改良失禁皮膚護理方案在神經外科失禁患者失禁性皮炎防護中的應用

王玲玲，麻春英，張秀敏

（新疆維吾爾自治區人民醫院 a.護理部；b.神經外科，新疆 烏魯木齊 830001）

失禁主要是指患者失去對排尿和排便等功能的控制， 其在臨床危重癥患者中具有較高的發生率[1-2]。急性腦卒中、腦出血、腦疝、中樞神經系統感染等神經系統患者病情危重，大小便失禁是常見并發癥之一[3]。 失禁患者皮膚反復或長期暴露于尿液/糞便中是發生失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）的直接原因，發生率可達26.32%，大小便失禁導致中度失禁性皮炎占19.2%， 重度占26.9%[4-5]。在受影響區域出現不同程度的皮膚損傷，或伴有繼發感染[6-7]，易合并壓瘡，使壓瘡發生風險增加4 倍以上，從而增加醫治的難度,且造成額外的護理和經濟負擔[8-10]。因此預防失禁患者發生失禁性皮炎也是預防院內壓瘡的重要舉措。 目前，國內外均按照管理失禁、清潔聯合保護的結構化皮膚護理方案開展失禁性皮炎的預防及管理工作[11-13]，總結現有研究發現，針對危險因素多且復雜的危重患者，在防止浸漬、 維持失禁患者皮膚完整性方面的臨床效果不盡一致[14-16]，在神經系統患者的顯著效果方面尚無法得出結論。 經筆者所在科室的長期臨床驗證，失禁性皮炎常規護理方案呈現在我科不適用、?？菩郧芳训那闆r。為了降低神經外科重癥失禁患者失禁性皮炎的發生率，提高防護質量，我科制定改良失禁皮膚護理方案，取得了較好的臨床效果，現總結如下。

1 對象

我院神經外科2016 年 6 月—2018 年5 月住院失禁患者， 其中 2016 年 6 月—2017 年 5 月為改良前的住院失禁患者（常規組），2017 年 6 月—2018 年5 月為改良后的住院失禁患者（改良組）。 納入標準：（1）存在大便失禁、尿失禁或雙失禁的住院患者；（2）住院時間≥24 h。 排除標準：（1）入科臀部已發生壓瘡、皮膚損傷的患者；（2）肛門或尿道括約肌功能喪失者；（3）年齡在 4 歲以下患兒。

2016 年 6 月—2017 年 5 月，改良結構化失禁皮膚護理方案實施前，我科共有住院患者1 475 例，其中失禁患者 68 例 （常規組）， 占 4.6%；2017 年 6 月—2018 年5 月，即改良結構化失禁皮膚護理方案實施后，我科共有住院患者1 512 例，其中失禁患者71例（改良組），占4.7%。失禁皮膚護理方案實施前，2 組患者在性別、年齡、自理能力、意識、營養、大便性狀、大小便控制能力、風險因素、失禁類型、失禁頻次等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組失禁患者一般情況比較見表1。

表1 2 組失禁患者一般情況比較（例，%）

續表1

2 方法

研究報道， 采用前瞻性的措施預防能夠有效減少失禁性皮炎的發生[17]，對于失禁性皮炎的預防關鍵在于降低對肛周皮膚的刺激[18]。 另有研究報道[4]，可單獨使用的皮膚保護劑與需聯合使用的皮膚保護劑相比，在成本、用量等方面更為耐用且作用持久?；诖?，我科通過前期文獻查閱、現場調研，并科室患者實際情況，本著預防為主的理念，以減少失禁患者肛周皮膚刺激（減少流程步驟、減少皮膚保護劑涂擦次數）為出發點，制定改良失禁皮膚護理方案。

2.1 前期調研 由科室護士長擔任組長，傷口造口?？谱o士、責任組長為組員，組成科室傷口／失禁護理小組，并擔任調查員。采取現場查看的方式進行前期調研。 調查前， 由我院傷口造口專業委員會成員（包括2 名國際造口師，2 名國家級傷口造口?？谱o士）對科室調查員進行培訓，統一評價標準。 培訓方式有教學圖片、PPT、 視頻及現場查看結合的方式。培訓內容：失禁性皮炎、壓瘡與真菌性皮疹的識別與判斷。 培訓后考核：培訓結束后，由我院傷口造口專業委員會成員統一采用圖片考核調查員， 考核其對失禁性皮炎的分期、 失禁性皮炎和壓瘡的區別等知識的掌握情況。 現場具體調查時，2 人1 組，查看患者并確認調查結果后雙方簽字， 調查后調閱所有病歷了解病情與實地調查的相符性。 如果在失禁性皮炎的分期及是否存在壓瘡等問題上存在分歧時，及時請我院傷口造口專業委員會成員行護理會診確定并拍照。

