橈動脈加壓止血器在急診搶救患者中的應用

張莉，胡雪慧，王倩梅，樊澤，李艷麗，吳莉，馬婷，屈萬利，陳曉

（空軍軍醫大學第一附屬醫院 西京醫院 a.急診科；b.護理部，陜西 西安710032）

動脈血氣分析臨床采血部位有橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等[1-4]。 由于橈動脈位置表淺，易觸及搏動，不暴露隱私，操作方便，體現人文關懷，患者易于接受而經常被選用[5]。 但是，由于機體內橈動脈壓力較高，穿刺后易出現出血、局部淤斑、血腫，所以在橈動脈采血后往往需要局部按壓止血10～15 min，對于一些特殊患者甚至需要30～60 min。 急診搶救室往往因為其客觀因素不便滯留陪人， 且國內普遍急診科護理人力緊張， 加上危重患者生活護理繁瑣，治療密集，而現代護理學認為，在不影響病情的情況下， 盡量采取有效措施， 消除或減輕患者不適，是護理工作的重要內容[6]。 基于此，我科將橈動脈加壓止血器應用在急診搶救室橈動脈采血中，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年9—11 月，選取在我科搶救室行橈動脈采血的患者1 600 例，納入標準：具有橈動脈穿刺采血檢查適應證；橈動脈穿刺部位無異常；患者家屬遵醫行為良好；凝血功能正常。 排除標準：煩躁不能配合者；凝血障礙者；穿刺部位異常者；血管異常者；未一次穿刺成功者；前臂感染或既往經橈動脈治療者；Allen 試驗陰性者。Allen 試驗是評估患者手部血液供應情況的一種試驗方法， 具體操作如下： （1）操作者用雙手同時按壓患者橈動脈和尺動脈；（2）囑患者反復用力握拳和張開手指5～7 次至手掌變白；（3）松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化；（4）結果判斷：如果手指與手掌顏色在5～15 s 內迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈存在良好的側支循環， 即Allen 試驗陽性，可以經橈動脈進行穿刺，如果手指與手掌顏色在5～15 s 內仍為蒼白，表明手掌側支循環不良，即Allen試驗陰性，不應選擇橈動脈進行穿刺[7]。 根據納入和排除標準，按入組順序進行編號，奇數號為觀察組，偶數號為對照組，每組各800 例。

觀察組男 412 例，女 388 例，年齡（58.00±7.50）歲；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征125 例，肺癌43例，急性心力衰竭125 例，急性中毒93 例，重癥肺炎124 例， 感染性休克107 例， 中樞神經系統感染97例，急性呼吸性堿中毒8 例，糖尿病酮癥酸中毒54例，消化道出血24 例，血小板及凝血全套檢查結果均在正常范圍內。 對照組男423 例， 女377 例，年（59.00±6.30） 歲； 疾病類型： 急性呼吸窘迫綜合征118 例，肺癌52 例，急性心力衰竭 138 例，急性中毒88 例，重癥肺炎110 例，感染性休克103 例，中樞神經系統感染102 例，急性呼吸性堿中毒6 例，糖尿病酮癥酸中毒63 例，消化道出血20 例，血小板及凝血全套檢查結果均在正常范圍內。 2 組患者的性別、年齡、疾病類型、血小板及凝血全套檢查結果等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 橈動脈采血操作者 采血者為固定的10 名具有5 年以上急診搶救護理工作經驗、 經橈動脈采血技術熟練的護士，學歷均為本科且同是護師，統一培訓采血操作流程、 橈動脈加壓止血器的使用方法及觀察指標，且均考核通過。

1.2.2 采血工具選擇 我科急診搶救室均使用BD Preset 預設型3 mL 橈動脈采血器， 針頭型號22 G，Eclipse 安全針頭進行橈動脈采血。

1.2.3 操作前準備 采血前向患者及其家屬解釋操作目的，說明采血部位及配合要點，協助患者取平臥位或半臥位，前臂外展30°繃緊，手指自然放松，必要時手腕下墊軟枕[8]。

1.2.4 操作流程 （1）確定穿刺點：距腕橫紋一橫指（約 1～2 cm），手臂外側 0.5～1.0 cm，以搏動最強處為準[8]。 （2）消毒：以橈動脈搏動最強處為圓心，消毒皮膚范圍>5 cm，然后消毒操作者左手食指2 次。（3）用已消毒的食指再次確認穿刺點， 另一手以握筆式持針，與皮膚呈 30°~45°刺入[8]，穿刺成功后待血液充盈至預設量拔針。（4）對照組患者拔針后立即由操作者采用2 根無菌棉簽壓迫止血。 觀察組患者拔針后先用預先粘于穿刺部位的輸液貼保護穿刺部位，同時操作者用手按壓穿刺點， 然后迅速更換加壓止血器，將加壓止血器壓迫軟墊對準穿刺處，一手按住加壓板后，一手將可調節粘扣固定于患者腕部，最后順時針旋轉止血器旋帽至合適壓力，一般旋轉3 圈[9]，觸摸橈動脈遠心端有搏動即可。 （5）壓迫10 min 后觀察穿刺點是否有滲血及皮下血腫， 如無即可解除按壓，如有應繼續按壓，并每5 min 重新評估1 次，直至穿刺點無血液滲出，且皮下血腫面積未擴大。若壓迫20 min 后仍有出血， 應繼續按壓10 min 后再評估。按壓結束，評估局部皮膚受壓情況。（6）所有患者在穿刺30 min 后再次評估是否有皮下血腫。

