放射性粒子定位與導絲定位引導切除不可觸及乳腺癌病灶有效性和安全性的Meta分析

張茂泉 肖堅 陳文新

[摘要]目的 系統評價放射性粒子定位（RSL）和金屬導絲定位（WGL）引導切除不可觸及乳腺癌病灶的有效性和安全性。方法 計算機檢索中國知網、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO、Cochrane Library等數據庫，檢索時限均從建庫至2019年3月1日，納入研究質量評價后，用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入13項研究，RSL組的切緣陽性率和再次手術率均低于WGL組，差異有統計學意義（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002;OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）;RSL組和WGL組的術中再次切除率及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16;OR=1.40，95%CI 0.86～2.27，P=0.18）。結論 與WGL相比，RSL具有更低的陽性切緣率和再次手術率，在未來可能具有更廣泛的應用前景。

[關鍵詞]觸診陰性乳腺病灶;放射性粒子;金屬導絲;Meta分析

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0008-05

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of radioactive seed localization （RSL） and versus wire-guided localization （WGL） guiding the resection of the non-palpable breast cancer lesions. Methods Databases of CNKI， Web of Science， PubMed， EMBASE， OVID， EBSCO and Cochrane Library were searched by computer， and the retrieval time was from the database construction to March 1， 2019. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 after the quality of studies was evaluated. Results A total of 13 studies were included，the positive rate of incised margin and the rate of reoperation in the RSL group were lower than those in the WGL group， the differences were statistically significant （OR=0.79， 95%CI 0.68-0.92， P=0.002; OR=0.71， 95%CI 0.59-0.84，P<0.0001]. There was no significant difference in the intra-operative re-excision rate and postoperative complication rate between two groups （OR=0.85， 95%CI 0.68-1.07， P=0.16; OR=1.40， 95%CI 0.86-2.27， P=0.18）. Conclusion Compared with WGL， RSL has lower rate of positive excision margins rate and reoperation rate， and may have a wider application prospect in the future.

[Key words] Non-palpable breast lesions; Radioactive seed; Wire-guided; Meta-analysis

當前，越來越多的不可觸及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBLs）在臨床上被發現，定位NPBLs常用技術是金屬導絲定位（wire-guided localization，WGL），其方法簡單、經濟，但存在定位時間不靈活、導絲易移位、術后美容效果差、患者不適感多等缺點[1-4]，特別是其切緣陽性率變化大，為2.8%～57.0%[5-6]，這迫使更加精準、有效、安全的定位技術被發現并使用。放射性粒子定位技術（radioactive seed localization，RSL）于1999年首次報道，其操作要點與WGL基本相同，能恰當解決WGL的大部分缺點，但文獻報道RSL對切緣陽性率、再次手術率等結局指標尚不統一[7-9]。本文旨在采用系統評價方法對比RSL與WGL引導切除不可觸及乳腺癌病灶的有效性與安全性，以為臨床實踐提供循證醫學證據，現報道如下。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO和Cochrane Library等數據庫，時限從各庫建庫開始截至2019年3月1日。部分與主題相關的文獻進行手工檢索。中文主題詞：乳腺、放射性粒子、導絲;英文檢索詞：breast，wire，radioactive seed。

1.2方法

1.2.1文獻納入與排除標準

1.2.1.1納入標準? （1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）和回顧性隊列研究。（2）研究對象：女性，NPBLs，穿刺病理為乳腺癌。（3）定位技術：實驗組使用RSL，對照組使用WGL。（4）結局指標：①切緣陽性率;②術中再次切除率;③再次手術率;④術后并發癥發生率。

1.2.1.2排除標準? ?①非RSL與WGL兩組的對照研究;②重復發表的文獻或摘要、綜述、Meta分析等;③分析資料不全或缺失。

1.2.2文獻篩選、資料提取與質量評價

兩名研究者各自完成計算機檢索、文獻篩選、質量評價、數據提取等步驟，提取的資料進行交叉核對，如有爭議時，通過討論后解決。提取納入文獻的數據包括研究者、報道時間、研究類型、例數、病理類型及結局指標數據等。采用Jadad表[10]從隨機序列的產生及隱藏、盲法、失訪與退出等3個方面對RCT進行評價，滿分為5分，<3分的文獻不予納入;用NOS表[11]從實驗組和對照組的選擇方法（4分）、可比性（2分）和接觸暴露的評價方法（3分）等3個方面對納入的隊列研究進行評價，<5分的文獻不予納入。

1.3統計學方法

采用RevMan 5.3進行分析。使用Q檢驗和I2檢驗分析納入研究結果間的異質性，當P≥0.05，I2≤50%，無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析;若存在異質性（P<0.05，I2>50%），則采用隨機效應模型進行Meta分析。使用Egger′s檢驗和“漏斗圖”對發表偏倚進行評價，各效應量采用OR及95%可信區間（CI）表示。

