樣本量對質性研究主題與現象詮釋的影響研究

李文玉，涂文怡，鄭靜，黃小芳，劉慶華，徐小群

（溫州醫科大學附屬第一醫院 a.心臟中心；b.護理部，浙江 溫州 325000）

質性研究在護理學領域廣泛運用，并快速發展[1-2]，隨著研究經驗的不斷累積，逐漸有學者提出質疑，認為質性研究的報告質量存在缺陷、不夠完善[3]，代表性和推廣性有一定的不足[4]，但是研究者并沒有進一步闡明這種不足的具體表現， 也沒有說明改進的方法。 本研究組在某次循證過程中確認了上述問題的存在，初始考慮文獻數量不夠，不足以支撐結論，但是當查找了某個專題全部的質性研究文獻后，發現問題仍然存在， 這激起了本研究組的研究興趣和實踐，現將結果報道如下。

1 對象

選取2018 年6—8 月溫州醫科大學附屬第一醫院心臟重癥監護室患者，納入標準為：（1）機械通氣患者；（2）年齡在 18 周歲以上；（3）無精神疾病及認知功能障礙；（4）能清晰回憶問題并接受采訪。 研究獲醫院倫理委員會審批及患者知情同意， 共訪談患者74 例， 其中目的性抽樣組13 例， 開放性抽樣組56 例，預訪談 5 例。

2 方法

2.1 培訓訪談者 選取親和力強、 臨床經驗豐富、細心并且患者信任的護士（訪談者）進行培訓，使其切實掌握訪談方法、 資料收集法以及應對意外措施等，為了避免訪談者對于研究的先入性影響，并不事先告知訪談者研究目的，保證結果的一致性。

2.2 訪談的實施

2.2.1 訪談問卷和患者的準備 閱讀文獻制定半結構性訪談問卷，選取5 例患者進行預試驗，通過預試驗的結果將問卷共進行3 次修改， 主要刪除重復問題，重新設計題意不清的問題，合并同類問題，修改問題的歸類和提問的先后順序等， 避免問卷簡單粗暴，增加受訪者的接受程度和人文關懷。撤除機械通氣48 h 內，取得患者及家屬的知情同意，保證自愿、保密和真實原則， 采用簡易精神狀況評測量表評定患者精神認知狀態，確?；颊吣芮宄谋磉_認知。

2.2.2 訪談原則 訪談時與訪談對象建立尊重、友好、信任關系；保持訪談環境獨立、安靜；訪談對象放松。 盡量避免訪談者的引導、暗示，訪談持續15～20 min，認真傾聽患者訪談過程中情緒變化，及時澄清不明白的問題， 為保證研究對象更深入的表達自己的思想、感受和擔憂等，可有意識的使用追問。

2.2.3 訪談方法 記錄內容由研究者第2 及第3 人核對，在不同階段進行訪談，最后進行分析。（1）目的性抽樣組：采用目的抽樣法，抽取能夠為研究問題提供最大信息量的人或事， 確認訪談資料無新的主題出現、達到資料飽和后即結束訪談, 研究對象一般10 例左右。 （2）開放性抽樣組：采用開放性抽樣，根據研究的問題， 選擇那些能夠為研究問題提供最大涵蓋度的研究對象進行訪談， 從而覆蓋研究對象的方方面面并從中發現構建結論所需的資料[5]，即資料飽和、 不出現新的主題后繼續進行更多患者的訪談，訪談對象超過10 例。

2.3 分析方法 資料分析采用Braun 和Clarke 的主題分析法[5-6]：（1）通過反復閱讀記錄，回憶采訪情景， 運用推理及解釋， 熟悉訪談內容的深度和廣度，形成初始代碼；（2）將代碼穿插到不同的主題中；（3）將主題合并、拆分、刪減，達到內部同質性和外部異質性標準；（4）確定主題和內容。此外，組織臨床專家組對研究的過程和最終的結果進行評判和討論，主要工作包括評判研究目的、研究內容、研究設計、抽樣方法、資料收集、資料分析和資料解釋的科學性，監督研究過程，減少結果偏倚；評價研究結論的指導意義和臨床價值， 針對研究過程中發現的問題進行討論并提出解決思路。

