DRG國家試點開跑

DRG最大的作用是規范醫療行為。只要醫療行為是規范的，費用自然都是合理的，就不需要過度控費。

盡管按疾病診斷相關分組付費（以下簡稱“DRG”）國家試點僅僅只遴選30個城市，但是試點在地方政府和醫保部門的積極推動下，以及在醫院積極參與下，范圍正在不斷擴大。

一些省區市的醫保局，在國家試點城市之外，另外再遴選一些城市進行省級試點，希望進一步擴大DRG試點范圍。

以山東省為例，在國家試點城市青島之外，山東省醫保局2019年9月就宣布，將在10個地級市和省本級醫保進行省級DRG付費試點。山東省DRG試點城市達到11個，2020年1月開始模擬運行，2021年3月以后正式實施付費。這個方案也基本上跟國家試點城市同步。

作為四個醫改試點省份之一，浙江在2019年12月干脆表示，“全省醫保定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組結合點數付費”。DRG與點數法的組合，實際上對當地醫院管理提出了更高的要求。

另外，一些沒有進入國家、省級試點的地級市，也表示要在地級市范圍內推開DRG付費試點。實際上，過去本來就有很多地級市開始DRG付費自發探索。

另一個方面，從國家試點到省區市試點，參與試點的醫院數量也比較多，很多都超過三家。有的地區，試點直接在全域三級綜合醫院鋪開，北京的試點在36家三級綜合醫院進行，武漢的試點則在74家醫院進行。而且，一些地區將本地二級醫院也納入到試點范圍。

2018年12月，國家醫保局正式推開此次全國范圍內的試點。經過一年，頂層設計逐漸清晰之時，國家試點即將在2020年逐步進入模擬運行 階段。

歲末年初，試點城市正在緊鑼密鼓地進行試點培訓，要將國家醫保局頂層設計跟本地實際結合起來，制定本地化的落地政策。

粗糙的總額控制

當前大部分地區，醫保支付實行按項目支付疊加總額預付，讓醫保、醫院、患者都不堪其擾。這或許是國家試點能夠迅速展開的一個重要 原因。

在全民醫保時代之前，大多數患者看病都是自費，并且采取按項目支付。政府通過復雜流程給成千上萬種醫療服務項目、藥品、耗材確定價格?；颊呖床r，一個個項目價格累加起來，基本上就是最后要支付的費用，住院和門診都按照這樣的方式支付結算費用。

在全民醫保建立之初，這樣的支付方式也延續了下來?；颊呖赐瓴?，費用依然由逐項累加而來。只是，醫?；鸷突颊邆€人，逐項按比例分攤費用。

眾所周知，醫保單純按項目據實支付，優點是規則簡單，操作易行；缺點是，醫院提供服務項目越多，收入越多，容易誘導過度醫療。按項目付費不僅誘導藥品、耗材濫用，也誘導醫療服務濫用。比如，2016年爆發的魏則西事件就顯示，原本不成熟的新技術，不僅在臨床被大規模濫用，還在很多地區被悄無聲息地納入醫保報銷范圍。

圖1 2007年—2018年城鎮職工醫保收入與支出 （單位：億元）

醫保費用支出連續多年超過兩位數增長，部分年份竟然超過30%（圖1）。醫療消費需求的釋放，固然是全民醫保刺激，也跟醫療服務濫用有關。一個不容忽視的現象就是，國內一部分基層醫療機構，手術服務能力存在相對下降，但是住院服務收入卻在不斷快速攀升。一些地方，基層醫療機構掛床騙?，F象，甚至屢禁不止。

其實，在全民醫保建立之初，醫保支付方式改革已經提上議事日程，按床位日支付、按病種支付、DRG、總額控制等支付方式，在各地都曾有過試點。

不過，最早在全國大規模實行的則是總額預付。上海市早在2002年就在基層醫療機構啟動總額預付試點，2009年開始逐漸推廣。到2011年，上海市的全部三級醫院均被納入總額預付試點。在地方試點基礎上，總額預付2012年以后在全國范圍內逐漸推開。

