囊腔類肺癌的MSCT影像特征分析

張彬，李貝貝，李曉東

1山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)，濟南250062；2臨沂市中心醫院；3臨沂市人民醫院

肺癌是危害人類健康最常見的惡性腫瘤之一[1]，已成為我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤[2]。多層螺旋CT(MSCT)可以充分顯示肺癌的形態學特征，結合活組織檢查和其他檢查有助于診斷出典型肺癌類型。囊腔類肺癌是一種含囊腔病變的特殊型肺癌，在臨床中少見，影像征象不典型，影像科診斷醫師往往對其認識不足，易造成對該類肺癌的誤診、漏診。因此，本研究收集了14例囊腔類肺癌患者的MSCT影像、臨床和病理資料，著重分析CT影像特征，旨在發現特異性征象，加深對囊腔類肺癌的認識，提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年9月～2019年5月在臨沂市人民醫院行胸部MSCT檢查并經病理證實為囊腔類肺癌的患者14例，男10例、女4例，年齡54～76歲。8例臨床表現以咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸系統癥狀為主，1例咳嗽、咳痰、痰中帶血，1例為外傷后入院檢查發現，4例為體檢時發現。

1.2 影像檢查方法 所有患者均行胸部MSCT檢查。CT檢查設備為德國Siemens Somatom Definition AS 64層CT和Siemens雙源CT。受檢者采取仰臥位，雙手上舉抬過頭頂，掃描范圍自胸廓入口處至肋膈角以下，屏氣掃描。掃描參數：管電壓80～120 kV，自動管電流100～350 mAs，層厚、層距均為5.0 mm，矩陣512×512，掃描結束后均利用設備自帶軟件進行0.625 mm薄層后處理重建。7例患者行增強掃描，采用高壓注射器經肘靜脈團注碘帕醇注射液80～100 mL，注射速率3.5～4.0 mL/s，分別于注射對比劑30、60 s進行掃描。

1.3 影像分析方法 由2位具有10年以上胸部影像工作經驗的診斷醫師分別對全部CT影像進行獨立分析，觀察病灶的位置、大小、數目及囊腔壁的形態、有無壁結節、腔內有無分隔及血管穿行、囊周有無磨玻璃密度影、有無肺內或其他部位轉移等征象。意見不一致時，經協商達成一致。

2 結果

14例均為周圍型肺癌。11例經肺葉切除術或楔形切除術病理證實，3例經穿刺活檢證實，病理診斷為腺癌12例(85.7%)，鱗癌2例(14.3%)。病灶位置在右肺上葉4例、右肺下葉4例、左肺上葉3例、左肺下葉3例。囊腔最大者為5.4 cm×5.3 cm，最小者為1.2 cm×1.1 cm。薄壁囊腔的壁厚為1～4 mm。所有病灶均表現出疑似肺癌的惡性征象：囊腔壁不規則14例(100%，圖1)、分葉征9例(64.3%，圖2)、毛刺征5例(35.7%)、胸膜凹陷征5例(35.7%)、血管集束征9例(64.3%)、囊腔伴有壁結節7例(50%，圖3、4)、囊腔內有分隔9例(64.3%，圖2、4)、囊腔周圍伴磨玻璃密度影5例(35.7%，圖4)、囊腔內有血管穿行12例(85.7%，圖1、2、5A)。7例增強掃描均見壁結節明顯強化。

1例初次MSCT檢查誤診為囊腔并感染，7個月后隨訪MSCT示囊腔變小、壁結節增大、囊壁厚度增加、周圍磨玻璃影實性成分增多，手術切除后病理診斷為腺癌(圖4)。2例治療后復查，1例術后10個月腫瘤復發并縱膈、肺門淋巴結轉移(圖5)，1例化療1年后出現肋骨轉移。

注：患者男，63歲，左肺下葉腺癌，CT顯示囊腔壁不規則，厚薄不均勻，囊腔邊緣見血管穿行。

圖1 典型病例CT影像(例1)

注：CT示囊腔呈分葉狀，內有多分隔，見血管集束征，囊腔內有血管穿行。

圖2 典型病例CT影像(例2)

注：患者男，65歲，右肺下葉腺癌，CT示囊腔壁厚薄不均勻，囊壁有結節，同側肺門淋巴結腫大。

圖3 典型病例CT影像(例3)

注：A為初次CT影像，示囊腔壁不規則，囊壁伴實性結節，囊腔內多分隔，牽拉鄰近胸膜，周圍伴有磨玻璃影，診斷為囊腔并感染；B為7個月后CT影像，示囊腔變小，壁結節增大，囊壁厚度增加，周圍磨玻璃影實性成分增多。

圖4 典型病例CT影像(例4)

注：患者男，65歲，左肺上葉鱗癌;A、B分別為橫斷面及冠狀面CT影像，示囊腔壁厚薄不均勻，囊腔內有血管穿行；C為術后10個月復查影像，MSCT重建后見腫瘤復發。

圖5 典型病例CT影像(例5)

3 討論

囊腔類肺癌是一種含囊腔病變的特殊型肺癌，發病率為0.46%[3]，由于影像征象特殊，容易誤診為肺大皰、肺囊腫、肺結核空洞及真菌病等良性病變。近年來，隨著影像設備與檢查技術的不斷進步，尤其是MSCT的廣泛應用，囊腔類肺癌的檢出率逐年增加。

