奶牛皺胃右方變位的手術整復方法

趙永會，李淑艷，卞振東，崔彥申，馬 晉

奶牛皺胃右方變位是皺胃扭轉后形態和位置發生變化，但皺胃仍位于腹腔右側的病變。一般來說，該病保守治療無效，尤其是晚期重癥病例，應盡快施行手術?，F有文獻表述奶牛皺胃右方變位手術整復具體操作方法的很少或零碎不完整，筆者總結2004～2018年間133例（表1）臨床感悟，整理成文，旨在為基層獸醫提供一種易懂易掌握的操作方法。

1 奶牛皺胃右方變位的診斷

在獸醫臨床實踐中，當發現奶牛出現產奶減少、吃料減少、反芻減少等相關病癥后，通常會首先考慮是不是奶牛皺胃變位等需進行外科手術的疾病，對奶牛皺胃變位的診斷方法大都以“金屬音”的出現作為特征性診斷標準?！敖饘僖簟笔侵冈谀膛８共績蓚冗翟\結合聽診能聽到的一種特殊的高亢的敲擊金屬管般的聲音。沒有“金屬音”不能做出該病診斷，但是，右側出現“金屬音”，也不能簡單診斷為右方變位，筆者在臨床上觀察到四種情況，需具體分析，區別對待。

1.1 右側金屬音范圍在右肷部至倒數第5肋間，呈直徑30cm以上的類圓形區域[1]（如圖1所示的大圓圈），音質特別清脆高亢，聽起來有一種深邃感，結合病牛其他臨床癥狀，應診斷為右方變位的晚期重癥，必須立即手術治療。筆者統計的133例右方變位，有107例為重癥病例，占比80.5%。逐年發現的病例數見附表1。

1.2 右側金屬音范圍不大，呈直徑不足20cm的類圓形區域，偏前偏下，于第8～10肋間（圖2），音質不是特別清脆，結合病牛其他臨床癥狀，可診斷為右方變位的早期輕癥，可以進行手術治療。統計的133例右方變位，有26例為輕癥病例，占比19.5%。筆者發現的這26例均出現在病牛先期診斷為皺胃左方變位，還未經治療，術前再檢查時發現左側金屬音消失，右側出現這類金屬音[2]。所以，筆者認為，如果沒有前期左方變位這個前提，臨床上聽到這類金屬音，不要急于手術，而要每天早、中、晚跟蹤觀察一次，結合臨床表現及金屬音的變化再做決斷。

表1 2004～2018年奶牛皺胃右方變位病例發生情況 單位：頭

圖1 奶牛右腹肋部出現金屬音示意圖

圖2 奶牛右腹肋部出現金屬音示意圖

圖3 奶牛右腹肋部出現金屬音示意圖

1.3 右側金屬音范圍出現在右肷部前，倒數1～3肋間，直徑小于30cm，就是第1種情況的小半徑同心圓（如圖1所示的小圓圈），若音質清脆，可能是十二指腸脹氣病例[3,4]，若音質渾濁，往往是幽門阻塞或皺胃積食病例，甚至是右腹自然空腔所致，不可盲目手術，必須每天早、中、晚跟蹤觀察一次，結合臨床癥狀表現及金屬音的變化再做決斷。

1.4 右側金屬音范圍出現在右肷部，偏后，直徑大于30cm（圖3），音質特別清脆高亢，結合直腸檢查及病牛其他臨床癥狀，應診斷為奶牛盲腸扭轉病例，必須立即手術治療。

2 皺胃病變程度的表現

金屬音的范圍和音質與皺胃積氣積液程度相關聯，尤其是皺胃積液直接影響金屬音清脆高亢程度，一般來說積氣積液越多，金屬音的范圍越大，音質也越清脆高亢[2]。對應診斷時發現的26例輕癥病例和107個重癥病例，皺胃病變程度的表現也出現兩種情況：

