出血性內痔的非侵襲治療現狀

朱煜璋，郭修田

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071）

痔病是肛腸科的常見病與多發病，根據發病部位的不同，將其分為內痔、外痔和混合痔。其中，內痔的發生率最高［1］，其以間歇發作的無痛性便血為主要表現，并根據癥狀與體征可分為Ⅰ至Ⅳ度。內痔病情反復發作很大程度上影響著患者的生活與工作，尤其是出血性內痔，慢性失血可引起重度貧血而危及患者生命。

目前中西醫對本病均有較好療效的治療方法，包括手術治療、低侵襲治療以及保守治療。手術及低侵襲治療雖然具有較好的療效，但患者在治療后存在著諸多不適與并發癥，且對于施術者有一定技術要求。而非侵襲性的中西醫治療方法則為多數患者所接納?，F本文就目前常見治非侵襲療方法作一綜述。

1 流行病學

雖然與痔病有關的癥狀在歐美國家非常常見，但其公布的流行率估計數各不相同。在美國，痔病是最常見的外科疾病之一，每年約超過220 萬人因痔病至醫院就診［2］。在我國，痔瘡占肛腸科疾病中的87.25%，其中內痔占59.86%，出血性內痔占內痔發病的85%［3］。

2 病因病機

內痔出血在中醫學中當屬“便血”“下血”等范疇，如《中藏經》云“熱極則便血，又風中大腸，則下血”。中醫學對痔病的病因病機的最早認識見于《黃帝內經》，其云“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。后代醫家在此基礎上對本病的病因病機認識不斷發展與完善，可大致總結為外邪侵襲，風傷腸絡；飲食不節，濕熱下注；久站久立、負重遠行，或如廁久蹲努掙，肛周氣血不暢，氣滯血瘀；久瀉久利久咳，耗傷氣陰，脾虛氣陷、肺氣虛損；房事過勞，精氣虧虛，熱毒乘虛下注。

目前，西醫學對內痔確切病因尚未完全明確，認為與生理解剖、飲食習慣、便秘、腹瀉、腹壓增高、門靜脈高壓、遺傳因素等因素有關，主要有肛墊下移學說和靜脈曲張學說［4］。

3 治 療

隨著現代痔瘡病因學的提出，引申出了痔病新的治療理念：①無癥狀的痔無需治療；②痔的治療旨在減輕或消除癥狀；③保守治療為主，無效后才選擇手術。因此，對于出血性內痔的治療，多采用“先保守治療-再低侵襲操作-最后手術”的治療流程。盡管一些低侵襲性操作，如硬化劑注射、膠圈套扎、紅外線凝固等治療在出血性內痔治療上成功率較高，但大部分患者在治療后有明顯不適感及術后并發癥。雖然這些操作相對簡便，但仍需要?？漆t生經過專業培訓方可施行操作，因此無法在基層醫院廣泛開展，所以對于出血性內痔，相較于其他治療手段而言，確切有效的保守治療是治療首選且更易被患者接納。目前臨床上主要有以下治療出血性內痔非侵襲治療的方法。

3.1改善生活習慣 改善生活習慣包括改良飲食結構以增加水分和纖維素的攝入，以及養成良好的排便習慣，被推薦為治療有癥狀痔病的一線療法［5］。便秘與不良的排便習慣，如如廁時間過長、努掙、大便次數過多等，對痔病的發生有很大的影響。一項系統回顧［6］對7 篇隨機對照試驗進行分析顯示，相較于低纖維素飲食，補充纖維素明顯有利于痔瘡出血的減少。

3.2西醫治療

3.2.1內服藥物

3.2.1.1靜脈張力調節藥物 靜脈張力調節藥物是一類異構類藥物，主要用于治療急性及慢性痔病。盡管其確切的作用機制尚未完全明了，但已知其主要通過改善靜脈壁張力，穩定毛細血管通透性以及增加淋巴引流來發揮療效［7］。該藥物主要由植物中所提取的天然類黃酮與人工合成產物羥苯磺酸鈣組成。目前臨床使用較多的靜脈張力調節藥物為地奧司明片，是一種成熟的黃酮類藥物，其主要成分為微?；S酮，由90%地奧司明10%橙皮苷組成［8］。國外一項對14 篇隨機對照試驗進行回顧分析顯示［9］，與安慰劑比較，地奧司明片對于痔病的出血、瘙癢及復發的控制都更有益處。但這類藥物的主要副作用為消化道癥狀，以及可能造成嚴重粒細胞缺乏。