3 結果

3.1 評價專家基本情況 專家年齡34～56 （43.44±5.67）歲，重癥監護室護士長5 名，危重癥?？谱o士及護理組長8 名。重癥醫學科主治醫師2 名，副主任醫師1 名。 文化程度：本科11 名，碩士4 名，博士1名。 職稱：副主任護師3 名，主管護師10 名，主治醫師 2 名， 副主任醫師 1 名。 工作年限：10～19 年 14名，20 年以上 2 名。

3.2 2 組的訪談結果異同分析

3.2.1 2 組研究結果的相同點 目的性抽樣組訪談患者13 例、開放性抽樣組訪談患者16 例后，出現資料飽和，對前者開始資料分析，對后者繼續對40 例患者進行深度訪談。 2 組研究均可以提煉出相同的主題。即（1）心理上的不良反應：主要表現為恐懼、焦慮、憤怒、譫妄等，通常與疲勞、睡眠障礙、精神不安等形式表現出來；（2）疾病相關的軀體反應：主要表現為疼痛、胸悶以及心前區不適等；（3）圍繞氣管插管的一系列變化，主要表現為活動受限、口渴、惡心、吸痰難受、自我表達受限等；（4）糟糕的環境體驗和睡眠剝奪： 主要表現為生理需求得不到滿足以及負性的環境體驗；（5）對疾病的反應、反思以及對家庭支持的渴望：主要表現為對疾病的否認、拒絕或者接受，對經濟的壓力和對生活的擔心等。

3.2.2 2 組研究結果的不同點 雖然2 組研究均能提煉出相同的主題，但是開放性抽樣組事件、過程、意義、整體探究明顯強于目的性抽樣組，為了說明這一點，將患者逐級分解為5 組，見圖1。

圖1 患者的抽樣逐級分解圖

目的性抽樣組包含患者13 例，覆蓋了5 組患者中的組1、組2 和組4，開放性抽樣組則包含了全部5 組患者。 通過研究發現，依照質性研究“歸納相似資料，形成主題”的分析方法，任意抽取5 組患者中的某一組或某幾組訪談資料， 都能得到一個相同的研究主題，即“心理上的不良反應”，但是如果對主題進行進一步的展開， 就會發現相同主題下的現象并不一樣。

例如：組2 患者得出這個主題的原因是“否認、憤怒、激惹”，但是組3 患者得出主題的原因則是“接受、安靜、恐懼”。 組1 患者急性發病，并不清楚疾病的嚴重程度， 在疼痛控制后， 往往認為 “自己沒有病”，或者病情被夸大，內心并不接受也沒有準備好需要馬上手術的心理準備， 所以他們訪談中呈現的現象是“憤怒、激惹、不愿意配合”。 組3 患者因為左心功能衰竭，表現為心率快、血壓低、呼吸費力、肺水腫，甚至咳出大量的粉紅色泡沫痰，導致他們“被嚇到了”，內心的就醫需求遠遠高于認為“自己沒病”的組1 患者，所以患者插管期間表現得相對平靜。 “憤怒和恐懼”都屬于心理上的不良反應，但是對于質性研究的過程、意義和整體探究則完全不同，最終也無法充分的對現象進行有意義的、 個體化的解釋或者框架。

再例如：組1 的心理狀態和和組2 較相似，但是相異于其他3 組，同樣是擇期手術的組4 和組5，心理特點也不同， 無論是心理接受程度、 對環境的要求、體現出對不適和疼痛的耐受、對插管和約束的接受、安全風險系數都截然不同。 事實上，性別、年齡、教育程度、城鄉差異、經濟情況、急診與平診、初次插管或者多次插管等等因素都能使同一個主題下的表現截然不同。

4 討論

4.1 質性研究的資料飽和后是否繼續納入樣本量導致結果略有不同 由3.2 的內容可見,片面的“因”也能得出一致的“果”，但是這種果推廣性偏低，臨床意義也不大。本研究中，組2 患者的心理體驗更多表現為“激惹和憤怒”，組3 則是“恐懼”，如果混為一談，那么兩者之間“機械通氣的耐受、血流動力學的波動、風險事件的根因”等方面就無法深入剖析，心理護理、鎮靜、鎮痛管理、簡化機械通氣撤機指征、縮短撤機的等待時間等方面進一步改善更是無從談起，不僅沒有將科研和臨床有效結合，還削弱了質性研究相關關系的效度和可信性， 降低了衛生報告的科學性。