2．1 輕癥病例

病變皺胃膨脹不是特別大，在切口處不能看到，伸手探查，呈直徑小于20cm的類似球形，積氣不是特別多，置于右腹腔前下方。瓣胃被病變皺胃牽拉向后向內移位，病變皺胃跑到瓣胃的前方，擠在瓣胃、膈和右腹壁之間，有的病例先探查到瓣胃，再向前才能摸到膨脹的皺胃。2018年9月5日，筆者遇到的一例最輕癥病例原本診斷為左方變位，手術前再聽診，左側金屬音消失，右側腹壁前下方出現小范圍金屬音，剖腹探查，病變皺胃仍在腹腔右側，大彎凸向上突起，像一個充氣的小氣球，直徑只有10cm左右，占據了瓣胃的解剖位置，瓣胃向后下方移位，兩者好像互換了位置一樣，幽門部大網膜仍在解剖位置，于切口處下方，直接拉起大網膜即完成整復，皺胃、瓣胃都復位了。該病例與南京市畜牧獸醫站李鳳玲描述的一例奶牛真胃不全扭轉病例相類似[5]。

2．2 重癥病例

病變皺胃外表呈紫紅色，皺胃極度膨大，暴露于切口處或切口前方，呈直徑大于30cm的類似球形，幾乎占據整個腹腔右側，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間。有的危重癥病例不僅皺胃外觀呈紫紅色，其漿膜上會有1條或數條豎紋，裂口深達肌肉層。2006年6月29日筆者遇到的最重癥病例，皺胃壁有一長2cm破潰口，大量褐色惡臭液體污染腹腔。病變皺胃之所以出現豎紋裂口，筆者推測是奶牛運動時，因嚴重積液，病變皺胃異常沉重且會隨著奶牛身體的晃動而左右擺動，擦碰腹壁肋骨突出硬物所致。

3 手術整復的方法

筆者采用右腹網膜固定術，站立保定、局部浸潤麻醉、右肷部切口。本文主要介紹對病變皺胃進行放氣和排液減壓處理，及對病變皺胃進行復位的具體方法。

3．1 對病變皺胃減壓的處理方法

3.1.1 對輕癥病例僅進行簡單的放氣減壓即可，使用一端帶針頭的排氣管對病變皺胃進行穿刺放氣，筆者遇到的26個輕癥病例，皺胃積氣不是特別多，其中23例放出少量氣，還有3例積氣很少，沒有進行減壓處理。

3.1.2 對于重癥病例，減壓方法需分步進行。第一步，首先進行放氣減壓，如果不能放出積氣，或放出一些積氣但皺胃內積液嚴重，不能進行下一步復位操作，需進行第二步，即選擇易操作位置，先在病變皺胃上預做荷包縫合，刺破皺胃壁，插入導流管，進行排液減壓（如圖4所示），導出積液后，從荷包處將組織向內翻入的同時，拉緊縫線打結，創口再做一層內翻縫合。筆者遇到的107個重癥病例，有73例，能夠放出大量積氣，皺胃明顯回縮，皺胃的體積和緊張度大大下降，變軟變小，內積液不多，只需進行第一步操作。有34個危重癥病例進行了排液，從皺胃內導出5～35L液體，褐色惡臭液居多，也有少數積液較少的病例是黃白色液體。這34個病例大部分發生在2008年前，2004-2008年遇到的21例右方變位中就有18例危重癥，占比85.7%；2009年遇到的9例有4例，占比44.4%；2010-2014年，遇到的90例僅有12例，占比13.3%；2015-2018年，遇到的13例無一例危重癥。筆者分析認為，2008年底石家莊地區大力推行規?；B殖，散戶入養殖小區集中飼養，奶牛養殖集約化管理程度越來越高，配備有專職獸醫，2014年以來又實施奶牛養殖牧場化經營、信息化管理，每頭泌乳牛每天的產奶量發生變化會有自動提醒，所以，奶牛皺胃右方變位病例會被及時發現，減少了危重癥的出現。

