超聲造影檢查對甲狀腺惡性結節的診斷效能分析

卓娜，孫彤，李晨運，田晶

天津醫科大學第二醫院，天津300211

常規超聲是評估甲狀腺結節的首選影像學檢查，但在鑒別甲狀腺結節良惡性方面效能有限。細針抽吸活檢(FNAB)是確定結節性質最有效且實用的方法[1]，尤其對高度懷疑惡性的風險結節價值最大，但鑒于大多數甲狀腺結節為良性，且有些惡性結節常表現出惰性或非侵襲性(特別是直徑<1 cm的結節)[2～4]，FNAB數量增加可能造成一定程度的過度診斷?，F已提出了諸如超聲造影(CEUS)和彈性成像之類的新技術，作為提高常規超聲診斷準確性的有利補充[5,6]，如果同樣考慮為惡性風險結節，再進行FNAB。2018年1月～2019年1月，本研究觀察了甲狀腺實性結節的整個CEUS灌注過程中不同增強模式，進行定性判斷并評估相應的診斷效能，從而探索適當的診斷標準。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將常規二維超聲ACR TI-RADS分級為3～5級的結節(超聲特征評分為3分、4～6分、7分及以上)納入本研究，共收集39例患者、53個結節，其中惡性結節34個、良性結節19個。排除結節周圍緊鄰其他組織或結節者、結節內部因鈣化遮擋無法顯示者、結節周圍正常甲狀腺組織過少無法進行圖像后處理比對者?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 超聲造影方法 應用飛利浦IU Elite診斷儀。采用L9-3探頭，頻率3～9 MHz，機械指數MI 0.08～0.12，總增益65%～75%?；颊卟扇⊙雠P位，頭部盡量后仰，充分暴露目標結節檢查區域，叮囑患者不做吞咽動作。根據目標結節所在觀察區域適當調節圖像大小，將聚焦置于甲狀腺底部，增益調節至剛顯示氣管或組織間筋膜。確定最佳造影切面后盡量保持不變，轉換至超聲造影模式。超聲造影劑為聲諾維(SonoVue，意大利Bracco公司)。造影開始同時經肘靜脈團注造影劑混懸液約1.5 mL，隨后快速灌注5 mL生理鹽水沖管。注入完畢開始計時，完成整個造影過程后將圖像儲存以備后期分析。

1.3 影像學分析方法

1.3.1 造影征象記錄 由2名高年資的超聲醫師共同觀察動態圖像，記錄結節的超聲造影征象。①造影劑的灌注形式：結節開始增強至達峰過程中造影劑的流向，分為向心性、彌漫性；②結節增強形式：造影過程中造影劑的分布狀態，分為均勻增強、不均勻增強、環狀增強、無增強；③結節增強后邊緣：達峰后結節與周圍正常甲狀腺組織的分界線，分為規則、不規則；④結節廓清范圍：造影劑消退過程中結節的大小，分為縮小、變大、無改變(與二維超聲下結節大小相比)。利用軟件進行后處理，分別勾畫出病灶內的感興趣區(ROI)及參照區(正常甲狀腺組織)。軟件自動生成造影TIC及各參數值，包括始增時間(自靜脈注入造影劑到灌注起始時間)、達峰時間(從靜脈注入造影劑到病灶達峰值的時間)、峰值強度(曲線頂端處的強度)。記錄上述參數，進一步判斷結節，并與正常甲狀腺組織對比觀察如下指標：①增強水平(達峰時結節與周圍甲狀腺組織的增強程度相比，分為低增強、等增強、高增強)；②灌注時間(造影劑開始進入結節的時間，分為早、晚、等)；③達峰/消退時間(造影劑到達峰值的時間/達峰后造影劑開始廓清的時間，分為早、晚、等)。