在保留按項目支付基礎上，總額預付相當于給醫院加上一個“緊箍咒”。在一個統籌區內，醫保支付量入為出，留足風險準備金之后，將年度醫保預算分攤給醫院，操作實施也特別簡單。年終結算時，一旦醫院花費醫?；鸪^額度，醫保將會拒付超額部分，醫院不得不承擔部分“虧損”。

業內將總額預付基本特征概括為“總額預算、按月預付、結余自留、風險分擔”。醫保希望借此引導醫院主動減少過度醫療，節約醫?；?。

不過，戴上“緊箍咒”之后，醫院傾向于把總額分解到科室，科室再把額度分解到醫生，讓醫生在診療過程中注意控制費用，避免費用超支。加之，衛生部門對醫院的次均費用考核，很多醫院干脆把兩項管理措施結合起來，讓醫生注意控費。為了避免超支，醫生會讓超額患者臨時出院，過幾天再來；或者，干脆推諉重癥患者?？傤~預算、次均費用考核等管理措施，客觀上可能激勵醫生挑選輕癥患者，推諉重癥患者。

北京地區某醫院在總額預防之后，盡管收入不斷做大，CMI指數卻出現較大程度下滑。這意味著，相對于其他醫院，醫院承接的手術難度相對下降。這樣的結果，其原因必定很多。但是，醫院管理者指出一個不可忽視的原因，多接輕癥患者，也能獲得醫保結余，難免忽視技術提升。

醫?；鹪趨^域內確實需要考慮量入為出，但是“醫保直接拿預算來向醫院支付費用，就是有問題的”。北醫三院醫保辦退休主任胡牧強調，“在總額預算基礎下，醫保支付需要用精細化的管理工具來測量和評估醫療服務，讓醫?；鸱峙涓袚梢馈?。

一個備選的精細化管理工具就是DRG，業內希望用以取代沿襲多年的按項目付費。按項目付費，即使同一種疾病，情況相似的患者，服務項目和費用差距也可能很大，醫保支付也不同。按DRG結算，同一種疾病、情況相似的患者，醫保在同一地區支付定額費用，以激勵醫院、醫生規范診療行為。

DRG試點地方先行

早在20世紀八九十年代，DRG的概念逐漸被譯介到國內。到2007年，北京地區專家團隊已經開始出國內最早DRG分組工具，就是所謂BJDRG。

早在全民醫保開始建立時期，江蘇省部分地市就在2000年前后開始探索病種分值付費，也對病例進行分組付費，但是病種數比DRG要大得多。中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡稱之為“中國內生的草根DRG”，只是疾病分組多達兩三千組，甚至更多。

2011年10月，北京市遴選北醫三院、北大人民醫院等六家大型三甲醫院，進行DRG支付探索。當時，北京試點只是選擇當時病例數多、離散度小的108個病組來探索。原北京市衛生局副局長鄧小虹給出的公開數據顯示，試點啟動之初，DRG試點病組覆蓋病例，約占住院病例的36%，費用約占當時住院費用的46%。

北京在試點DRG同時，也同步推開總額預付。當時，一些醫院管理者曾向胡牧指出，總額控制疊加按項目付費疊加，操作起來簡單實用，也能達到控費目的，DRG操作起來則太復雜太麻煩。不過，總額預算執行一兩年之后，醫保與醫院總是為基金額度分配齟齬，前述管理者開始轉變態度，還是認為應該引入DRG進行精細化管理。

“截止到2019年6月，六家試點醫院共有36萬余病例按照DRG結算，占住院病例數的26%；全部病例結算總費用約86億元，占同期住院費用的33%。這些病例如果按項目來據實支付，發生費用約為76億元”。2019年11月，北京醫療保障局醫保中心副主任鄭杰在第十三屆中國醫院院長年會上給出一系列數據。而且，他還指出，試點醫院實現差額盈余近10億元，盈余率13%。