上述的問題并不鮮見， 本研究者通過中國知網和萬方數據庫以“質性研究”為主題詞檢索，在檢索結果上篩選包含“機械通氣”或者“氣管插管”的論文，發現報道4 篇，樣本均采用“目的性抽樣”。 1 項對8 例心臟術后機械通氣患者真實體驗的研究中顯示[7]：患者存在的不良情緒僅僅包括“無助、恐懼、擔憂”。 但是本研究發現，心臟術后的患者不僅包含上述情緒，還有“憤怒、激惹、抗拒以及否認”，例如急診手術患者或者高齡合并低效甚至無效溝通的擇期手術患者（文盲只會講方言）。 1 項關于10 例冠脈搭橋術后機械通氣患者的心理體驗只有 “知覺剝奪和孤獨感”[8]，類似的問題也存在于其他相近文獻[9-10]。

本研究中2 組患者的納排標準一致、 研究方法一致、過程控制并未出現偏差，但是開放性抽樣組對研究對象的經驗、體會、變化過程有更嚴謹和更接近事實的描述， 原因就在于資料飽和后納入了更多的樣本量。

4.2 根據研究對象的特征性，選擇不同的樣本量 國內關于質性研究的最主要的文獻 （知網下載排名及被引排名）關于抽樣方法的描述為：（1）質性研究往往采用目的抽樣（purposive sampling）選取研究對象[11]；（2）樣本量一般在 10 個左右[4,12]；（3）根據抽樣標準隨機或者非隨機選擇， 不需要事先確定樣本量[13]。護理領域的質性研究基本遵循上述標準，但是上述文獻距今已接近20 余年了。 近年來，逐漸有學者提出資料是否飽和并不是判斷現象學分析樣本量適當與否的標準[14]，但是更多的觀點還是認為質性研究的樣本量在10 個左右即可[15]。

與國內對于質性研究方法學探討較少相比，國外學者已經根據質性研究的臨床運用經驗， 不斷完善方法學的探討，Obrien 等[16]在2014 年構建了《質性研究報告標準》（Standards for Repeorting Qualitative Research,SRQR），該標準已被美國《科學引文索引》（Science Citation Index, SCI）期刊列為質性研究發表標準[17-18]。SRQR 標準中關于抽樣方法和樣本量和筆者有相同的質疑，但是解決方法作者僅提到“迭代過程”，具體的描述和實施不充分，也沒有闡述如何更好識別資料飽和度。

Smith 等指出， 現象學樣本量取決于以下因素：（1）研究者開展個案研究的分析水平；（2）個案資料豐富程度； （3）研究者如何在個案間展開比較和對照[14]，筆者認為具有一定的參考價值。通過對本研究的目的、過程和結果的探討，結合臨床經驗，筆者提出質性研究樣本選擇的一個新思路： 根據研究對象的特征性，選擇不同的樣本量。

4.3 建議 護理學科的質性研究主題廣泛，例如：?？谱o士臨床工作體驗、護士妊娠工作體驗、實習生針刺傷的體驗、 糖尿病血糖監測依從性體驗等等，研究對象的特征總體可以分為2 類：（1）異質性較高的質性研究，即研究對象之間具有較多的差異性，例如：本研究中的氣管插管患者，不同疾病、不同?？苹颊呔嬖跉夤懿骞艿目赡?， 患者在性別、年齡、教育程度、城鄉差異、經濟情況等方面差異度較高，此外還存在急診與平診、初次插管與多次插管的差異；（2）同質性較高的質性研究，例如針刺傷真實感受中的護生，護生的年齡、性別、教育程度、工作環境，時間的起因、經過、轉歸等具有較高的一致性。 回顧整個研究過程，本研究證實了質性研究結果存在代表性和推廣性不足的問題， 針對此，本研究建議如下。

（1）在保證質性研究規范的基礎上，應當嘗試更多的樣本選擇方法，以更好的做到解釋性理解，更好的尋求復雜性和提出新問題。（2）研究對象如果異質性越高、影響因素越多，建議采用開放性抽樣，細化概念間的內在關系，使事件、過程、意義、整體探究更加的符合實際。 （3）研究對象同質性越高，2 種樣本選擇方法均能達到研究目的，但是采用目的性抽樣，研究的工作量大大減少，研究具有靈活性。

[致謝]本研究曾獲謝強麗副主任護師的大力指導，一并感謝！