葉酸聯合甲鈷胺治療對COPD 穩定期伴高Hcy 血癥患者氧化應激、炎癥因子及肺功能的影響

劉 婷 伍曉玲 楊明福

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以進行性發展的氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病，受多種炎癥介質的介導，其發病機理尚未完全明確［1-3］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸的中間代謝物，近年來被證實和很多疾病相關，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死等，高同型半胱氨酸血癥是心、腦及外周血管疾病的獨立危險因素［4-5］，臨床上通常采用葉酸聯合甲鈷胺來治療高同型半胱氨酸血癥，用于控制或預防心腦血管并發癥。COPD 患者血漿Hcy 水平升高，且與COPD的嚴重程度呈正相關［6-7］。研究表明，Hcy 可干擾COPD 患者體內還原性谷胱甘肽（glutathione，GSH）的合成，從而加劇氧化應激過程［8］，肖順瓊［9］發現COPD 患者Hcy 水平與炎癥因子C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平成正相關，這些研究提示Hcy 可能作為新的氧化劑參與COPD 的病理生理學過程。本文旨在研究葉酸聯合甲鈷胺治療對COPD穩定期合并高Hcy 血癥患者外周血Hcy、氧化應激指標、炎癥因子及肺功能的影響，探討其在COPD 穩定期合并高Hcy 血癥患者治療中的作用及其臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2016 年7 月至2018 年6 月在陸軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸內科就診的COPD 穩定期合并高Hcy 血癥患者89 例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，其中：①觀察組45 例，男36 例，女9 例，平均年齡（62.22±8.21）歲；平均體重指數（21.39±3.19）kg／m2，平均病程（12.08±3.38）年；②對照組44 例，男36 例，女8 例，年齡（63.30±8.38）歲，平均體重指數（21.22±3.26）kg／m2，平均病程（11.25±3.18）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入選病例均符合COPD 穩定期及高Hcy 血癥（＞15 μmol／L）的診斷標準［10］，且排除了以下疾?。簢乐匦牧λソ?、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、腫瘤或其他危及生命的疾??；支氣管哮喘、肺結核、肺栓塞、間質性肺病和胸腔積液及嚴重的肝腎功能不全等疾病。本項目經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，所有患者均積極配合我們的此次研究。

二、治療方法

對照組使用平喘、化痰等常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加服葉酸片5 mg，每日3 次口服；甲鈷胺分散片0.5 mg，每日3 次餐后服用，療程為8周。于治療前、后分別對兩組進行外周血Hcy、氧化應激指標、炎癥因子水平及肺功能檢測。

三、觀察指標的檢測方法

1.外周血Hcy、氧化應激指標及炎癥因子水平的測定：所有受檢者禁食8 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，EDTA 抗凝，采集后立即離心分離血漿，分離出的血漿標本置于-20 ℃冷凍保存。Hcy測定采用金斯爾牌同型半胱氨酸檢測試劑盒；SOD、MDA 試劑盒由南京建成生物工程研究所提供；CRP、IL-6 試劑盒購自上海酶聯生物科技公司；操作嚴格按說明書進行，采用貝克曼LX20 全自動生化儀分析。

2.肺功能檢查：使用MasterScreen 肺功能檢測儀，受試對象取坐位，對第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼氣容積／用力肺活量（FEV1／FVC）進行測定。

四、統計學方法

結 果

一、治療前、后觀察組與對照組血漿Hcy 比較

治療前對觀察組與對照組血漿Hcy 水平進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組血漿Hcy 水平明顯下降（P＜0.05），而對照組無明顯變化（P＞0.05），觀察組血漿Hcy 水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前、后兩組血漿Hcy 比較

表1 治療前、后兩組血漿Hcy 比較

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別 例數 治療前H cy（μmol／L）治療后觀察組 45 20.55±3.14 9.47±1.69a對照組 44 19.84±2.65 20.40±3.13b t 值 1.136 -20.547 P 值 0.259 0.000

二、治療前、后觀察組與對照組血漿SOD、MDA比較

治療前兩組血漿SOD、MDA 無統計學差異（P＞0.05）；治療后觀察組血漿SOD 水平明顯升高，MDA水平明顯下降（P＜0.05），對照組無明顯變化（P ＞0.05），觀察組血漿SOD 水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 治療前、后兩組血漿SOD、MDA 比較

表2 治療前、后兩組血漿SOD、MDA 比較

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別 例數 治療S前O D （ U／治L）療后 治M療D前A （μ mo治l／L療）后觀察組 45 71.14±9.80 81.61±9.30a 7.84±1.36 6.05±1.53a對照組 44 72.22±9.25 73.96±8.41b 7.53±1.28 6.98±1.24b t 值 -0.539 4.064 1.098 -3.141 P 值 0.591 0.000 0.275 0.002

三、治療前、后觀察組與對照組血漿CRP、IL-6比較

治療前兩組血漿CRP、IL-6 無統計學差異（P＞0.05）；治療后觀察組血漿CRP、IL-6 水平明顯下降（P＜0.05），對照組無顯著變化（P＞0.05），觀察組血漿CRP、IL-6 水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前、后兩組血漿CRP、IL-6 比較

