氣管髓外漿細胞瘤一例

姚漢清 王正東 朱湘平 王麗君

髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是骨髓瘤的一種變異形式，是原發于骨髓造血組織以外的漿細胞實體腫瘤，占漿細胞腫瘤的3%～5%，多發生在頭頸部或上呼吸道，但也可發生在肺、消化道和顱內［1］，在氣管內很罕見。臨床癥狀及影像學檢查結果與其他原發性或轉移性氣管腫瘤難以鑒別，易誤診，確診主要依靠組織病理學檢查。兩年半前我科診斷1 例氣管髓外漿細胞瘤患者，經支氣管鏡下介入局部切除術后復發，現報告如下。

病例資料

患者，男，68 歲。吸煙史約20 年，平均20 支／d，吸煙指數約400 支／年，既往有“高血壓病”史，最高血壓達160／100 mmHg，自服“纈沙坦膠囊80 mg 一次／d”降壓治療，血壓控制尚可。有“闌尾炎、雙眼白內障”病史，否認其他疾病和外傷、輸血史，否認食物及藥物過敏史。2016 年7 月6 日患者因“間斷咳嗽伴氣喘三年余，發現氣管內占位一周”入住我院?；颊呓陙頍o明確誘因下間斷出現咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，伴活動后胸悶、氣喘，無盜汗、咯血，無畏寒、發熱，無胸痛、心悸，予以抗感染、止咳化痰及平喘等治療后癥狀能有所好轉。一周前受涼后出現氣喘，伴咳嗽，咳白黏痰，無痰血，后活動后氣喘明顯加重，當地醫院查胸部CT 發現前縱膈占位，氣管內占位，予經驗性抗感染治療（頭孢菌素類、阿奇霉素），效果不佳，今來我院就診，門診擬以“氣管內占位”收住我科。病程中患者無昏迷、抽搐、胡言亂語，無消瘦、肢體酸痛，無低熱、盜汗，無心悸、心前區疼痛，精神欠佳，食納、睡眠差，大小便正常。查體：體溫37 ℃，神志清楚，精神萎靡，營養一般，步入病房，無貧血貌，全身淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺，氣管左偏，桶狀胸，兩側觸覺語顫正常，叩診兩肺呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音。心臟聽診未見異常。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及腫大，無杵狀指，雙下肢無水腫。入院后查血沉63 mm／1 h，增高，血球蛋白34.2 g／L，略高，血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、心肌損傷標記物、CRP、結核抗體、血氣分析等均未見明顯異常。胸部增強CT 示氣管內結節影，建議支氣管鏡檢查。前上縱隔占位，胸內甲狀腺可能，見圖1。正常心電圖。頭顱MRI 平掃：①雙側額頂葉皮層下白質、放射冠區多發缺血灶及陳舊性腔梗灶；②腦萎縮，室周腦白質疏松；③左側眼球內異常信號，考慮金屬偽影可能。彩超：雙側腎上腺部位未見明顯包塊。膽囊壁欠光、膽囊息肉。肺功能：輕度阻塞性通氣改變。2016 年7 月7 日行支氣管鏡檢查，見圖2，鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處息肉樣帶蒂球形新生物，管腔幾乎完全堵塞，予以高頻電圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直徑約2.0 cm，質韌，隨后根部予以高頻電熱消融，切除腫瘤送檢病理：結合免疫組化考慮淋巴造血系統腫瘤，考慮：①淋巴漿細胞淋巴瘤；②漿細胞瘤（圖3A、B）。后至東部戰區總醫院（南京軍區南京總醫院）病理會診，“氣管”組織示淋巴造血系腫瘤，結合原單位免疫標記結果傾向為漿細胞瘤。進一步查尿本-周蛋白陰性，免疫球蛋白全套測定：IgA 4.5 g／L，略高，血清蛋白電泳正常，甲狀腺功能：TSH 13.4 mIU／L，略高。骨掃描：左側股骨頭頸處見放射性增高區。另患者查甲狀腺及頸部淋巴結彩超：甲狀腺大小形態正常，表面光滑，包膜完整，內部回聲細小均勻，CDFI 示甲狀腺左右葉內彩色血流信號不豐富。雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。右側鎖骨上探及數個低回聲包塊：考慮腫大淋巴結，較大約58×44 mm 及34×34 mm。2016 年7 月19 日行B超引導下右側鎖骨上腫塊穿刺活檢術，病理：（頸部腫塊）淋巴造血系統腫瘤，結合免疫組化結果考慮漿細胞瘤（圖3C、D）。建議患者轉至我院血液科進一步治療，但家屬商議后要求出院，定期隨訪。2018 年7 月2 日患者因“突發咯血并發現氣管內占位1 d”再次入院?；颊弋斎粘科鸷鬅o明顯誘因突發咯血，為鮮血，約5ml，無寒戰、發熱，無盜汗、胸痛，無胸悶、氣喘，無頭痛、頭暈，遂來我院急診查CT 仿真支氣管鏡成像：胸廓入口處氣管內異常密度影。上縱隔占位（圖4）。擬以“氣管腫瘤伴咯血”收住我科。入院后查血球蛋白35.7 g／L，略高，尿本-周蛋白陰性，免疫球蛋白全套測定：IgA 6.38 g／L，略高，KAPP 4.55 mg／ml，略高。癌胚抗原5.43 ng／ml，略高。2018-7-3 日再次行支氣管鏡檢查（圖5），鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處（原病變部位）可見息肉樣帶蒂球形新生物，管腔重度狹窄，氣管鏡不能進入，予以高頻電圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直徑約1.2 cm，質韌，隨后根部予以高頻電熱消融，氣管腔內新生物基本上被完全切除。病理：（氣管腔內）結合HE 及免疫組化結果考慮：漿細胞瘤，見圖6。2018 年7 月5 日行骨髓穿刺術，骨髓結果無異常。再次請血液科會診，建議轉科治療，但患者及家屬商議后暫不要求針對漿細胞瘤進一步治療，予以出院，定期隨訪。明顯腫大淋巴結影。上縱隔氣管右前方見一軟組織塊狀影，最大層面大小約36 mm×57 mm，病灶與甲狀腺右側葉分界不清，氣管局部受壓左移