2.2 失禁患者調查表 調查工具采用我院傷口造口專業委員會自行設計的表格， 請5 名專家進行內容效度測評，CVI 為0.92，經前期預調查，調查表的信度 Cronbach α 為 0.91。 調查表包括 4 部分：（1）患者一般情況，包括性別、年齡、診斷、住院天數、意識、自理能力、營養等；（2）失禁評估，包括小便失禁、大便失禁、尿便雙失禁3 種類型，以及失禁的頻次、大小便性狀、 大小便控制能力、 肛周及會陰部皮膚情況等；（3）失禁性皮炎的評估，包括失禁性皮炎風險因素、嚴重程度、部位、面積的評估。風險因素總共4～12 分，分數越高表示發生失禁性皮炎危險性越高，總分4～6 分屬于低危險群，7～12 分屬高危險群。 嚴重程度分為輕度、中度、重度[19]：輕度為皮膚干燥、完整沒有水泡，但呈現皮膚潮紅或紅斑（粉紅色、紅色）；中度為皮膚紅腫、紅疹，受損皮膚出現亮紅色，皮膚局部出現破損、滲液或滲血，患者抱怨有疼痛感；重度為受刺激的部位出現部分皮層缺損如糜爛、破損，呈紅色，伴滲出或出血。 （4）失禁患者的護理措施，包括清洗溶液、皮膚保護材料、失禁護理用品的選擇。

2.3 改良法與常規法失禁皮膚護理方案

2.3.1 防治與護理要點 常規法與改良法的防治與護理要點相同：（1）移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠離刺激性物質；（2）使用器械或產品讓皮膚脫離潮濕環境；（3）預防繼發性皮膚感染；（4）控制或轉移引起皮膚潮濕的原因。

2.3.2 風險因素評估 常規法、 改良法的第1 步均為風險因素評估。 患者入院均進行全身皮膚評估、Braden 評估； 對大便失禁且平均頻次≥3 次/d 的患者， 均使用會陰部評估量表評估發生失禁性皮炎的風險。 有失禁性皮炎發生風險的患者每班評估并交接。 由責任護士評估肛周及骶尾部皮膚與大便失禁情況，1 次/2 h。

2.3.3 皮膚護理步驟 在2016 年6 月—2017 年5月、2017 年 6 月—2018 年 5 月分別應用常規法、改良法2 種方法， 患者臥床時盡量避免用尿布或紙尿褲包裹臀部，若避免不了，定時更換一次性尿墊或成人紙尿褲，1 次/3～4 h。

2.3.3.1 常規法 為“3 步曲”，5～6 次/d。 （1）清洗：在失禁性皮炎的預防上，使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液。（2）滋潤：滋潤產品通常含有水、潤膚劑和保濕劑；保濕劑常用甘油等。（3）保護：皮膚保護劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護層，以此減少尿液或糞便對于皮膚的刺激； 很多的皮膚保護劑是基于一些密閉型的材質，如氧化鋅、二甲基硅油、凡士林。

2.3.3.2 改良法

2.3.3.2.1 皮膚護理產品的改良及依據 文獻報道，鞣酸軟膏能有效預防及延緩臥床大便失禁患者失禁性皮炎的發生[20]。 嬰兒濕紙巾除清潔作用外，還有保濕的作用，對患者皮膚刺激小，便于失禁性皮炎的愈合和好轉。故將結構化失禁皮膚護理方案中推薦使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液，滋潤產品及皮膚保護劑3 種產品[7-9]，改良為失禁皮膚護理方案只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏（不含酒精皮膚保護劑）2 種產品。

2.3.3.2.2 步驟改良 改為“2 步曲”，5～6 次/d，同時根據患者皮膚情況適當調整頻次。 （1）清潔保濕：采用一次性嬰兒濕巾（市面上出售的類型均可）一步完成清洗及滋潤步驟。 （2）潤膚保護：清洗后 2～3 min 內使用保護劑，采用醫院自制的鞣酸軟膏（不含酒精皮膚保護劑，其余品牌的鞣酸軟膏亦可），一步做到潤膚、保護雙管齊下，有效減少各類危險因素對皮膚的刺激。

2.4 調查質量控制與統計學方法 評價臨床效果時，現場查看的方式均與前期調研時保持一致，保證調查員、評價標準等的一致性。 采用SPSS 17.0 建立數據庫，進行統計描述、兩獨立樣本t 檢驗、方差分析、χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

3 結果

3.1 改良前后失禁患者的失禁性皮炎發生率比較2016 年 6 月—2017 年 5 月， 我科共有 68 例失禁患者，其中發生失禁性皮炎24 例；2017 年6 月—2018年5 月科室共有71 例失禁患者，其中發生失禁性皮炎8 例。2 個時間段失禁性皮炎發生率分別為1.63%（24/1 475）、0.53%（8/1 512）， 差異有統計學意義（χ2=8.494，P=0.004）。 表明改良失禁皮膚護理方案實施后，科室失禁性皮炎發生率有效降低。

3.2 2 組失禁患者的失禁性皮炎嚴重程度比較 失禁皮膚護理方案實施后，常規組失禁性皮炎程度為：輕度 9 例，中度 6 例，重度 9 例；改良組為：輕度 7 例，中度 1 例，重度 0 例，差異有統計學意義（Z=6.429，P=0.037）；常規組失禁皮炎發生面積分布為：小范圍（＜20 cm2）6 例，中等范圍（20～50 cm2）14 例，大范圍（＞50 cm2）4 例；改良組為：小范圍 6 例，中范圍 2 例，大范圍0 例， 改良組比常規組的失禁性皮炎發生面積縮?。╖=6.671，P=0.032）。