在北京試點先行之后，新農合也曾經在部分統籌區探索過DRG付費改革。北京部分區縣，云南祿豐、祥云等地區2013年開始探索DRG。

而且，一些地方未雨綢繆，開始將DRG運用在醫院管理當中。早在2009年，北京大學第三醫院開始將DRG應用在醫院內部績效管理，重點關注CMI指數。特別值得注意的是，北醫三院將兒科、血液內科等一些特殊學科，不納入CMI指數考核，僅考慮工作量和工作質量。

2012年，總額預付在醫保付費中逐漸推開，更多醫院將DRG引入醫院管理。北京市在2015年干脆將DRG引入市屬公立醫院績效考核，由當時的北京醫管局組織，每年向社會公布考核結果。

“DRG是醫保支付改革方向，醫院希望員工早日習慣新的管理模式。管理者不僅要求醫生按照DRG要求填寫病案，而且還增加編碼員等輔助人員?！闭憬瓥|陽市人民醫院一位醫生告訴記者。

2015年以后，福建三明、浙江金華、廣西柳州、遼寧大連等地區自發將DRG用于醫保支付，地方自發試點進一步擴大。

這些地區試點病組數比較大，覆蓋患者比較廣。為了保護醫生的積極性，將一部分特殊疾病排除出DRG支付范圍。一般來說，精神疾病、康復等適用于按床位日付費，不能納入DRG支付。

除此之外，三明市將兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會感染8種重大疾病排除在DRG支付之外。

采取“病組點數法”的金華市，則建立所謂“特病單議”規則，特殊情況特殊對待，并由醫保和醫院專家來商議其付費規則。

也就是在2017年6月，國務院辦公廳下發文件，要求進一步深化醫保支付方式改革，特別提及“開展按疾病診斷相關分組付費試點”。地方試點中，越來越多的地區向DRG傾斜。

與其拖沓地進行局部試點改革，浙江大學公共管理學院顧昕教授認為，醫保部門不如全面推開DRG付費。他指出，由于試點地區采取打包付費，試點醫院可能會將部分重癥患者推向非試點地區，最后反而增加試點地區醫?；鸬膲毫?。

全民醫保建立以后，醫療消費需求快速釋放，醫保支出連續多年以兩位數的速率攀升。

而且，地方試點還帶來一個問題，每個地方都投入資金研發本地DRG分組工具，建立地方標準。國內醫保管理本來就碎片化，這樣的自發試點自然也有碎片化的問題。鄭杰指出，在地方DRG試點過程中，不同地區使用不同的疾病分組方案，一度多達“四五十種”。

國家試點的推進

在地方試點探索的時期，中國的衛生總費用從2010年的1.61萬億元，增加到2018年的5.80萬億元，9年間衛生總費用已經翻了將近3倍。

國家醫保局2018年正式成立之后，在當年12月正式發文，有意在全國進行一次大規模的DRG醫保付費試點。

當時，國家醫保局要求，“每個省區市要挑選一兩個城市參與試點，每個試點城市至少三家醫院參與”。而且，文件特別強調，試點城市應該“醫?；疬\行平穩，有一定結余”。

在各地自發申報基礎上，2019年6月，國家醫保局最終確定30個城市，作為DRG付費國家試點。國家醫保局要求，“以探索建立DRG付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復合支付方式”。

而且，國家試點方案更加明確，“2019年頂層設計，2020年模擬運行，2021年啟動實際付費”。

按照這樣的試點方案，2019年下半年以來，國家醫保局出臺了一系列規范性文件。10月下旬，《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》出臺，兩項文件合計1000多頁。

表1 國內四大版本DRG分組器比較

“國內最早分組器自2008年誕生，而后11年來陸續產生了諸多優秀分組器，推動了行業快速發展，但由于各自工作目標和側重點不同，一直存在較大差異?！编嵔苤赋?。

經過前期梳理，CHS-DRG融合目前四種比較主流的技術規范（表1）。鄭杰補充，國家醫保局“組織目前應用范圍最廣、權威性最高的BJ、CR、CN、C‘四大家族’核心專家親自操刀，實現了對BJ、CR、CN三個版本的融合，從而形成國家醫保ADRG（1.0）分組方案”。