圖3 2016 年7 月13 日病理：組織被覆鱗狀上皮，上皮下見彌漫呈片狀分布的瘤細胞，瘤細胞胞漿較豐富、紅染，細胞核內染色呈塊狀，可見雙核細胞。免疫組化結果（I20161861）：LCA（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），BcL-2（＋），Bcl-6（-），MUM1（＋），CD10（-），CD5（-），CyclinD1（-），CD19（-），Ki67（＜5%＋），EMA（＋），CD138（＋），CD21（-），CD23（-）

圖4 2016 年7 月22 日病理：HE：可見呈片狀彌漫分布的圓形細胞，細胞核偏位。免疫組化：圓形細胞LCA（＋）、CD79α（＋）、Mum-1（＋）、EMA（＋）、CD138（＋）、Ki67（約2%＋）、κ（＋）；CD3、CD20、CD43、Pax-5、λ 均（-）

圖5 2018 年7 月2 日仿真支氣管鏡示胸廓入口處氣管內見軟組織密度結節影，大小約11 mm×10 mm，縱隔、肺門未見

圖6 2018 年7 月3 日支氣管鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm處（原病變部位）息肉樣帶蒂球形新生物，管腔重度狹窄，予以高頻電圈套器套切腫物，腫物根部予以高頻電熱消融；注：A：氣管；B：氣管；C：氣管；D：氣管（高頻電）

圖7 2018 年7 月5 日病理：送檢組織襯覆纖毛柱狀上皮，上皮下見彌漫呈片狀排列分布的瘤組織，瘤細胞胞核圓、卵圓形，偏位，部分區可見雙核，間質內血管豐富。免疫組化結果：CKpan（-），LCA（＋），CD138（＋），CD38（＋），EMA（＋），MUM1（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），Ki67（約10%＋），κ（＋），λ（-）

討 論

氣管內腫瘤與肺部腫瘤相比，其發病率低，但其容易引起大氣道梗阻癥狀，后果較嚴重，成人原發性氣管內腫瘤90%以上為惡性，多為鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌，氣管髓外漿細胞瘤實屬罕見，目前為止，有關該病的報道較少。

漿細胞瘤是由于漿細胞系統的異常增生引起，最常見的是骨髓內病變，即多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和孤立性骨髓瘤，其次為髓外表現，即髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP），占全身漿細胞腫瘤的3%左右，臨床較為罕見［2］。EMP 可以發生于全身各個組織和器官，約90%發生于頭頸部，如鼻腔、鼻竇、扁桃體窩和口腔，也可發生于上下呼吸道、胃腸道、中樞神經系統、眼結膜、甲狀腺、乳腺、縱隔、闊韌帶、膀胱、睪丸及淋巴結等器官［2-5］，臨床癥狀與病變發生的位置有關。EMP 好發于男性，男、女比例約為4∶1，可發生于任何年齡，最多見于50～70 歲［6］，病因目前尚不十分清楚，但有研究發現吸入某些刺激物或病毒性疾病引起的慢性刺激可能與其發病有關［7］。發病機制和過程不十分明了，有作者認為EMP 源于惡性原始漿細胞。

