電子病歷在專病門診建設中的價值及應用

張董曉 賈楠 馬紅玉

[摘要] 專病門診就是近年來迅速發展的一種門診服務模式，電子病歷具有樣本量大、更符合臨床實際等諸多優點。模式化電子病歷和專病門診相結合可定向整理收集某一專病病例，對專病療效提升、新藥研發等多方面具有重要意義。本文以首都醫科大學附屬北京中醫醫院乳腺科漿細胞性乳腺炎專病門診為例，探討電子病歷在專病門診建設中的價值及應用。從專病門診電子病歷的模板設計及操作流程及應用效果兩方面進行闡述，發現專病門診中的電子病歷可有效形成高質量專病臨床數據集;提高對疾病認知水平，未病先防;形成臨床決策;優化臨床路徑;為教學提高豐富素材，提高教學水平。電子病歷的累積對專病門診的建設起到重要的作用，是提升學科實力的重要途徑。

[關鍵詞] 電子病歷;專病門診;學科建設

[中圖分類號] R197.323;R659? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0174-04

[Abstract] Disease-oriented outpatient clinic is a rapidly developing outpatient service mode in recent years. Electronic medical record has many advantages， such as large sample size， more in line with clinical practice and so on. The combination of the model electronic medical record and the disease-oriented outpatient clinic can be used to collect a specific disease case， which is of great significance to the improvement of the special disease efficacy and development of new drugs. This paper discusses the value and application of electronic medical record in the construction of disease-oriented outpatient clinic， taking the plasma cell mastitis of galactophore department of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Capital Medical University as an example. From the two aspects of the template design， operation process and application effect of the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic. It is found that the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic can effectively form a high-quality clinical data set of specific diseases. To improve the level of disease awareness， prevent diseases before they occur; form clinical decision-making; optimize the clinical pathway; enrich materials for teaching and improve the teaching level. The accumulation of electronic medical records plays an important role in the construction of disease-oriented outpatient clinic and is an important way to enhance the strength of the discipline.

[Key words] Electronic medical records; Disease-oriented outpatient clinic; Discipline construction

為滿足群眾個性化、高標準的醫療服務需求，近年來國內各大醫院紛紛進行了以患者需求為導向的門診診療模式創新[1]。專病門診就是近年來迅速發展的一種門診服務模式，它是指按某種疾病或癥狀名稱命名的門診，由對此疾病學有專長的醫生坐診或參與的門診[2]，如高血壓專病門診、肺炎專病門診等。專病門診不僅方便了患者就診，對積累專病病例、提升醫療水平也有很大意義。傳統的手工書寫有很多弊端，如病例資料書寫后都交給患者，醫生無法保存，記錄內容不規范、缺項、字體不易辨認等[3]。這些嚴重影響了后期對于專病的臨床特征、療效及預后等的統計總結。北京中醫醫院2015年5月開始在專病門診上推行格式化電子病歷[4]，實現了針對專病的電子病歷系統規范化應用，在臨床取得了良好的效果，在療效提升、經驗總結、新藥研發、科研課題等方面均取得成績。電子病歷的累積對專病門診的建設起到重要的作用，是提升學科實力的重要途徑。

1 專病門診電子病歷的模板設計及操作流程

1.1 電子病歷的模板設計

電子病歷是醫生工作站的內容之一，醫生進入門診工作站，通過患者病歷號即可顯現病歷記錄頁面。病歷頁面與診斷、醫囑等內容并列顯示，這種設計簡單明了，給予醫生清晰的選擇及應用。病歷系統打開后即自動顯現患者姓名、性別、年齡、病歷號、既往診斷等相關內容，并可同時調閱既往病歷及用藥、檢查、檢驗等相關信息。這些信息可同步至病歷系統中。避免了醫生既往逐一書寫患者基本信息、診斷、檢查檢驗報告的繁瑣勞動，節省了時間并有效避免轉抄記錄而產生的錯誤[4]。

專病門診的電子病歷根據初診與復診有所不同，有主訴、現病史、既往史、輔助檢查、治療等相關模塊，有效收集患者資料，避免醫生病歷書寫時的缺項漏項。給予患者的全部診療方案如開具的藥物、藥物使用天數、使用方法、治療性操作等均同步至電子病歷中。通過病歷可完整顯現患者診療全過程。