CHS-DRG分組方案的主要部分就是“核心疾病診斷相關分組 (Adjacent DRG, ADRG)”。

“國家醫保ADRG（1.0）分組方案，共有376個ADRG組，ADRG和ICD排列組合73350條，基本可覆蓋60天以內的全部危急重短期住院病例。目前該方案已初步通過包括中華醫學會在內的專家認證?！编嵔苤赋?。

不過，“ADRG并不能直接用于費用支付，還需要試點城市與本地實際情況結合，制定本地更加細化的DRG?！编嵔苓M一步解釋指出，國家醫保ADRG相當于一級目錄，地方醫保DRG則是細化的二級目錄（圖2）。

時間臨近2020年，國家試點的頂層設計任務接近完成，試點工作重點將轉向地方。

國家醫保ADRG相當于一級目錄，地方醫保DRG則是細化的二級目錄。

在國家醫保局確認的376個ADRG基礎上，地方醫保局必須和醫院一起，制定符合本地實際的DRG分組規范，需要不斷調適。過去，自發試點地區病組數都在700組上下，國家試點最終落地的地方醫保DRG病組數應該略大于此。上海衛生發展研究中心金春林主任提出，國家試點城市的最終病組數，應該都在900組上下。

就在2019年12月底，國家醫保局和北京市合作建立DRG付費國家試點技術指導組。技術指導組“將按照國家醫保DRG(CHS-DRG)的技術規范和分組方案，指導全國30個DRG試點城市做好技術對接、質量控制、培訓和監測評估等工作”。而且，這個新成立的技術指導組，負責人就是北京醫保局鄭杰主任。

而且，2019年12月，試點城市密集舉辦“國家醫保DRG付費試點城市培訓會”。比如，12月23日，青島市醫保局承辦的培訓會，不僅有青島市17家試點醫院參加，還有來自山東省10個試點城市醫保局業務人員。

北京友誼醫院是北京市試點醫院之一，分管醫保事務的李昕副院長不時會被邀請到外地講課。他告訴記者，在交流中很多人顯得迫切想知道一些有效的應對辦法。

規范管理優于控費

截至記者發稿時，時間已經進入2020年，DRG國家試點30城將逐步轉入模擬運行階段。實際上，很多地區試點文件已經向社會公開，也下發到醫院。

圖2 試點城市DRG分組器形成過程示意圖

比如，六盤水市早在2019年11月就已經公布試點方案，模擬運行從2020年1月開始，持續到2020年9月。

2018年下半年，北京選取全市36家三級綜合醫院，在312個病組上進行模擬運行。在第28屆全國病案學術會議上，鄭杰透露，“截至2019年8月底，DRG模擬運行275天，36家醫療機構結算了35萬例DRG模擬結算，占出院人次50%?！?/p>

而且，他當時還特別提到，在312個病組中，“有310個病組有病例發生，其中163個盈余，147個虧損”。這樣的結果也讓醫院管理者和臨床醫生緊張。這樣的現象在其他地區也存在，試點地區醫保局和醫院應該有后續調整。

在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫院院長年會上，他進一步詳細回顧北京自發試點到國家試點的過程?！癉RG是一個顛覆性的管理工具。為了讓醫院更適應新的管理模式，中間會有一個過渡，就是模擬運行。醫院負責給管理部門傳輸相關的數據信息，管理部門拿到數據信息之后進行分組，反饋給醫院分組結果和支付標準讓醫院參考，但是暫時不用DRG付費。模擬運行階段，醫保依然按項目支付?！?/p>

他強調，“醫院和管理部門都需要一個適應期。醫院要抓住適應期，規范醫療醫療行為，適應DRG付費。管理部門需要時時刻刻關注臨床的反饋結果。如果確實制定的分組方案和支付標準有問題，需要及時進行調整?！?/p>