圖4 皺胃排液減壓示意圖（橫斷面）

圖5 右方變位整復方法示意圖（橫斷面）

圖6 確定整復成功示意圖（右側觀）

重癥病例的病變皺胃放氣排液減壓后，會明顯回縮，呈現出近似于輕癥病例的減壓前狀態；輕癥病例的病變皺胃放氣減壓后，會進一步向下回縮。將病變皺胃內的積氣積液排放干凈是最理想狀態，但限于這種術式很難排凈胃內積液，尤其是積液嚴重的危重癥病例。在臨床實踐中，也沒有必要排凈積液，只要病變皺胃變軟變小，能夠進行下一步復位操作即可。

3．2 對減壓后皺胃的復位手法

3.2.1 復位手法

筆者遇到第一例右變病例時，曾試圖將放氣排液減壓后的病變皺胃單純地順時針、逆時針方向撥動，但皺胃位置不發生變動，不能使皺胃復位。于是，首先參照左方變位整復時的手法，尋找幽門部大網膜并試圖牽拉出來，同時向下按壓皺胃[5,6]、向前推動瓣胃[7]，試圖把皺胃和瓣胃從病變所處位置回歸到各自正常的解剖位置。經多次嘗試，結果皺胃順利地沿右腹壁翻轉下移，回到其正常解剖位置。接下來幽門部大網膜從腹內翻出暴露，很容易在切口下方找到，拉出大網膜即順利完成了復位。后經多例手術實踐，手法逐步熟練，并形成固定操作方法，即“壓皺胃、前推瓣胃、拉出幽門部大網膜?！跋聣喊櫸浮笔侵赣米笫终茡ё“櫸疙敹耍ù髲澩梗?，沿右腹壁將皺胃大彎凸向下向內按壓[2]（圖5），從牛體后面看，使整個皺胃體按順時針方向旋轉180°，皺胃大彎凸由朝上恢復為朝下?！扒巴瓢晡浮笔侵赴寻晡笍牟∽兯幬恢孟蚱浣馄饰恢猛苿?，同時還可按順時針方向（從右側看）撥動瓣胃大彎凸，使其朝向由左后下方恢復為右方?！袄鲇拈T部大網膜”是指：對于早期輕癥病例，幽門部大網膜仍在其解剖位置，直接拉出至切口處；對于晚期重癥病例，幽門部大網膜被壓在病變脹大的皺胃下方內側，下壓皺胃復位后，才會從切口處下方腹內側翻出暴露，然后拉出至切口處。這三個復位手法又是相互聯系的，完成一個手法可能省掉另外一個甚至兩個手法。筆者在臨床實踐中通常先采用下壓皺胃即可完成復位，在實踐中，哪一手法容易操作就先做那一項，均可使右變皺胃復位。

3.2.2 復位成功的判斷標準

皺胃復位后，探查皺胃幽門部大網膜，拉至切口處，右手在切口外拉緊幽門部大網膜，左手掌攏住幽門部沿皺胃大彎凸向前腹側捋順皺胃（如圖6所示），向腹內側可摸到網胃，向外側可摸到瓣胃，相互間符合其解剖位置狀態，作為手術整復的標準。如果因為牛體高大或術者手臂短等原因摸不到網胃，但必須在切口處找到幽門部大網膜，必須捋順皺胃，確定皺胃大彎凸朝向腹側，才能確定整復成功。

4 結束語

筆者根據實踐中下壓皺胃使其翻轉180°的復位方法得出判斷，皺胃扭轉方向就是皺胃體從正常解剖位置向上翻轉180°而來的。也就是說，發生右方變位時，從牛體后面看，皺胃以其兩端（瓣皺口、幽門部）連線為軸，逆時針方向扭轉180°，皺胃大彎凸沿右腹壁向上突出，由朝向腹側變為朝向背側，整個皺胃是從腹底位置上翻過來。筆者認為，奶牛皺胃右方變位的扭轉方向是固定的有規律的，根據病程發展分為早期輕癥和晚期重癥兩個階段，復位方法也是易懂易掌握的，基層臨床獸醫按照一定的操作方法就能完成手術。