1.3.2 CEUS征象賦分標準 綜合造影征象及TIC總結結節的超聲造影特征，分析良惡性結節各項CEUS征象的差異，對差異有統計學意義的CEUS征象進行賦分，出現即為陽性，賦1分；不出現或不確定即為陰性，賦0分。每個結節CEUS征象評分為幾類征象評分的總和。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗。以病理結果作為金標準，繪制有意義造影征象的受試者工作特征(ROC)曲線，比較CEUS征象評分與ACR TI-RADS分級評分對惡性甲狀腺結節的診斷價值；用多元線性回歸法進一步分析有意義造影征象診斷惡性甲狀腺結節的價值；比較CEUS征象評分對不同大小結節的診斷效果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良惡性結節CEUS征象比較及CEUS征象評分規則 良惡性結節之間向心性增強、不均勻增強、增強后邊緣不規則、廓清范圍改變、始增時間晚、低增強6個造影征象差異有統計學意義，認為這6個征象對診斷惡性甲狀腺結節有意義。見圖1、表1。出現以下造影征象定義為陽性、計1分：向心性增強、不均勻增強、結節內部廓清范圍改變、結節增強后邊緣不規則、結節始增時間晚于甲狀腺實質始增時間、結節峰值強度低于甲狀腺實質。出現以下造影征象定義為陰性、計0分：彌漫性增強、環狀或均勻增強、增強后結節邊緣較規則或不確定、結節內部廓清范圍不變、結節始增時間早于或等于甲狀腺實質始增時間、結節峰值強度高于或等于甲狀腺實質。

注：該例二維超聲提示TR5級結節，造影后呈向心性不均勻低增強，廓清范圍縮小。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌CEUS影像

表1 良惡性甲狀腺結節各項CEUS征象比較

2.2 CEUS征象評分、ACR TI-RADS分級評分診斷惡性甲狀腺結節的效能 CEUS征象評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.998、95%CI0.993～1.000，大于ACR TI-RADS分級評分(AUC 0.855，95%CI0.721～0.990)，P<0.05。CEUS征象評分診斷惡性甲狀腺結節的最佳截斷值是3.5，ACR TI-RADS分級評分診斷惡性甲狀腺結節的最佳截斷值是6.5，見表2。

2.3 CEUS征象對惡性甲狀腺結節診斷的影響 將6項CEUS征象納入多元線性回歸分析，結果顯示，惡性甲狀腺結節診斷的影響因素包括向心性增強、不均勻增強、低增強、廓清范圍改變(P均<0.05)，其中不均勻增強的β絕對值最大，故認為在判斷良惡性時不均勻增強這一特征的意義最大，其次是向心性增強、低增強，影響最小的是廓清范圍改變。見表3。

表2 CEUS征象評分、ACR TI-RADS分級評分診斷惡性甲狀腺結節的效能

表3 不同CEUS征象對惡性甲狀腺結節診斷的影響

3 討論

CEUS在腹部臟器占位性病變性質判斷及消融治療后評估中的應用價值已得到公認。多項研究表明，CEUS通過使用微泡造影劑評估腫瘤的新生血管，在診斷肝實質良惡性病變中具有重要價值[7,8]。CEUS還可以更好地提供甲狀腺結節微血管灌注表現和動態增強模式，相關研究表明，CEUS在診斷甲狀腺結節方面具有很高的敏感度和特異度[9～14]。但是最近發布的關于CEUS非肝臟應用指南[15]中并未包括甲狀腺，這表明甲狀腺CEUS有待進一步研究[16]。由于沒有統一的定量或定性標準，仍需要進一步的研究來探索CEUS鑒別甲狀腺結節的標準[16]。此外，近些年對甲狀腺結節超聲造影增強模式及數據的分析發現，與定量評估相比，定性評估對鑒別良性和惡性結節具有更好的敏感度和特異度[17]。

本研究觀察了整個CEUS灌注過程中甲狀腺實性結節的不同增強模式，進行定性并評估相應的診斷效能，結果顯示，良惡性結節向心性增強、不均勻增強、增強后邊緣不規則、廓清范圍改變、始增時間晚、低增強情況差異有統計學意義，認為這6個征象對診斷惡性甲狀腺結節有意義。CEUS征象評分診斷惡性甲狀腺結節的AUC大于ACR TI-RADS分級評分，表明CEUS征象評分更有助于惡性甲狀腺結節的診斷。