1.3 觀察指標 （1）止血效果觀察，止血：解除壓迫后，穿刺點無滲血，且無淤斑及血腫。 滲血是指撤去棉簽或橈動脈加壓止血器后，穿刺點仍有血液滲出，且需繼續壓迫止血。 淤斑是指撤去棉簽或橈動脈加壓止血器后，發現穿刺點周圍皮膚因血液滲至皮下，局部皮膚出現顏色改變，直徑大于5 mm[10-11]。血腫是指撤去棉簽或橈動脈加壓止血器后， 發現穿刺點局部皮膚因血液滲出而隆起[12]，直徑在0～2 cm 為小血腫，>2 cm 為大血腫[13]。 （2）按壓止血并發癥，末梢循環障礙： 按壓后患者采血肢橈側手指及手掌顏色出現缺血性改變、 麻木，Allen 試驗陰性。 局部皮膚受壓：按壓結束，穿刺周圍皮膚有因棉簽或橈動脈加壓止血器壓迫而出現局部發紅、疼痛、有壓痕，甚至出現壓瘡。 操作者分別于穿刺后 10 min、15 min、20 min、30 min 觀察并記錄，并記錄橈動脈采血操作完成時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 進行數據分析，計量資料采用描述， 采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較；計數資料采用頻數表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組橈動脈采血患者止血效果的比較 觀察組患者橈動脈采血后 10 min、15 min、20 min、30 min的止血效果優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2 組橈動脈采血患者按壓止血并發癥的比較 觀察組患者按壓止血并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。 對照組患者橈動脈采血操作完成時間（19.55±1.94）min，觀察患者橈動脈采血操作完成時間 （13.45±1.76）min，2 組比較差異有統計學意義（t=65.868，P<0.001）。

表2 2 組橈動脈采血患者按壓止血并發癥的比較（例，%）

3 討論

3.1 采用橈動脈加壓止血器可提高患者橈動脈采血止血效果 本研究結果顯示，觀察組患者橈動脈采血后止血效果優于對照組（P<0.05）。 究其原因，一方面常規橈動脈采血后，操作者使用2 根棉簽按壓穿刺點，因穿刺角度的不同，皮膚穿刺點可能與血管實際穿刺點有所偏差，故未能準確壓迫出血。 在按壓過程中還可能會因疲勞或其他因素干擾而出現更換護士按壓或同一護士在按壓過程中換手，導致棉簽偏移穿刺點，造成止血無效。 加之棉簽與皮膚接觸面小，不易于覆蓋穿刺點，也可能會造成止血無效[12]。本研究觀察組使用橈動脈加壓止血器為腕式手戴止血裝置，其按壓墊面積為2 cm×3 cm，按壓面既覆蓋了進針穿刺點，同時也將實際血管穿刺點包含在內，提高了按壓止血的準確性。 其透明懸空式三角支架提高了固定的穩定性，有效防止按壓固定點偏移，且透明支架將按壓視野清晰暴露，便于護士直接觀察按壓效果。 旋帽可根據患者體型、采血深度及患者耐受情況調節壓力，且止血器旋帽內置防滑倒卡，可防止長時間壓迫和（或）患者穿刺肢體活動造成螺紋松動影響止血效果。 整個止血裝置調試完成后可以長時間保持持續壓迫，達到有效的按壓面積及力度。但是，觀察組在按壓10 min 后仍有8 例滲血，經調整按壓止血器的旋帽10 min 后未再出現出血。 按壓失敗均出現在試驗初期，我科對按壓止血失敗病例進行了討論分析，總結原因可能為患者手腕粗細存在個體差異，操作人員對深度調節缺乏臨床經驗，加之部分患者敏感，造成按壓深度不足，規范操作后，未再出現此類情況。 但值得注意的是，手腕過粗，情緒不穩定不能很好配合的患者，需在固定帶連接處粘貼少許膠布，且不定時查看，以避免固定帶脫落，引起出血、血腫等。

3.2 采用橈動脈加壓止血器可降低患者按壓止血并發癥發生率，縮短橈動脈采血按壓完成時間 本研究結果顯示， 觀察組患者按壓止血并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。對照組采用常規2 根棉簽進行按壓， 按壓面積小， 局部壓強大，護理人員為了保證按壓效果，可能會不由自主的增加壓力，從而導致疼痛、手掌蒼白、麻木以及局部皮膚受壓等并發癥， 進而在很大程度上導致了患者的舒適度下降。 橈動脈加壓止血器的按壓墊為硅膠軟墊， 其材質提高了與患者皮膚接觸的舒適性且軟墊面積較大，受壓均勻。旋帽加壓固定后將會以同一壓力持續壓迫， 避免了人工按壓過程中壓力不均的情況，減少了并發癥的發生。 觀察組在按壓10 min后仍有6 例出現手掌蒼白、4 例疼痛、1 例麻木，按壓20 min 后有7 例出現局部受壓，經調整按壓止血器的螺旋帽5 min 后均緩解。 不良反應均出現在試驗初期，我科對出現不良反應的病例進行了討論分析，總結原因可能為患者手腕粗細存在差異，操作人員對調節深度缺乏臨床經驗，按壓過深，規范操作后，未再出現此類情況。 本研究結果顯示，觀察組患者橈動脈采血操作完成時間短于對照組（P＜0.01）。 觀察組在穿刺結束后，護士用輸液貼覆蓋穿刺點，然后給患者佩戴橈動脈加壓止血器，旋轉螺旋帽加壓，加壓10 min 后查看穿刺點出血情況即可，無需護士一直在床旁進行人工按壓，明顯縮短了橈動脈采血的時間。