宮腔鏡松解術聯合芬嗎通治療重度宮腔粘連對子宮內膜的影響

蔣紅梅

【摘要】 目的：探討宮腔鏡松解術聯合芬嗎通治療重度宮腔粘連對子宮內膜的影響。方法：選擇2017年1月-2018年1月本院收治的重度宮腔粘連患者52例，隨機分為對照組和研究組，每組26例。兩組患者均行宮腔鏡松解術，術后對照組采用補佳樂藥物治療，研究組采用芬嗎通藥物治療。比較兩組患者子宮內膜厚度、月經改善、妊娠及妊娠結局、不良反應發生等情況。結果：治療后15 d、1個月、2個月，研究組患者子宮內膜厚度均大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組月經恢復總有效率為88.5%，高于對照組的53.8%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，研究組月經量多于對照組，行經時間長于對照組，足月分娩率及活胎率均高于對照組，再次粘連率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：宮腔鏡松解術聯合芬嗎通治療重度宮腔粘連，患者子宮內膜狀態和月經改善效果更佳，早期妊娠率明顯提高，能夠促進子宮內膜修復，術后預防再粘連效果較好，且具有較好的安全性，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 宮腔鏡松解術 重度宮腔粘連 子宮內膜 芬嗎通 戊酸雌二醇

Effect of Hysteroscopy Combined with Femoston on Endometrium in the Treatment of Severe Intrauterine Adhesions/JIANG Hongmei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-070

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopy combined with Femoston in the treatment of severe intrauterine adhesion on endometrium. Method： A total of 52 patients with severe intrauterine adhesion admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. There were randomly divided into control group and study group， 26 cases in each group. Both groups underwent hysteroscopic lysis， after operation， the control group was given Bujiale drug treatment， the study group was treated with Femoston. The endometrial thickness， menstrual improvement， pregnancy and pregnancy outcome and adverse reactions were compared between the two groups. Result： 15 days， 1 month， 2 months after treatment， the endometrial thickness in the study group were greater than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total rate of menstrual recovery in the study group was 88.5%， higher than the 53.8% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the study group had more menstrual flow than the control group， menstrual period longer than the control group， the rate of full-term delivery and the rate of live birth were higher than the control group， the rate of re-adhesion was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopy combined with fimutong for the treatment of severe intrauterine adhesions can improve the endometrium status and menstruation of the patients better， significantly improve the rate of early pregnancy， can promote the repair of endometrium， postoperative prevention of re-adhesions is better， has good safety， high clinical application value.

[Key words] Hysteroscopic lysis Severe intrauterine adhesions Endometrium Femoston Estradiol valerate