表3 治療前、后兩組血漿CRP、IL-6 比較

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別 例數 治療C前R P （ mg／L治）療后 治療I前L- 6（μg／L治）療后觀察組 45 7.74±1.37 5.90±1.22a 38.74±9.67 30.06±8.07a對照組 44 7.80±1.34 7.44±1.52b 41.63±11.02 41.74±7.97b t 值 -0.181 -5.301 -1.315 -6.810 P 值 0.856 0.000 0.192 0.000

四、治療前、后觀察組與對照組肺功能比較

治療前兩組FEV1%pred、FEV1／FVC 無統計學差異（P＞0.05）；治療后觀察組FEV1%pred、FEV1／FVC 水平明顯升高（P＜0.05），而對照組無明顯變化（P＞0.05），觀察組FEV1%pred、FEV1／FVC 水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、后兩組肺功能比較

表4 治療前、后兩組肺功能比較

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別 例數 治F療E V前1% p red治（%療）后 治F療E V前1 ／FV C（治%療）后觀察組 45 50.88±7.69 56.02±7.33a 53.79±7.83 58.46±7.17a對照組 44 51.70±8.05 52.05±7.62b 54.80±7.21 55.26±7.40b t 值 -0.488 2.507 -0.637 2.077 P 值 0.627 0.014 0.526 0.041

討 論

COPD 是一種漸進性氣流受限性疾病，嚴重影響患者生活質量。COPD 的確切發病原因尚未闡明，缺氧所導致的氧化應激反應和炎癥反應的亢進是促進COPD 臨床進展的重要因素。COPD 患者在感染、缺氧等因素的影響下產生過多的氧自由基，SOD 等抗氧化酶被大量消耗，造成機體氧化應激水平增加、氧化／抗氧化失衡及MDA 等脂質過氧化產物在體內蓄積［11］。炎癥細胞釋放IL-6、TNF-α、CRP等多種細胞因子和炎性介質，引起氣道損傷、肺泡組織結構破壞和氣道重塑，肺功能進行性下降，逐漸出現低氧血癥和／或高碳酸血癥［12］。COPD 治療上不僅要強調危重癥的搶救，更要注意穩定期的治療，達到預防急性加重及延緩肺功能下降的目的［13］。目前臨床上尚無治療COPD 的特效方法，多以平喘、化痰等對癥支持治療為主，以緩解患者的臨床癥狀及延緩病情進展［14］。

Hcy 是甲硫氨酸循環的中間產物，由人體必需氨基酸甲硫氨酸在肝臟經脫甲基后產生，含有一個巰基，可參與氧化還原反應和引起氧化應激。高Hcy 血癥是動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病、阿爾茨海默病、外周血管疾病、認知功能下降等的獨立危險因素［15］。葉酸、維生素B12 是Hcy 代謝過程中的重要物質，外源性補充葉酸可促進同型半胱氨酸甲基化，甲鈷胺作為一種內源性維生素B12，在Hcy合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起著重要作用，葉酸聯合甲鈷胺治療可明顯降低血漿Hcy 水平［16］，成為目前治療高Hcy 血癥簡單有效的方法。研究發現高Hcy 血癥與COPD 的發生和發展存在一定的相關性，COPD 患者存在高Hcy 血癥，且與病情的嚴重程度成正相關［6-7，17］。Hcy 可能作為新的氧化劑通過參與COPD 的氧化應激而造成氣道的組織損傷［18］。Tager 等［19］發 現 在COPD 患 者 肺 組 織 中GSH 的含量僅為健康人群的50%～53%，王建麗等［20］發現同型半胱氨酸可刺激氣道平滑肌細胞及成纖維細胞的增殖，促進氣道成纖維細胞的膠原合成和分泌，這提示血漿Hcy 可能參與COPD 患者氣道狹窄、阻力增加及氣流受限的病理生理學過程。

本文試圖通過葉酸聯合甲鈷胺治療降低COPD穩定期患者血清Hcy 水平，觀察其對患者氧化應激、炎癥水平及肺功能的影響。結果顯示，COPD 穩定期伴高Hcy 血癥患者采用常規治療8 周后，不僅血漿Hcy 水平無明顯下降，氧化應激指標、炎癥因子水平及肺功能也無明顯變化。這表明平喘、祛痰等常規治療措施雖能長期有效控制患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，但不能從根本上改善COPD 患者體內氧化應激、炎癥狀態及肺功能情況。與我們的結果不同，有研究顯示，給予口服多索茶及氨溴索治療1 年后，COPD 穩定期患者體內炎癥水平及肺功能均得到顯著改善［21］，這可能與此他們的觀察時間較長有關。在我們的研究中，葉酸片及甲鈷胺分散片口服治療8 周，可明顯降低COPD 患者體內Hcy 水平，進而降低MDA、CRP 及IL-6 含量，提高SOD 水平，改善患者體內的氧化應激及炎癥狀態。而且肺功能指標FEV1%pred、FEV1／FVC 也較常規治療組顯著提升。這表明，葉酸片聯合甲鈷胺分散片不僅能夠有效下調COPD 穩定期伴高Hcy 血癥患者氧化應激及炎癥水平，而且可以有效改善患者肺通氣情況。目前，在COPD 的日常診治中，血清Hcy 的升高尚未引起足夠的重視，我們應常規檢測COPD 患者外周血Hcy 水平，篩選出COPD 伴高Hcy 血癥患者，并通過有效的干預措施降低患者外周血Hcy 水平，從而延緩疾病的發展與肺功能的惡化。