3.2.1.2消脫止-M 消脫止-M［10］是一種是從豆科植物草木犀中提取的以草木犀流浸液為主要成分的純植物制劑，其作用機制主要為：①降低毛細血管通透性和血管阻力，增加靜脈張力、改善循環，使開放的動靜脈吻合管關閉，減輕局部充血；②抑制多種血管活性物質釋放，維持正常膠體滲透壓，從而減輕水腫。目前關于該類藥物對出血性內痔治療報道較少，缺少可靠的臨床試驗數據支持。

3.2.1.3馬粟樹籽提取物 臨床上目前運用較多治療痔病的該類藥物為邁之靈片，其有效成分為七葉皂苷素，主要藥理作用為［11-12］：降低血管通透性；抗自由基、水腫損害，提高靜脈張力，增加靜脈回流；改善靜脈血液循環、保護血管，緩解靜脈淤血癥狀，并抑制蛋白酶恢復靜脈血管彈性及收縮力。張志君等［13］報道，邁之靈片在緩解內痔出血等臨床癥狀方面療效顯著。曾理［14］通過超聲影像學發現，邁之靈可明顯改善輕中度內痔肛周靜脈叢曲張程度，對內痔出血療效顯著。同樣，此類藥物治療內痔出血的療效評價尚不確定，缺少高質量的文獻數據支持。

3.2.2外用藥物 治療出血性內痔常用的外用藥物主要有復方角菜酸酯栓［15］，是一種以角菜酸酯、二氧化鈦與氧化鋅為主要成分的肛門栓劑，通過在肛門直腸黏膜表面形成一層黏液膜狀物質，對炎癥黏膜起到保護作用，并可促進創面愈合，使得黏膜NO 含量降低，黏膜水腫、糜爛及潰瘍減輕。李欣等［16］應用復方角菜酸酯栓對內痔出血患者進行治療，與對照組采用痔瘡膏治療相比，治療組總有效率明顯優于對照組。其他外用藥物劑型多為栓劑和軟膏，包括多種麻醉藥物、潤滑劑、抗生素等，但此類藥物的安全性及有效性缺少循證醫學支持，且長期使用容易引起過敏反應，沒有充分證據證明其能被長期使用。

3.3中醫治療 中醫藥治療內痔出血的非侵襲方法，分為內治法與外治法。

3.3.1內治法 內痔出血的中醫內治法是基于中醫學整體觀念與辨證論治兩大理論基礎，并根據患者臨床癥狀，將辨病與辨證相結合，治以清熱涼血、滋陰清熱、溫陽益氣止血、活血化瘀等，正如《丹溪心法》云“痔瘡專以涼血為主，治法總要，大抵以解熱、調血、順氣先之”。鄭易等［17］運用涼血地黃湯（組成：黃連、黃芩、槐角、槐花、荊芥、生地黃等）治療風傷腸絡證內痔出血，其總有效率可達70%。李小海等［18］以十灰散為基礎方（組成：側柏葉、白茅根、茜草、棕櫚皮、大薊、小薊、茯苓、三七等）臨證加減化裁，治療92 例內痔出血患者，療效顯著。姜東萍等［19］發現采用芩薊涼血合劑（組成：生地黃、黃芩、茜草、火麻仁、地榆、槐角等）治療能有效緩解早期出血性痔瘡患者臨床癥狀，降低住院手術比例，改善生活質量。中藥制劑口服有著較好的療效，但其一定程度上也存在著缺乏統一而規范的安全評價體系、循證醫學說服力不強以及缺乏大樣本的隨機對照臨床試驗的支持與驗證等不足。

3.3.2外治法 中醫外治法亦基于整體觀念與辨證論治這兩大中醫基礎理論，予以辨證施治。正如《理瀹駢文》云“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”?，F用于內痔出血的外治法主要包括塞藥法、灌腸法、針灸治療等。

3.3.2.1塞藥法 塞藥法是指將藥物制成適當大小的栓劑直接納于肛內而發揮療效的一種方法。白邈等［20］發現，使用普濟痔瘡栓（主要成分：熊膽粉、冰片、豬膽汁等）治療實熱證Ⅰ、Ⅱ期痔病可有效減輕患者便血、腫痛等癥狀。塞藥法通過肛溫融化藥物以發揮藥效，從而直接作用于患處，以達治療目的。

3.3.2.2灌腸法 中藥灌腸療法是將中藥煎劑或將中藥散劑摻入水中予以灌腸，從而進行治療的一種方法。該法最早見于張仲景所著《傷寒論》一書，該書記載了使用豬膽汁灌腸治療的方法。灌腸法可使藥物直接接觸病變部位發揮療效，一方面可延長藥物停留于患處的時間，改善局部微循環，清除自由基；另一方面則能減少肝臟對藥物的首過效應，并減輕對消化道的不良反應［21］。楊麗萍等［22］使用自擬中藥方（組成：苦參、三七、黃柏、白芷、紫花地丁、蒲公英、紫珠草、榆炭）保留灌腸治療Ⅰ期內痔出血，療效明顯，復發率低。但該類方法臨床運用少，對于內痔出血療效缺少高質量的文獻數據支持。