盡管目前一提到DRG就會跟控費牽扯在一起，但是鄭杰強調，“DRG并不是為了控費而生”。他直言，控費效果最好的反而是總額預付，而不是DRG。而且，“DRG有其先天的缺陷。一旦實施之后，臨床醫生恐怕也會發現其缺陷，及時找到對策。DRG的先天缺陷就是分解住院、高靠診斷、推諉重癥患者”。

甚至，不能排除DRG執行一段時間內，部分病例的費用，還會因為上述操作而上升?！耙恍┗颊呤请p側器官、雙側肢體的疾病，在按項目付費時，基本上一次住院就解決。有了DRG之后，臨床醫生可能會把這樣的診療分解成兩次，兩次收費”。

“DRG最大的作用是規范醫療行為。只要醫療行為是規范的，費用自然都是合理的，就不需要過度控費”?；氐缴鲜霾±?，鄭杰強調，“分解為兩次住院也是可以的，暫時保留患者一側的功能，類似案例也跟臨床醫生探討過”。

在按項目付費時代，業內也曾呼呼，建立相對統一的臨床路徑，規范臨床診療行為。不過，醫保付費方式就決定，“同一種疾病，在同一家醫院的方案就不一樣，費用就有較大差別”，根本沒有形成統一臨床路徑的條件。

“DRG付費以后，同一個病組在同一區域內定額支付，實際上就打破醫院、科室之間的壁壘，在醫院之間建立起以病組為單位的競爭平臺”。鄭杰強調，這樣的競爭促進醫院間相互學習管理辦法，規范醫療行為，最后形成相對統一的臨床路徑?！暗菵RG實行數年后，我們會發現不同醫院同一病種的清單高度趨同”。

DRG行業影響預判

按照國家醫保局試點計劃，2020年下半年，國家試點城市將逐漸進入付費實施階段。由于地方參與熱情非常高，部分東部省份全部或者大部分地級市都轉向DRG支付。三年試點過后，新的醫保方式從點到面，覆蓋到更加廣泛的地區。按照這樣的格局，三年試點結束之后，DRG大概率是會全面推開的。

中國臺灣地區DRG推廣過程

中國臺灣地區的醫保部門從20世紀80年代就開始關注DRG付費。早在2002年，醫保部門公布第一版DRG分組方案，2005年改進到后來執行的第三版。原本有意在2008年正式實施，由于醫保和醫院反復談判，卻無法達成共識，臺灣地區醫保部門不得不數次推遲實施。

直到2010年，DRG第一階段才開始執行。這一階段，DRG付費也僅覆蓋164個病組，涉及眼科、耳鼻喉科、心臟科、消化科、肝膽科、骨科、皮膚科、內分泌、泌尿、生殖及婦產科等。

2014年，臺灣地區DRG覆蓋面進一步擴大，病組增加401組，主要涉及心臟科、骨科、生殖和婦產科。

2016年，臺灣地區醫保部門原本打算將DRG付費改革最后一個階段，最終覆蓋到全部病組。不過，由于醫保和醫院始終無法達成共識，政府動力似乎也不大，第三階段至今仍然在緩行中。

由于將微創、介入等新技術逐漸納入醫保報銷，臺灣地區DRG分組越來越細化，病組數也不斷增加。到了2016年，臺灣地區DRG分組方案病組數已經達到1700多個。即使在此情況下，醫保部門還把一部分重癥排除出DRG支付，比如癌癥、精神疾病、艾滋病、罕見病，以及住院天數超過30天的病例。因病情復雜因素導致花費較高，經過專家復核，另行支付。部分高價特殊耗材，另外確定支付價格。

實際上，改革壓力已經傳感給全國大大小小的醫院。在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫院院長年會上，醫保支付改革成為與會者關注的焦點。過去七八年間，一些地區曾自發探索過DRG支付試點；非試點地區，大量醫院曾引入DRG管理工具。這些試點地區事實和數據，可以大略展示DRG試點對醫院的影響。

