 mm，較前已明顯縮小。繼續治療3 個月后，月經行經在7 d 內結束，復查B 超憩室已消失。

按：該患者長期情志抑郁，木郁乘土，且宿有癥瘕多年，氣血運行不暢，胞宮沖任瘀阻，血不利則為水，血水互患，痰濕瘀阻，脾失健運則痰濕內生，故“肝郁脾虛”為本虛。濕熱之邪擾動血海，血海不寧而妄行，故經期延長，淋漓不凈。帶下色黃，量多，納欠佳，大便溏爛，舌紅暗，苔薄白，舌邊齒痕，脈沉細等癥均為下元虧虛，濕熱內侵之證。治宜健脾疏肝，清利濕熱，化瘀收斂。黃芪健脾固本，橘核、荔枝核疏肝理氣，氣行則血行；三妙散、茵陳清利濕熱，桂枝茯苓丸、水蛭、血竭化瘀消癥、利水滲濕；茜根化瘀止血；海螵蛸、牡蠣固澀止血，收斂創面。在大劑量活血化瘀同時，時時注意顧護陰血，加二至丸、地骨皮以防活血太過，傷陰化熱。標本兼治，使經行有度，創面收斂愈合。臨床治療效果顯著。