3.3.2.3針灸治療 針灸治療能夠改善局部血液循環、促進代謝、雙向調節炎性通路等，且操作方便、安全經濟［23］。李偉等［24］發現，針刺（選穴：二白、承山、肛周、大腸俞、長強）聯合裸花紫珠片（為海南五指山上裸花紫珠經過提煉加工而成的單味中成藥）內服，較單用裸花紫珠片治療Ⅰ期內痔便血療效更佳。蒙杏廣［25］運用針灸（選穴：雙側次髎、承山、束骨、長強、二白）結合中藥（川烏、五倍子、大黃、黃柏、黃芪、紫花地丁等）熏洗治療痔瘡，與單純使用中藥熏洗的對照組相比，具有良好的臨床療效，在便血、肛周疼痛、肛周水腫等癥狀評分上治療組改善明顯優于對照組（P＜0.05）。

挑刺療法是一種特殊針灸療法，其源于《黃帝內經》，屬九針中的“絡刺”，通過選取特殊部位（后背痔點或口腔齦交穴）進行挑治，達到調和氣血、疏通經絡的功效。王啟等［26］發現，將痔點挑治法聯合便血方（組成：金銀花、仙鶴草、雞冠花、生地黃、槐花炭、地榆炭等）內服治療內痔出血，有效率達88%。牟重陽［27］采用挑治痔點治療32 例Ⅰ、Ⅱ期內痔出血患者，總治愈率為93.7%。盧燦省等［28］將80 例Ⅰ、Ⅱ期內痔出血患者隨機分為兩組，挑刺組40 例采取挑刺齦交穴，對照組40 例采用太寧栓納肛治療，分別觀察治療3 d、7 d 后的臨床療效，并比較兩組血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及纖維蛋白原（FBG）、血漿α-顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）的含量。結果發現挑刺組在改善患者出血癥狀上明顯優于對照組（P＜0.05），且與治療前相比，治療7d 后挑刺組TXB2 含量顯著升高，而GMP-140 與6-keto-PGF1α 含量明顯降低（P＜0.05）；而治療7 d 后對照組GMP-140、TXB2、6-keto-PGF1α含量無明顯變化。

穴位埋線是將可吸收線（羊腸線）埋植于穴位進行持續性刺激而達到治療疾病一種特殊的穴位刺激療法。沈麗娟［29］將80 例痔瘡出血患者隨機分為兩組，其中治療組40 例采用羊腸線埋線（選穴：腎俞、大腸俞、八髎、承山）治療，對照組40 例口服草木犀流浸液片。結果治療組在出血、疼痛等方面改善明顯優于對照組（P＜0.05），且整體療效明顯。張少坡等［30］治療80 例Ⅰ、Ⅱ期內痔出血患者，其中治療組40 例患者運用齦交穴埋線聯合中藥（組成：苦參、黃柏、芒硝、防風、荊芥、五倍子等）熏洗，對照組40 例采用太寧栓納肛治療。結果治療組與對照組相比能更有效改善患者凝血功能，減輕出血癥狀，提高治療率。

4 結 語

綜上所述，對于內痔出血患者可選擇的非侵襲治療方法眾多。在西醫治療方面，以口服藥物治療較多，但存在一定的副作用，并多為低侵襲方法及手術治療所代替。中醫方面則治療方法多樣，副反應小，療效確切。內治法予中藥煎湯口服，其遣方靈活、極具針對性，治療時可根據患者具體病情予以辨證論治，既能有效治療主要癥狀，也能兼顧緩解次要癥狀，但其缺點為患者堅持服藥依從性不高。對于外治法而言，方法較多，諸如中藥栓劑納肛、灌腸、針灸治療等在內痔出血治療方面有著西醫治療所不可取代的優勢，如簡便安全、經濟省時、耐受性好、療效佳、副作用小及易接受等。外治法在內痔出血治療方面有著較大前景，但對其藥物制作及治療操作有待規范化。

如今，出血性內痔的治療要點應是針對患者的實際病情，予以中西醫結合治療、內外合治，從而形成個體化的治療方案。但目前，基于循證醫學以及大樣本量的臨床研究仍然缺乏。因此，今后我們應進行多中心、大樣本量的臨床隨機對照試驗來進行療效驗證，并建立規范的安全評價體系，進而充分發揮中西醫非侵襲治療出血性內痔治療的特點，展現其不同優勢。