由于對囊腔類肺癌認識有限，國內外研究尚無統一的定義標準，但近年來陸續有學者對該類型肺癌進行了報道。Lan等[4]定義其為薄壁囊腔型肺癌。Mascalchi等[5]定義其為與囊性空腔有關的肺癌。吳光耀等[6]認為囊腔類肺癌是一種以薄壁囊腔為主要表現或肺癌實性病灶繼發囊腔的特殊類型肺癌，通常囊壁厚度≤4 mm，且≥3/4囊壁。筆者傾向于吳光耀等[6]對囊腔類肺癌的定義，其能夠較好地反映該類肺癌的形態學特點及發生機制。

本研究14例囊腔類肺癌患者發病年齡為54～76歲，以男性多見，大多數患者無明顯臨床癥狀，部分患者僅為體檢或因其他疾病就診時發現，表明囊腔類肺癌發病較隱匿，因此MSCT檢查對此類肺癌的檢出具有重要價值。文獻報道[7,8]囊腔類肺癌多位于肺野外周。本研究14例囊腔類肺癌均為周圍型，與報道相符。

囊腔類肺癌病理診斷以腺癌為主。Xue等[7]研究中的18例薄壁囊腔樣肺癌病理診斷為腺癌者16例。本研究14例中12例(85.7%)為腺癌，符合文獻報道。囊腔類肺癌最常被提起的發生機制是止回閥機制，腫瘤間歇性阻塞細支氣管導致支氣管遠端含氣腔隙擴張[8～10]；其他機制包括腫瘤壞死和囊性變，肺泡壁被腫瘤細胞破壞或黏液潴留，腫瘤細胞沿著原先存在的囊性病變(如肺大皰和肺囊腫)的壁生長，腺癌在肺氣腫區域的脂樣生長和周圍肺組織的彈性牽引下形成囊腔[5，8，9，11，12]。

本組病例均為單發病變，CT表現大部分具有周圍型肺癌的幾個或多個典型惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等，其中分葉征占64.3%。囊腔類肺癌除具有周圍型肺癌的典型征象外，其本身還具有一定的特征性表現：①囊腔內壁不規則。劉琳等[13]認為含囊腔的周圍型肺癌的囊腔壁由腫瘤壞死組織、腫瘤組織或部分纖維組織構成，囊腔內可見脫落細胞。②囊腔伴有壁結節。CT表現為囊壁上見軟組織結節影，賀太平等[14]的隨訪研究證實，囊腔壁結節不斷增大有助于惡性病變的診斷。③囊腔內有分隔[15,16]。CT表現為囊腔內多個粗細不均的間隔，病理基礎為未被完全破壞的肺泡間隔組織或纖維血管組織。④囊腔內有血管穿行。CT表現為囊腔內或囊腔壁有血管穿行，Goto等[17]推測由于腫瘤組織內彈性纖維收縮，致使囊腔壁的裂縫形成，從而使正常的肺組織和肺血管通過局部缺損進入囊腔內。⑤囊腔周圍伴磨玻璃密度影[18,19]。CT表現為囊腔周圍伴邊界尚清的磨玻璃密度影，病理基礎為腫瘤細胞沿肺泡增生，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，其內可存有少量黏液或脫落的腫瘤細胞，磨玻璃密度影邊界清晰高度提示肺癌可能。有學者[20]認為含囊腔的周圍型肺癌囊腔壁不規則、有壁結節、腔內有分隔及血管穿行是判斷為惡性病變的有利證據。本研究14例囊腔類肺癌MSCT征象中，囊壁不規則占100%、伴有壁結節占50%、囊腔內有分隔占64.3%、分葉征占64.3%、血管集束征占64.3%、囊腔內有血管穿行占85.7%。Xue等[7]研究認為，孤立性薄壁囊腔樣肺癌患者在隨訪中出現分葉加深、囊腔壁增厚、壁結節增大，有助于肺癌的診斷。本研究1例隨訪MSCT示囊腔變小、壁結節增大、囊壁厚度增加、周圍磨玻璃影實性成分增多，術后病理診斷為腺癌。

囊腔類肺癌由于壁薄，普通經皮穿刺活檢和經支氣管活檢很少能獲得足夠的診斷標本，此外，穿刺可能導致腫瘤破裂和氣胸。由于囊腔類肺癌多數是周圍型的，所以痰細胞學檢查的敏感性較差。當懷疑為囊腔類肺癌時，應進行早期手術，手術過程與常見的肺癌手術相似。與空洞型肺癌不同，囊腔類肺癌患者的預后相對較好，原因在于大多數囊腔類肺癌是單向回閥機制引起的，且TNM分期較早，而空洞型肺癌容易發生血管浸潤和轉移[3]。

綜上所述，囊腔類肺癌較為少見，臨床癥狀多不明顯，病理診斷以腺癌為主，此類肺癌除具有周圍型肺癌的典型征象外，還有囊腔壁不規則、分葉征、囊腔伴有壁結節、腔內有分隔及血管穿行等惡性征象。