2結果

2.1文獻篩選結果及納入研究的基本特征

共檢出文獻423篇，經過逐層篩選后，最終納入4項RCT[1-3，12]，9項回顧性隊列研究[4，8-9，13-18]，共5583例患者。文獻篩選流程及結果見圖1，13項研究的提取數據見表1。

2.2質量評價

納入的研究均明確指出RSL組與WGL組的基線水平一致，具有可比性。4項RCT研究中僅1項研究[1]未提及隨機方案的產生及分配隱藏方法，9項回顧性隊列的研究質量均較高。

2.3 Meta結果

2.3.1兩組切緣陽性率的比較

共13項研究[1-4，8-9，12-18]對比了RSL和WGL的切緣陽性率，無異質性（P=0.68，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，RSL組的切緣陽性率明顯低于WGL組，差異有統計學意義（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002）（圖2）。

2.3.2兩組術中再次切除率的比較

共5項研究[2-4，9，13]對比了RSL和WGL的術中再次切除率，存在異質性（P<0.001，I2=97%），逐一剔除每篇文獻進行敏感性分析，提示1項研究[13]明顯影響異質性，剔除該研究后，無異質性（P=0.95，I2=0%），Meta分析顯示，RSL組的術中再次切除率與WGL組比較，差異無統計學意義（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16）（圖3）。

2.3.3兩組術后再次手術率的比較

共9項研究[2，4，8-9，12-15，18]對比了RSL和WGL的術后再次手術率，無異質性（P=0.32，I2=13%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，RSL組的術后再次手術率明顯低于WGL組，差異有統計學意義（OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）（圖4）。

2.3.4兩組術后并發癥發生率的比較

共3項研究[2-4]對比了RSL和WGL的術后并發癥發生率，無異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，RSL組的術后并發癥發生率與WGL組比較，差異無統計學意義（OR=1.40， 95%CI 0.86～2.27，P=0.18）（圖5）。

2.4發表偏倚

以切緣陽性率為主要結局指標評價發表偏倚，如圖6所示，納入研究在漏斗圖左右對稱性較好，Egger′s檢驗結果（P=0.708），均提示研究結果受發表偏倚影響的可能性較小。

3討論

近年來，越來越多的乳腺癌患者選擇保留乳房術式，這對定位病灶的精準性提出了更高要求，特別是對NPBLs，以獲取較高的安全性和較好的美容效果。本研究通過系統評價的方法，結果顯示，與傳統WGL相比，RSL引導切除乳腺癌不可觸及病灶的切緣陽性率和再次手術率低（P<0.05），但兩組在術中再次切除率和術后并發癥率方面差異無統計意義（P>0.05）。

本研究顯示，RSL組的切緣陽性率低，提示RSL定位NPBLs更精準，術中更徹底切除病灶，術后再次手術率低，與切緣陽性率低密切相關，需要再次干預的概率更小，這與Gray等[7，19]的研究結論相同，但部分研究[2，8-9]顯示，RSL與WGL相比，在切緣陽性率方面無差異。DCIS的存在是涉及切緣狀況的獨立因素[20]，納入的13項研究中，各有1項研究病例全為IBC或DCIS，未排除病理類型對切緣狀況的影響，研究結果可能存在一定程度上的偏倚。有5項研究[2-4，9，13]比較了術中再次切除率，異質性明顯，其中Angarita等[13]研究顯示WGL組有413例需再次切除，遠大于其他4項研究的例數之和，需剔除該研究進行分析。兩組的術中再次切除率和術后并發癥率比較，差異無統計意義（P>0.05），提示RSL在有更高有效性的同時并不失其安全性，這與Gray等[6]的研究結果不同。

RSL植入病灶的是內含I125的鈦粒子，半衰期為59.6 d，具有提前數周放置的優點[3，8]，可高效調配醫療資源，降低成本[4]，解決了WGL的主要局限性問題。I125與锝-99m發射的伽馬射線能量不同，術中可同時進行前哨淋巴結活檢手術[7]，術中允許實時連續重新定位，避免切除過多正常的腺體組織[14，16]。同時，鈦粒子位置不易發生變化[2]，可連同病變組織被切除，無放射性濃聚灶殘留。但放射性粒子只能在具有相應核醫學處理能力的醫院開展，這限制了放射性粒子的使用。

本研究也存在局限性，納入的研究非全部是RCT，納入研究病例的病理類型不均一，部分病例全部為IBC或DCIS，這都可能存在潛在偏倚風險;主要評價結局指標均為短期隨訪數據，僅有2項研究[12，15]比較局部復發、區域復發和遠處轉移等需長期隨訪的結局指標，兩組無差異。

綜上所述，鑒于RSL的切緣陽性率和術后再次手術率低及以上諸多優點，RSL可被認為是用于定位NPBLs的優選技術，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-22? 本文編輯：閆? 佩）