本研究發現甲狀腺惡性結節的超聲造影灌注模式一般是以外周向中心填充為主，即向心性增強，這一造影征象符合甲狀腺癌新生血管的病理特點。良性結節一般表現為不具有方向性的彌漫性增強。甲狀腺惡性結節造影增強模式一般以不均勻增強為主，診斷敏感度較高，不均勻強化診斷惡性的靈敏度為88.2%、特異度92.5%[18]。甲狀腺良性結節主要表現為均勻環狀增強，環狀強化診斷良性結節的靈敏度為83.0%、特異度為94.1%，其病理學基礎為良性結節周圍環狀血管包繞和周圍甲狀腺實質受壓、富血供等表現。本研究中少數甲狀腺惡性結節表現為侵襲性生長壓迫周圍組織血管，再加上結節內部液化壞死也可出現環狀增強，但多呈薄厚不均的不完整環狀增強，與Ma等[13]研究相一致。在甲狀腺惡性結節增強后邊緣和結節廓清范圍方面，大多數惡性結節造影后邊緣表現為不規則、模糊、廓清范圍較二維超聲下縮小或者擴大。Yuan等[19]研究顯示，結節增強后邊界模糊、形態不規則提示惡性結節，是較好的診斷敏感指標，與本研究相一致。

本研究發現，當甲狀腺結節直徑>0.5 cm時，造影過程可以被完整顯示，TIC也可完整勾畫，對診斷甲狀腺惡性結節是有價值的。而對于<0.5 cm的甲狀腺結節，就現有造影技術而言，造影過程中結節內部血流灌注情況顯示不夠清晰，準確分辨很困難，但會隨著設備、技術的進步和造影劑的改良而得以改善。曾敏霞等[20]研究顯示，當直徑≤1 cm時良惡性結節均呈彌漫性低或等增強，增強均勻，造影特征差異無統計學意義，這一結論有待進一步驗證。

對所有結節進行CEUS后，本研究繪制了TIC，獲得始增時間、達峰時間、峰值強度、AUC等定量參數。與病灶周圍正常甲狀腺組織相比，甲狀腺惡性結節多表現為始增時間較晚、達峰時間可快可慢、峰值強度較低、AUC較小，呈上升段遲緩、下降段出現再灌注小波峰的曲線特點。甲狀腺惡性結節的始增時間晚于正常甲狀腺組織和良性結節，峰值強度也低于正常甲狀腺組織和良性結節，AUC小于正常甲狀腺組織和良性結節。

本研究雖然顯示出結節的達峰/消退時間對于診斷良惡性結節無統計學意義，但消退速度與消退曲線尚有一定的診斷意義。我們認為TIC消退曲線形態對甲狀腺病灶的良惡性判斷具有更高的價值。觀察中發現，甲狀腺惡性結節在TIC中多表現為造影劑的快退，而良性結節常表現為慢退的特點，因此消退曲線對甲狀腺結節定性診斷的意義有待進一步深入研究。

在多元線性回歸分析中，我們發現，向心性增強、不均勻增強、低增強及廓清范圍改變是判斷惡性甲狀腺結節的四個重要征象，其中向心性增強、不均勻增強、低增強可作為主要征象，廓清范圍改變可作為次要征象。

總之，本研究認為，CEUS征象評分對惡性甲狀腺結節的診斷效能優于常規二維超聲ACR TI-RADS分級評分；當CEUS顯示向心性增強、不均勻增強、增強后邊緣不規則、廓清范圍改變、始增時間晚、低增強提示惡性甲狀腺結節可能，其中向心性增強、不均勻增強、低增強可作為主要診斷征象。對于TR3、TR4結節和直徑≤1 cm的TR5結節可進行CEUS，造影評分在3.5分以上者高度提示惡性結節。CEUS可作為常規超聲在微血流灌注方面的重要補充，在診斷惡性甲狀腺結節方面有著重要意義，確切的診斷價值仍有待于更多的病例分析與多中心研究加以驗證。