1.2 電子病歷操作流程

醫生只需填寫主訴、現病史、?？魄闆r等基本內容，其他各項基本信息如患者姓名、病歷號、年齡、住址等均由系統自動生成，所有治療如藥物等均在醫生開具醫囑后自動在病例治療部分生成。最后打印病歷交與患者，而電子版專病病歷則通過系統永久留存。

1.3 電子病例的核對及生效

如后續對病歷內容存疑，可通過電子病歷系統核對患者所持紙質版病例真偽。

2 應用效果

書寫專病電子病歷對專病建設及?？瓢l展都起到巨大推動和提升作用，具體體現在：

2.1 有效形成高質量專病臨床數據集

2.1.1有效記錄專病人數? 以漿細胞性乳腺炎專病門診為例，主要治療以漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎為主的一類非哺乳期乳腺炎性疾患。由于這類疾病人群中發病率并不高，目前文獻報道較多的病歷也僅200余例，而北京中醫醫院（以下簡稱“我院”）通過4年時間建立完善病歷檔案近4000份，在此類患者治療數量及建檔病歷數方面均名列前茅，這正是因為電子病歷系統可客觀、準確記錄就診的專病人群。既往紙質版病歷無法對就診人數、就診時間等進行詳細總結。而電子病歷具有實時查詢、精確查找等特點，有利于客觀、準確統計專病人數。

2.1.2 電子病歷形成完整臨床數據集? 電子病歷雖在許多醫院均已普及，但只是提供了采集信息的方法和手段，還需臨床人員實時采集相關信息，制訂并嚴格執行質量控制措施，才能形成高質量的臨床數據，為高質量的挖掘分析和臨床分析研究提供基礎[5]。臨床各科病種差別較大，一個科室內部病種也較多樣化。很難保證質控。數據質量是保證最終數據采集工作具備價值的基礎。而專病門診只進行單一種類疾病診治，較容易提煉并規范病歷書寫關鍵要素。以漿細胞性乳腺炎為例，其病歷需采集要素如女性激素水平、孕產史、乳頭內陷情況、紅腫范圍等和乳腺癌及乳腺增生癥等疾患差別較大，通過細化這些病歷要素，精確化病歷書寫，進行結構化數據采集，為專病門診提供高質量的一手臨床數據集。

2.1.3 數據挖掘功能完備? 電子病歷具有按科研要求對病程信息進行自動篩選和統計等數據挖掘功能[6]。醫學是以臨床診療實踐為基礎的學科，臨床資料、數據是來源于患者的寶貴的科研資料，利用這些數據開展臨床研究，是形成臨床決策的有效技術手段。而電子病歷除具有強大數據存儲功能外，還具有數據挖掘、要素提取功能。通過電子病歷強大的數據記錄及整合、提取功能，可完成臨床病例總結，輔助形成臨床決策。

2.2 提高對疾病認知水平，未病先防

以漿細胞性乳腺炎門診為例，門診上主要病種為漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎。因此兩類病種均非臨床常見疾病，既往對此類疾病誘因學、發病特點等總結較少。而通過電子病歷的完善存儲系統及要素提取功能，對專病門診積累的3000余例患者進行發病特點及疾病誘因橫斷面調查，統計來自臺灣、廣州、安徽、新疆等多個省市自治區患者資料，通過對上百項因素進行數據挖掘及總結，得到了其發病學誘因大量資料。電子病歷的完善記錄形成較大規模病因學調查資料，有效補充了既往文獻中病例數較少的不足，大大提高對此病認識水平。針對發病誘因，做到未病先防。

2.3 形成臨床決策

電子病歷應有助于形成臨床決策[7]。電子病歷的應用可分五大階段。早期是收集資料;最高層次則是輔助決策[8]。電子病歷作為醫療行為的記錄工具，具有信息覆蓋范圍廣泛性的特點，其信息在時間上貫穿于患者診療的全程，乃至跨越患者的一生，在內容上包括了醫療信息、免疫信息、檢查信息等所有與患者健康相關的記錄[9]，有利于客觀統計不同治療方法療效及預后，根據患者是否接受治療，對疾病是否有自愈傾向也有一定判斷。舉例而言，肉芽腫性乳腺炎的診斷是治療的前提，而診斷的金標準為病理診斷。目前臨床常用病理取材方法為膿腫期膿液穿刺或瘡面分泌物取材，粗針穿刺活檢、超聲引導下粗針穿刺活檢、病灶切除術后活檢。通過專病門診病例大數據提取總結發現，膿腔分泌物及瘡面分泌物病理為細胞學診斷，除不能完全作為定性依據，對判定發病部位位于導管或小葉、是否有肉芽腫形成等有用信息也幾乎沒有效果;而病灶切除術雖診斷效果較好，但創傷大、乳腺毀形嚴重，人為增加手術次數;粗針穿刺活檢具有創傷小且可達到有效診斷效果的目的。鑒于肉芽腫性乳腺炎腫物較大，許多伴有皮膚及皮下組織浸潤，單純粗針穿刺活檢取材部位常不夠精確，含有較多脂肪等皮下成分，且不易避開病灶中小膿腔，而通過專病門診粗針穿刺活檢和超聲引導下粗針穿刺活檢數據比較，發現超聲引導下活檢明顯降低平均取材條數即組織量、減輕患者痛苦，減少竇道及瘺管形成，故為臨床首選診斷方法。