圖2 2016 年7 月7 日支氣管鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處息肉樣帶蒂球形新生物，管腔幾乎完全堵塞，予以高頻電圈套器套切腫瘤后在根部予以高頻電熱消融

對本病的性質也有爭議，有學者認為屬于良性腫瘤但有惡變傾向，也有學者認為屬于交界性腫瘤可發展為MM，但目前多數學者認為一旦確診即應視其為惡性，因其有局部浸潤和轉移的傾向，常首先轉移至區域淋巴結，約占30%［8］。本例患者兩次支氣管鏡病理均確診為氣管EMP，同時伴有上縱膈占位，但胸部增強CT 未提示縱隔、肺門腫大淋巴結。B超引導下右側鎖骨上腫塊穿刺病理提示淋巴造血系統腫瘤，結合免疫組化結果考慮漿細胞瘤，因此該病例實際上應該為“氣管并上縱膈EMP”，腫瘤本身并未發生區域淋巴結轉移。

EMP 發病率低，早期影像診斷較困難，影像學表現缺乏特異性，但仍有一定的特點。黃向陽等［9］認為EMP 具有大病灶、小壞死、中度強化、可同時累及多個部位、有融合傾向、易包埋鄰近血管形成“夾心餅”征等特點。而且，CT、MRI 能清楚顯示病變的大小、部位、累及范圍及對周圍組織的改變，因此，EMP 的影像學表現對其診斷、臨床治療及療效評價具有重要意義［10］。EMP 確診需依靠組織病理學檢查，免疫組織化學檢查結果是診斷漿細胞瘤的重要依據，EMP 免疫組化：LCA、CD79α、CD38、CD138、κ 及λ 均陽性表達［10］，本病例與之基本完全相符（除了λ（-））。κ 或λ 輕鏈的表達是判斷單克隆漿細胞的重要指標［11］，本例患者漿細胞κ 輕鏈陽性而不表達λ 輕鏈，支持單克隆漿細胞的診斷。EMP 的診斷條件包括：①經病理證實的原發于骨髓外的漿細胞瘤；②骨髓象正常；③無多發性骨髓瘤相關臨床表現及相關實驗室檢查陽性指標；④無M 蛋白或者檢測到少量的M 蛋白［12］。Wiltshaw 將EMP 分為三期：Ⅰ期，腫瘤局限于髓外原發灶；Ⅱ期，腫瘤有區域性淋巴結轉移；Ⅲ期，有多發轉移。本例應屬Ⅰ期。

EMP 的主要治療方法為手術和／或放療，孤立性EMP 治療有效率為80%～100%，10 年無病生存（disease free survival，DFS）率為50%～65%，手術切除對呼吸道病灶較頭頸部病灶療效好［13］。據Wiltshaw 的統計結果顯示EMP 單純手術后局部復發率為39%，單純放療后局部復發率為31%，手術加放療后局部復發率為22%［8］，因此手術加放療療效最佳，早期發現、盡可能地完整切除并輔助放療是獲取良好預后的關鍵。但對于多發或彌漫病灶的患者來說，化療是其理想選擇，化療方案傾向于MM 的治療方案，如MP、VAD＋MP 或者VAMP 方案等，還包括新藥物如蛋白酶體抑制劑和／或免疫調節劑［11］。

EMP 整體預后不良，常有復發、轉移和發展成MM 的可能，原發于上呼吸道的局限性EMP 病灶預后最好。原位復發概率為10%～30%，最終轉化為MM 的概率為17%～48%，中位生存期為63～102 個月［14］。據文獻報道，一旦發生轉移5 年生存率為40.9%［8］，主要死因為手術并發癥、局部復發和腫瘤擴散或遠處轉移，其局部復發多發生于首次治療后5 年內，所以治療后患者應定期隨訪觀察，PET 對早期發現局部復發可能有一定的幫助。本病例兩次入院時間間隔為兩年，兩次住院均采取支氣管鏡下熱消融術進行氣管內病灶局部治療，患者未行外科手術和／或放射治療，根據胸部CT 復查結果顯示縱膈病變在兩年間未發生明顯變化，而氣管內腫瘤再次復發，經局部消瘤處理后患者癥狀好轉，之后未再行進一步治療，要求定期復查?？梢?，支氣管鏡下介入治療對于氣管EMP 姑息性治療具有一定價值，可緩解腫瘤引起的氣道梗阻癥狀，改善患者生活質量，延長生存期，該治療方法安全、有效，可作為局部治療方法選擇之一。