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.017

近幾年，宮腔粘連的發病率越來越高，嚴重影響女性分娩、妊娠、月經等方面[1]。相關研究發現，宮腔粘連與諸多產科并發癥有密切相關性，如胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤、早產等，且超過40%患者合并不孕癥[2]。目前最有效的手術治療方式是宮腔鏡宮腔粘連松解術。但重度宮腔粘連患者術后再次粘連發生率較高。所以，目前尤為重要的是幫助重度宮腔粘連患者尋找一種有效預防術后發生再次粘連的治療方案[3]?，F有的預防再次粘連的方法多為術后應用雌激素藥物加快修復子宮內膜[4]。本次研究對行宮腔鏡松解術的重度宮腔粘連患者術后應用芬嗎通，以探討芬嗎通的應用價值及對患者子宮內膜的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年1月本院收治的重度宮腔粘連患者52例，患者術前均行宮腔鏡檢查，確診為重度宮腔粘連，（1）納入標準：①患者均行宮腔鏡松解術治療;②患者均有生育要求，且術后接受相關治療和受孕指導;③患者年齡在20～35歲;④未發生手術并發癥者（如低鈉血癥和子宮穿孔等）、手術順利者;⑤無全身感染者;⑤無盆腔感染者;⑥患者依從性較好;⑦能配合完成各項檢查。（2）排除標準：合并乳腺腫瘤;②既往存在血栓病史;②合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內膜息肉等子宮病變;③肝功能異常;④術前嚴重貧血者;④凝血功能障礙者;⑤芬嗎通用藥禁忌者;⑥哮喘、血小板減少、胃潰瘍等阿司匹林用藥禁忌者;⑦存在認知障礙。將患者隨機分為對照組和研究組，每組26例。所有患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均月經干凈后7 d行宮腔鏡松解術。軟化宮頸使用80 mg注射用間苯三酚（生產廠家：湖北午時藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060385，規格：40 mg），于術前20 min肌肉靜脈推注，膨宮液使用5%葡萄糖。兩組患者術中嚴格監測預防子宮穿孔等并發癥。給予患者7 d抗生素藥物，術后置入球囊，并放置5 mL透明質酸，球囊內充水4～6 mL，放置2 d[5]。術后第一周期給予兩組患者阿司匹林腸溶片（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113013，規格：100 mg）飯后溫水服用，1次/d，100 mg/次，服用14 d[6]。（1）對照組給予補佳樂。戊酸雌二醇片（生產廠家：北京協和藥廠，批準文號：國藥準字H20000031，規格：0.5 mg）口服，1次/d，4 mg/次，服用60 d[7]。（2）研究組給予芬嗎通。本組患者采用芬嗎通（生產廠家：荷蘭蘇威制藥有限公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20100159，規格：白色片含雌二醇片1 mg;灰色片含雌二醇1 mg與地屈孕酮10 mg）雌孕激素慣續療法，第一周期（共28 d），前14 d服用白片，1片/d;后14 d服用灰片，1片/d。第29天開始繼續第二周期（共28 d），服用方法與劑量同第一周期[8]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者子宮內膜厚度變化情況。于治療前，治療后15 d、1個月、2個月分別對兩組患者行超聲復查子宮內膜厚度。（2）比較兩組患者月經恢復情況。于治療前、治療后2個月采用月經失血圖對兩組患者月經進行評估。療效評價標準如下，無效：月經量和行經時間無明顯惡化或改善;有效：月經量和行經時間雖尚未完全達到正常值，但有明顯改善;顯效：月經量和行經時間基本達到正常值，改善顯著?？傆行?有效+顯效。（3）比較兩組患者治療后月經量、行經時間、再次粘連率、妊娠情況及妊娠結局。隨訪兩組患者12個月，記錄患者妊娠情況及妊娠結局，妊娠結局包括足月分娩、活胎。（4）比較兩組患者不良反應情況。不良反應包括盆腔疼痛、骨骼肌肉疾病、乳房疾病、胃腸道反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～33歲，平均（27.2±3.8）歲;平均病程（2.22±0.4）年;平均妊娠次數（2.84±0.6）次;平均行經時間（2.24±1.1）d;平均月經周期（30.2±4.8）d;BMI（25.8±2.5）kg/m2。研究組年齡21～35歲，年齡（27.5±3.7）歲;平均病程（2.06±0.4）年;平均妊

娠次數（2.94±0.8）次;平均行經時間（2.60±1.1）d;平均月經周期（29.5±5.0）d;BMI（25.3±2.2）kg/m2。

兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者子宮內膜厚度變化情況比較 治療前，兩組患者子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后15 d、1個月、2個月，研究組患者子宮內膜厚度均大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者月經恢復情況比較 研究組月經恢復總有效率為88.5%，高于對照組的53.8%，差異有統計學意義（字2=5.461，P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者妊娠情況及妊娠結局、再次粘連率、月經量、行經時間比較 治療后，研究組月經量多于對照組，行經時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，足月分娩率及活胎率均高于對照組，再次粘連率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者不良反應情況比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（字2=1.548，P>0.05），見表4。