第一，過去試點經驗顯示，在地級市層面，DRG支付患者在試點醫院住院患者中的占比在70%上下。剩下患者則按照床位日付費、按項目付費，或者自費。

比如，三明市2019年前10個月，城鎮職工在全市22家公立醫院出院48474人次，按DRG結算34594人次，占比為71.37%。同期，城鄉居民在22家公立醫院出院171379人次，按DRG結算127181人次，占比為74.21%。

由于縣級醫院大部分病例都是常見病多發病，基本上都在DRG覆蓋范圍之內，DRG結算患者比例要更高一些。比如，2016年07月，時任祥云縣衛生和計劃生育局副局長楊曦麗曾披露，祥云縣人民醫院2015年新農合出院患者19479人，按DRG結算16307人次，占比為83.72%。

另外，試點地區DRG結算住院費用在醫院住院費用中的占比情況，也有少數試點地區披露。比如，國家試點城市貴州省六盤水市，2017年就開始在全市二級以上醫院試點新農合DRG付費。2018年，當地按DRG結算151145人次，占全市新農合住院結算人次的33.56%。當年新農合DRG結算住院金額56179.43萬元，占公立醫療機構（含一級）新農合結算金額的79.16%，占全市新農合住院結算金額的43.20%。

第二，醫?？傤~預付應該也會轉型。過去，醫?？傤~預付是給每家醫院一個年度醫保額度；在DRG引入之下，醫保不再去管控每家醫院的額度，而且轉向強調區域醫保預算。

區域醫?？傤~預算，DRG病組定額支付，也希望能夠激發出如鄭杰前述的醫院間競爭，最終達到控費目的。事實上，一些試點地區甚至鼓勵醫院相互監督，以避免惡性競爭。

不過，即使在控費嚴格的三明市，當地技術實力最強的三級醫院三明市第一醫院，2019年前10個月兩大醫保均有超支，超支合計略多于400萬元。國內地市級龍頭醫院收入在一二十億元上下，這樣的醫保超支水平，對醫院運營沒有太大的影響。

中國臺灣地區闌尾切除術的DRG分組情況

未來DRG全面推開，初期或有一些波動，但是經過一段時間的適應，超支或許也都在醫院能夠承受的范圍之內。

第三，在醫院當前的收入結構和服務格局之下，DRG打包支付固然對醫院收入影響很大，但是醫院依然有較大的騰挪空間。

一方面，當前基本醫保實際報銷比例僅在五六成，患者自付比例依然偏高，在醫院收入中依然是不可或缺的部分?；颊咦再M依然會按照項目定價來結算，因此按項目定價短時期內不會退出市場。另一方面，目前已經在臨床應用的大量微創、介入等新技術，定價較高，在北上廣深等一線城市也未能納入醫保，自然也沒有納入當前DRG支付體系。

因此，DRG支付逼近，醫院也確實在強化醫保服務項目的成本控制。同時，醫院也在鼓勵臨床持續上馬醫保不報銷的新技術服務項目，提供患者更多可供選擇的自費服務項目。而且，一些住院服務未來勢必轉移到日間手術部門完成，提升床位周轉率和降低平均住院日。

最后，“醫保支付本質上是一種市場購買行為”，還是要始終堅持“將醫療服務購買雙方談判協商機制制度化”。顧昕強調，這才是醫保支付改革的核心內容，也是新醫改“建機制”戰略的核心體現。

“就DRG系統的開發而言，無論是分組方案的形成、各組別支付標準的確立，還是各組別質量保證指標的選擇，都需要定點醫療機構臨床醫務人員所參加的醫學學會分會以及醫院管理協會的參與?！鳖欔恐赋?，如果忽視市場購買和談判機制建設，DRG執行中就會出現以“科學計算”代替“市場談判”。

經過多年的地方試點，越來越多的公立醫院，普遍將新的醫保付費工具視為醫院內部績效、質量管理工具。然而，實際上，醫院的內部管理也不能過度依賴“科學計算”，以及醫保財務結算考核。

事實上，這種傾向也已經引起行業專家關注。一些較早在國內推廣DRG的專家，一直都在持續呼吁不要將DRG支付跟醫生績效、收入過分緊密地掛鉤。