4 討論

4.1 改良失禁皮膚護理方案能夠有效降低失禁患者的失禁性皮炎的發生率 隨著護理敏感指標的不斷完善，壓瘡作為敏感指標之一已經發展非常成熟，而失禁性皮炎也隨著壓瘡預防與護理的日益完善逐漸引起注意與關注，但是失禁性皮炎不同于壓瘡，其預防與護理更加復雜， 雖有結構化失禁皮膚護理方案作為臨床指導，但?？菩圆粡?，神經外科患者尤其是神經外科重癥患者低蛋白血癥的發生率高， 神經系統受損導致的失禁發生率高， 對再加上重癥患者多存在不同程度的意識障礙， 患者的皮膚極易出現問題，尤其是失禁性皮炎的發生[21]。 加強早期預防與早期干預，是減少失禁性皮炎發生率的關鍵[22]，而預防的核心是減少對肛周皮膚的刺激[23]。

文獻報道， 在護理患者的過程中過度清潔導致皮脂膜屏障作用受損[24]，對于這類患者的皮膚護理，每增加一次操作無疑多增加一次刺激。同時，為減輕腦水腫的發生， 需對神經外科重癥患者嚴格控制靜脈補液量，容易導致患者營養缺乏，皮脂中重要脂質成分缺失，局部皮膚抵抗力下降，如不積極干預，容易出現失禁性皮炎[24]。 而改良失禁皮膚護理方案在原有結構化失禁皮膚護理方案的基礎上進行了簡化，首先減少操作次數，由以前的“3 步曲”變為“2 步曲”，采用嬰兒濕巾一步完成清洗及滋潤步驟，其次減少涂抹皮膚保護劑的次數，不僅減輕了護理負擔，更為重要的是減少了對患者皮膚的刺激，但是清洗、滋潤、保護的環節并未從根本上減少。本研究結果顯示， 改良方案實施前后失禁性皮炎的發生率有效降低，驗證了改良失禁皮膚護理方案的效果。

4.2 改良失禁皮膚護理方案能夠有效改善失禁患者的失禁性皮炎嚴重程度 失禁性皮炎在神經外科的發生率較高，且成為神經外科的護理難點，主要原因在于神經外科重癥患者因意識障礙或偏癱， 極易導致大小便失禁，同時，患者缺乏自主改變體位的能力, 導致患者因排泄物附著皮膚而發生的化學性刺激、因使用尿片或尿失禁而發生的皮膚泡漲、因頻繁的沖洗或擦洗而發生的機械性刺激以及上述多種原因相互關聯和相互作用而引起的局部皮膚炎癥性表現更為凸顯[24]。 失禁性皮炎的發生不僅給患者帶來軀體的不適，還會增加繼發感染和壓瘡的風險，影響患者預后，而且其治療較困難且費用較高[25]，本研究結果顯示，改良方案實施后，失禁性皮炎分級降低、失禁性皮炎發生面積縮?。≒＜0.05）?？梢?，改良失禁皮膚護理方案在神經外科中的應用， 尤其是在失禁性皮炎分級及失禁性皮炎發生面積方面的成效較為顯著，驗證了其改善失禁性皮炎嚴重程度的效果。

4.3 改良失禁皮膚護理方案能夠簡化皮膚護理流程，減少皮膚刺激 結構化失禁皮膚護理方案中推薦使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液，滋潤產品及皮膚保護劑3 種產品[18，26-27]，而改良失禁皮膚護理方案只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏2 種產品，有文獻報道，鞣酸軟膏能有效預防及延緩臥床大便失禁患者失禁性皮炎的發生[20]。 鞣酸軟膏不僅價格低廉，而且能沉淀蛋白質，具有收斂作用，能使皮膚變硬，從而保護黏膜、制止過分分泌及止血；能減少局部疼痛，減少受傷處的血漿滲出，并有防止細菌感染的作用，具有滋潤、保護與防感染的三重作用。 而且，鞣酸軟膏為可單獨使用的皮膚保護劑， 在對失禁患者的皮膚保護方面， 比聯合使用皮膚保護劑從根本源頭上減少了涂抹次數，這無疑減少了產品消耗和護理工作量。另一方面，隨著產品種類的減少，也從某種程度上減少了患者誤用藥、濫用藥的風險。 可見，改良結構化失禁皮膚護理方案簡化了原有護理方案及流程，有效縮短了直接護理工時， 使護理工作效率更高；同時，因減少了操作步驟與環節，減少了患者的刺激頻次，使療效更快。

4.4 本研究的局限性 本研究納入對象為所有失禁患者，因失禁類型、頻次等受患者病情、用藥等因素的影響，且因本研究的樣本量受限，對具體失禁情況的評價方法有待改進。未來應細化研究人群、完善相關評價指標，延長干預時間，開展多中心的隨機對照研究來獲得最佳證據以指導臨床實踐。