電子病歷數據挖掘除優化臨床診斷取材方法，對疾病治療方法選擇也有很大意義[10]。如乳腺膿腫形成，既往多選用切開排膿的手術方法，而通過專病門診回顧性病例資料與非手術療法的穿刺抽膿法比較，發現穿刺抽膿的治療方法具有創傷小、痛苦少、乳腺外形保留好、患者花費低等諸多優點[11]。且經過對大量膿腫期患者穿刺抽膿數據統計總結出詳細的治療方案和操作規程[12-13]。

不僅針對診斷和治療，完善的追蹤隨訪及電子病歷記錄對疾病預后判斷也有較大價值，如既往文獻對肉芽腫性乳腺炎是否具有自愈傾向呈不同觀點，而通過專病門診長期追蹤觀察發現部分患者具有自愈傾向。電子病歷為輔助臨床決策提供重要支撐。

2.4 優化臨床路徑

電子病歷可優化臨床路徑[14-15]。循證醫學的基本思想是依據當前最好的臨床證據作出醫療決策[16]。電子病歷依據其強大的數據系統及可總結挖掘體系優化每一步臨床決策，進而形成適合臨床的最佳路徑，優化醫生工作流程，降低就診費用，并提高臨床療效。以漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎兩病為例，通過較大數量真實世界病歷數據分析，從診斷方法、不同時期如急性期、腫物期、膿腫期、瘺管期的治療方案、具體用藥、手術時機選擇等諸方面進行優化，確定從診斷到治療到調護全方位的流程，形成臨床路徑。如外治方案治療乳腺疼痛的治療時機[17]、口服藥物的使用[18-19]、乳頭溢液型患者乳管鏡的選擇等[20-21]，大大提高醫師工作效率，也較好地規范醫療行為。

2.5 為教學提高豐富素材，提高教學水平。

作為三甲級醫院，教學是重要環節之一。但在臨床見習過程中，見習學生人數多、患者要求隱私保護、典型病例數少等問題均是限制學生水平提高的因素。而電子病歷是醫學教育授課的寶貴資源，輸入病歷號即可獲取大量典型的、有教學意義的教學資料和素材，上級醫師對學生帶教時，可以通過專病門診電子病歷詳細全程介紹該專病病情變化、治療方案調整原因等，為臨床帶教提供方便。也為課堂教學提供更多資源。

3 小結

專病門診是一種以疾病名稱命名，治療某一類專病的門診模式。不僅方便患者就診，對醫生短期之內大量治療某一疾病，增加臨床經驗，提升醫療水平也有很大意義。隨著信息電子化進程的不斷推進，其在醫療數據總結整理上的優勢日益突出。模式化電子病歷和專病門診相結合可定向整理收集某一專病病例。電子病歷為真實世界的客觀數據，其資料具有樣本量大、更符合臨床實際等諸多優點，符合新形式下倫理要求。很好地解決了隨機雙盲的臨床試驗操作復雜、倫理要求高等、不易操作等缺點。

科研是推動臨床及學科發展的強大動力，電子病歷在專病門診的應用很好地提升了臨床水平、擴充教學素材，也為許多行之有效臨床方法的總結及推廣提供依據，增強科研能力。通過以我院漿細胞性乳腺炎專病門診為例，總結電子病歷在專病門診建設中發揮的重要作用，對臨床、教學、科研諸方面都起到提升作用。發揮電子病歷作用不僅是專病門診建設的需要，也是提升整體學科水平的必須。

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（收稿日期：2019-09-22? 本文編輯：顧家毓）