3 討論

隨著人群性意識和社會開放的改變，成年女性進行宮腔操作的人數有明顯升高，宮腔手術的手術量呈現逐年遞增趨勢，育齡期女性宮腔粘連的發生率也越來越高，宮腔粘連也成為女性繼發性不孕和月經異常的主要原因[9-10]。女性患有重度宮腔粘連后，嚴重影響自身的生殖預后和月經生理，目前主要治療的方法是給予宮腔鏡手術，對纖維瘢痕組織進行去除、分離，手術目的主要是促進子宮內膜修復和生長，從而促使宮腔容積和解剖學形態得到恢復，同時提高患者的生育能力以及預防再粘連的形成[11-12]。雌激素能促進子宮內膜生長，重度宮腔粘連患者術前、術后給予生理劑量雌激素，可加速修復子宮創傷部位，促進子宮內膜的生長。孕激素受體、雌激素在患者術后宮腔組織中均呈高表達狀態，子宮內膜內特異性雌激素受體與生理劑量的雌激素相結合，可增強蛋白質和內膜細胞內的DNA合成，加速子宮內膜上皮細胞增生[13-14]。本次研究中，研究組芬嗎通的用藥方案采用雌孕激素慣續療法，此療法能夠改善子宮內膜狀態，可以模擬正常激素變化，為生殖治療提供良好基礎。促進子宮內膜增生是雌激素的主要生理作用之一，術后應用雌激素是目前臨床促進子宮內膜修復的主要方法之一。孕激素的使用能夠降低宮腔再粘連的發生風險，調節內膜血管的生長和分布[15-16]。目前臨床有效性得到證實且應用較為廣泛的雌激素制劑是補佳樂（戊酸雌二醇）。芬嗎通中雌激素片不需要經肝臟脫去戊酸基就能作用于雌激素受體，為完全天然的雌激素制劑，與補佳樂相比，芬嗎通具有更高的生物利用度。且經過口服后，芬嗎通中的微粉化的雌二醇使得雌激素的作用效果更為顯著，比補佳樂的雌二醇生物利用度更高。相關研究報道發現，薄型子宮內膜患者使用芬嗎通進行治療，患者內膜下血流、內膜容積、子宮內膜厚度均可得到有效改善[17-18]。

重度宮腔粘連患者最常見的癥狀是停經、月經量銳減、行經時間縮短。月經量和月經周期性與正常內膜面積和子宮內膜的厚度有著緊密關聯，宮腔鏡松解術后，雌激素療法是增加正常內膜面積、促進子宮內膜生長及修復的常用手段，雌激素療法比其他治療方式更具安全性，且治療成本較低[19]。本次研究結果顯示，研究組術后給予芬嗎通治療，治療后15 d、1個月、2個月的子宮內膜厚度均大于給予補佳樂治療的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示雌孕激素慣續療法能夠更好地促進子宮內膜的修復和生長，采取芬嗎通治療，子宮內膜修復效果更為理想。同時研究組術后再粘連發生率低于對照組，提示芬嗎通治療可有效預防再粘連的發生，降低發生的風險，患者月經改善效果提升。本次研究結果示，研究組月經恢復總有效率為88.5%，高于對照組的53.8%，差異有統計學意義（P<0.05）。說明雌激素治療效果顯著，可有效改善患者預后。重度宮腔粘連患者常見結局是不孕，同時患者選擇手術治療的主要原因也是不孕。重度宮腔粘連患者術后成功妊娠的主要因素是子宮內膜的形態和厚度。以往臨床學者認為，受孕成功率較高的時機是在患者子宮內膜≥7 mm時進行輔助生殖技術，但是諸多相關報道發現，重度宮腔粘連患者術后妊娠成功率不高，患者普遍無法達到6 mm的子宮內膜厚度，且隨著子宮內膜厚度增加，妊娠率可明顯提高[20]。影響妊娠結局最大的因素就是子宮內膜的形態，同時子宮內膜形態也是患者術后宮腔鏡復查的重要觀察指標。本次研究結果顯示，研究組和對照組的妊娠率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組的足月分娩率和活胎率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明芬嗎通雌孕激素慣續療法能夠有效提高重度宮腔粘連患者的妊娠率，改善患者的生育預期。同時兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），芬嗎通同樣具體較高的安全性。

綜上所述，宮腔鏡松解術聯合芬嗎通治療重度宮腔粘連，患者子宮內膜狀態和月經改善效果更佳，早期妊娠率明顯提高，能促進子宮內膜修復，術后預防再粘連效果較好，且具有較好的安全性，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：姬思雨）